姚天華，史婧怡，郭 晶，張 鑫，劉 苗，程 政

(西安交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院：1.陜西省牙頜面疾病臨床研究中心；2.口腔綜合科，陜西 西安 710004)

伴隨著現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的突飛猛進(jìn)，口腔?？漆t(yī)院學(xué)科分類越來越細(xì)，出現(xiàn)更多的亞專業(yè)。?？萍?xì)分雖然給患者帶來專業(yè)診療服務(wù)，但也存在一些弊端：如不同亞專業(yè)的口腔醫(yī)生各自為戰(zhàn)，他們往往只熟悉自己的專業(yè)領(lǐng)域，對(duì)其他領(lǐng)域關(guān)注日益減少，患者綜合治療難以實(shí)施，綜合治療效果難以保證[1]。同時(shí)在口腔?？漆t(yī)院中傳統(tǒng)的口腔本科臨床實(shí)習(xí)，學(xué)生輪轉(zhuǎn)時(shí)只能學(xué)習(xí)相應(yīng)科室的知識(shí)技能，范圍集中，多為“單病單治”，知識(shí)難以綜合運(yùn)用，系統(tǒng)、全面的思維方式也難以建立[2]。導(dǎo)致很多學(xué)生在面對(duì)患有多種口腔疾病或需要多科治療手段的復(fù)雜患者時(shí)，往往覺得很困難，甚至無從下手，畢業(yè)時(shí)職業(yè)能力勝任方面存在欠缺。

MDT在醫(yī)學(xué)中是指多學(xué)科會(huì)診，其英文意為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(Multiple Disciplinary Team)。它起源于20世紀(jì)60年代，是建立于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上由傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)療向現(xiàn)代化協(xié)作組決策醫(yī)療轉(zhuǎn)化的新型診療模式[3-5]?！癕DT”早已在歐美各大醫(yī)療中心廣泛推廣及應(yīng)用，目前，我國一些大型醫(yī)院也已率先開展了“MDT”診療模式——通過打破以治療手段分科的舊機(jī)制，建立起以病種為單位的“一站式”多學(xué)科診治中心[6-8]。西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院作為衛(wèi)健委直屬重點(diǎn)高校，其畢業(yè)生需要較高的職業(yè)能力勝任水平。這就需要我們加強(qiáng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行口腔醫(yī)學(xué)“MDT”理念訓(xùn)練，提升其綜合、系統(tǒng)、全面的診治能力。因此我們順應(yīng)學(xué)科發(fā)展要求，積極創(chuàng)新，在實(shí)行理論課系統(tǒng)整合教學(xué)改革的基礎(chǔ)之上，開始嘗試新的臨床實(shí)習(xí)模式：新增加綜合科為臨床實(shí)習(xí)科室，對(duì)學(xué)生進(jìn)行以“MDT”為主導(dǎo)的綜合訓(xùn)練，下面探討具體改革模式。

1 以“MDT”為主導(dǎo)的綜合臨床實(shí)習(xí)模式的優(yōu)勢(shì)

臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)自身的臨床思維、臨床意識(shí)、臨床技能和人際溝通能力的重要階段[9]。增加綜合科實(shí)習(xí)的新模式：既保留了傳統(tǒng)實(shí)習(xí)模式的優(yōu)勢(shì)——學(xué)生能夠更深入學(xué)習(xí)亞專科領(lǐng)域的知識(shí)與技能，較為詳實(shí)；又彌補(bǔ)了其不足之處——強(qiáng)化學(xué)生“MDT”綜合診治能力的培養(yǎng)。

臨床中我們經(jīng)常遇到當(dāng)一位患有口腔疾患的患者前來就診時(shí)，通過問診和檢查，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)多種口腔疾患，需要接受綜合、系統(tǒng)的治療。按照以往的模式，患者需要轉(zhuǎn)診、往返于多個(gè)不同科室，醫(yī)生也是重點(diǎn)關(guān)注、治療本科室專業(yè)范圍內(nèi)的疾患，較為局限。綜合科的“一站式”治療可以解決上述問題。

因此，在綜合科教學(xué)時(shí)，采用“MDT”理念，患者可在同一名實(shí)習(xí)醫(yī)生處接受所有治療，給患者帶來極大的便利。同時(shí)也要求實(shí)習(xí)醫(yī)生具備扎實(shí)的功底，綜合運(yùn)用各學(xué)科知識(shí)，以期制定出最優(yōu)化的整體治療方案。帶教醫(yī)師要指導(dǎo)實(shí)習(xí)生打破思維局限，將疾病與患者個(gè)人看成一個(gè)整體，從全局角度檢查、評(píng)估，充分調(diào)動(dòng)所學(xué)各科知識(shí)，融會(huì)貫通，全面嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡M(jìn)行診治。通過在綜合科“MDT”的實(shí)習(xí)，使實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床綜合思維與能力得以培養(yǎng)強(qiáng)化，為成為一名具有職業(yè)能力勝任的口腔醫(yī)師奠定基礎(chǔ)。“MDT”培訓(xùn)解決了由口腔醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榭谇会t(yī)生的“最后一公里”問題。

2 新實(shí)習(xí)模式中“MDT”教學(xué)改革

2.1 以教師為主的“MDT”典型病例引導(dǎo)

病例分析是以實(shí)例入手，結(jié)合臨床和實(shí)際應(yīng)用，以啟示性教學(xué)為方法而建立的一種教學(xué)模式；其特點(diǎn)和核心是“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[10]。典型病例具有高度代表性，對(duì)于教學(xué)有很好的指導(dǎo)意義。帶教醫(yī)師通過選取能夠充分體現(xiàn)“MDT”理念的典型病例，加以介紹、討論、分析、提出問題并解釋，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，加深對(duì)知識(shí)的理解及對(duì)疾病的認(rèn)知[11]?！癕DT”典型病例分析能夠?qū)⒊橄蟮膬?nèi)容直觀化、具象化，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床實(shí)際、分析判斷、構(gòu)建思維，使學(xué)生更加深切地體會(huì)到多學(xué)科診療的優(yōu)勢(shì)，逐步建立起多學(xué)科綜合診治的思維方式[12]。

2.2 以學(xué)生為主的“MDT”每日總結(jié)與分析

在三甲口腔醫(yī)院，每天接診病人多，任務(wù)繁重。實(shí)習(xí)醫(yī)生如果一味地單純追求工作量，不注重總結(jié)，要想得到提高，是難以做到的。因此，在結(jié)束每日的工作后，帶教醫(yī)師都會(huì)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生，共同對(duì)當(dāng)日工作進(jìn)行總結(jié)，尤其對(duì)能夠充分體現(xiàn)多學(xué)科診療的病例，由接診學(xué)生簡(jiǎn)要敘述“MDT”診治思路及當(dāng)日操作，學(xué)生一起探討其優(yōu)點(diǎn)與不足，帶教教師予以補(bǔ)充。同時(shí)，指出暴露出的問題以及仍存在的不足，針對(duì)性地提出解決、改進(jìn)方法。

2.3 “MDT”序列治療每周講座

“MDT”是針對(duì)疾病，由多個(gè)相關(guān)學(xué)科組成固定專家組，根據(jù)患者具體情況，經(jīng)綜合討論后制定出規(guī)范化、系統(tǒng)性的最優(yōu)診療方案的臨床診療模式[13-14]。“MDT”不僅指有多個(gè)學(xué)科參與診療，對(duì)于某一疾病而言，多學(xué)科參與診療的順序也十分重要，即要形成“序列治療”。比如，對(duì)于波及牙齒的頜骨囊腫，需要外科手術(shù)摘除囊腫，對(duì)牙齒進(jìn)行根管治療，根管治療后再進(jìn)行冠修復(fù)等一系列過程，“序列治療”會(huì)讓整個(gè)過程顯得很清晰、明了。并且，“序列治療”有助于形成系統(tǒng)的診療思維。

因此，在綜合科每周都會(huì)圍繞“MDT”理念安排優(yōu)秀醫(yī)師進(jìn)行講座，包括優(yōu)秀醫(yī)師對(duì)自身擅長(zhǎng)領(lǐng)域的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行講解，介紹該領(lǐng)域的前沿技術(shù)及新理論、新思想，以及如何進(jìn)行疾病的“序列治療”。同時(shí)，讓學(xué)生形成“以患者為中心”的思想，采用多學(xué)科診療模式，整合優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，最大程度簡(jiǎn)化患者就醫(yī)流程，促進(jìn)患者健康利益最大化[8]。

2.4 “MDT”出科考核制度初步探索

結(jié)合本院工作實(shí)際，緊貼培養(yǎng)目標(biāo)，綜合科建立了“MDT”跨學(xué)科病例匯報(bào)+臨床技能+工作量考核的考核制度。

“MDT”跨學(xué)科病例匯報(bào)要求每名實(shí)習(xí)生在綜合科實(shí)習(xí)期間，都要選擇一個(gè)典型病例，進(jìn)行信息、病史采集，記錄診療過程，進(jìn)行隨訪觀察，并在出科前以PPT的形式進(jìn)行病例匯報(bào)。根據(jù)我們制定的病例匯報(bào)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，邀請(qǐng)其他醫(yī)生對(duì)實(shí)習(xí)生的病例匯報(bào)進(jìn)行評(píng)分，并提出問題。值得注意的是，病例要求跨學(xué)科，至少包含2個(gè)及以上學(xué)科的聯(lián)合治療。通過病例匯報(bào)，可以反映匯報(bào)人的邏輯思維，可以培養(yǎng)其病例選擇、病史采集、信息收集、圖像處理及PPT制作能力，也可以提升其語言表達(dá)和溝通能力。

臨床技能方面，著重考核實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間必須掌握的臨床基本技能。每名實(shí)習(xí)生在出科臨床技能考試中，接診患者，完成考核項(xiàng)目要求的診療、病例書寫等內(nèi)容，由非帶教醫(yī)師打分。

工作量考核是在保證臨床診療質(zhì)量的前提下，按照實(shí)習(xí)大綱要求制定在綜合科實(shí)習(xí)期間各病種診治工作量的考核標(biāo)準(zhǔn)，通過統(tǒng)計(jì)實(shí)習(xí)生完成的工作量，評(píng)價(jià)其工作量成績(jī)，“MDT”患者占比高可加分[15-16]。

3 結(jié)語

作為一名優(yōu)秀的口腔醫(yī)生，不能僅僅只關(guān)注于某一種疾病或自身擅長(zhǎng)的一個(gè)領(lǐng)域，而是要有全局意識(shí)，總體把握并進(jìn)行治療。5年制口腔本科的培養(yǎng)目標(biāo)為培養(yǎng)具有扎實(shí)的口腔醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐和良好的醫(yī)患溝通能力、崇高的職業(yè)道德，融醫(yī)療、預(yù)防、保健為一體的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才[17]，由此可見“MDT”理念的應(yīng)用就顯得尤為重要。

“MDT”模式可以最大限度減少患者的誤診誤治，縮短患者診斷和治療等待時(shí)間、制定最佳治療手段，同時(shí)避免了不停轉(zhuǎn)診、重復(fù)檢查給患者帶來的負(fù)擔(dān)[14]。我們的“MDT”實(shí)習(xí)教學(xué)探索旨在避免在傳統(tǒng)實(shí)習(xí)模式下，實(shí)習(xí)生思維局限，將各專業(yè)“割裂”對(duì)待，導(dǎo)致綜合能力欠缺情況的發(fā)生。通過在綜合科“MDT”的實(shí)習(xí)，不再片面、孤立地看待疾病和患者，使實(shí)習(xí)生的綜合思維及能力得以提升，對(duì)學(xué)生今后的發(fā)展大有裨益。

在出科后，學(xué)生一致反映，通過在綜合科的實(shí)習(xí)，一改以往“單病單治”的傳統(tǒng)思維方式，具有了“周邊意識(shí)”，能夠?qū)膊∵M(jìn)行系統(tǒng)、綜合的判斷、診治，極大地提升了自身的診療水平。

由于該實(shí)習(xí)模式處于探索期，因而存在一些問題。例如，受限于實(shí)習(xí)條件，不同組學(xué)生在綜合科實(shí)習(xí)的順序不同：有的學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)一開始，就在綜合科輪轉(zhuǎn)；有的學(xué)生在部分專科實(shí)習(xí)過后，輪轉(zhuǎn)至綜合科；還有的學(xué)生則是在口腔全部?？茖?shí)習(xí)結(jié)束后，輪轉(zhuǎn)至綜合科。每組實(shí)習(xí)生，因其輪轉(zhuǎn)過的亞專業(yè)不同，其基礎(chǔ)都不同，后面輪轉(zhuǎn)綜合科的實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)臨床診療有不同程度的掌握，而首次輪轉(zhuǎn)綜合科實(shí)習(xí)的學(xué)生，則無任何臨床接診經(jīng)驗(yàn)，臨床技能較薄弱。針對(duì)這一問題，帶教醫(yī)師要根據(jù)不同的實(shí)習(xí)組，制定不同的帶教方案，給予初次輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)組學(xué)生和未實(shí)習(xí)相關(guān)?？频膶W(xué)生更多關(guān)注和幫助。當(dāng)然，同組實(shí)習(xí)學(xué)生中也存在差異，帶教醫(yī)師也要予以注意，這樣才能實(shí)現(xiàn)“MDT”實(shí)習(xí)教學(xué)的同質(zhì)化。

雖然以“MDT”為主導(dǎo)的綜合實(shí)習(xí)模式尚是初探，但相信經(jīng)過不斷的實(shí)踐與探索，該實(shí)習(xí)模式一定會(huì)顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為口腔本科乃至更高層次實(shí)習(xí)、教育的主要模式，培養(yǎng)出更多的具有綜合思維和能力的口腔醫(yī)學(xué)優(yōu)秀人才。