李新琴,石慶偉

(西寧市婦幼保健院婦產(chǎn)科，西寧 810000)

稽留流產(chǎn)是指胎兒或胚胎已經(jīng)死亡但長(zhǎng)時(shí)間滯留在母體子宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出，因而又被稱(chēng)作過(guò)期流產(chǎn)，其是臨床上處理難度相對(duì)較高的一種特殊流產(chǎn)類(lèi)型[1]。導(dǎo)致稽留流產(chǎn)發(fā)生的病因復(fù)雜多樣,雖然有近50%的稽留流產(chǎn)病因不明，但研究已證實(shí)，宮腔結(jié)構(gòu)異常(宮腔粘連、子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤)、胚胎著床位置異常等均可影響胚胎或胎兒在母體宮腔內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育，從而導(dǎo)致停育的發(fā)生[2-4]?；袅鳟a(chǎn)一旦發(fā)生，若妊娠組織不能及時(shí)且徹底的清除，在宮腔內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間滯留將導(dǎo)致凝血功能異常、母體宮腔粘連、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及母體生命安全。

清宮術(shù)是臨床上常用的治療稽留流產(chǎn)的方法，該術(shù)具有便于操作、簡(jiǎn)單方便等優(yōu)勢(shì)，既往被廣泛用于稽留流產(chǎn)的治療[5]。由于大部分稽留流產(chǎn)患者在疾病確診時(shí)因稽留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，此時(shí)妊娠組織已經(jīng)發(fā)生機(jī)化，甚至與子宮腔緊密粘連，或部分患者的稽留流產(chǎn)妊娠組織處于宮角，或部分患者因子宮位置屈曲過(guò)度，或合并雙子宮、子宮縱隔等子宮先天發(fā)育異?；蚧蔚?，增加了清宮不徹底、空吸、漏吸、子宮穿孔、子宮大出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且需多次清宮，間接增加了宮腔粘連、宮頸粘連、再次稽留流產(chǎn)、慢性盆腔炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至部分患者會(huì)繼發(fā)不孕，嚴(yán)重影響患者及其家庭的生活[6-8]。因此，找到一種安全有效的宮腔妊娠組織清除手段對(duì)減輕患者宮腔內(nèi)膜損傷、減少宮腔粘連的發(fā)生、減少術(shù)后再次稽留流產(chǎn)的發(fā)生有重要意義。近年來(lái)，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及在婦產(chǎn)科的應(yīng)用與普及，很多婦科疾病的治療獲得了新的突破。將宮腔鏡用于稽留流產(chǎn)的治療能夠在直視下對(duì)患者稽留流產(chǎn)妊娠組織的具體位置及大小等進(jìn)行觀察，大大彌補(bǔ)了傳統(tǒng)盲視下清宮術(shù)開(kāi)展的一系列局限，手術(shù)的安全性大大提高，治療效果備受認(rèn)可[9-10]?，F(xiàn)就宮腔鏡在稽留流產(chǎn)中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 稽留流產(chǎn)的傳統(tǒng)治療方法

1.1藥物治療

1.1.1米非司酮 米非司酮作為一種孕激素受體拮抗劑，在分子水平可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合內(nèi)源性孕酮受體，調(diào)節(jié)凋亡基因的產(chǎn)生，從而加速腺上皮細(xì)胞、絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡；此外，米非司酮還能改變自然殺傷細(xì)胞與蛻膜組織局部T輔助淋巴細(xì)胞的作用機(jī)制，破壞免疫微循環(huán)，以達(dá)到誘導(dǎo)胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死的目的，并保證從子宮內(nèi)膜分離并脫落[11-12]。發(fā)生稽留流產(chǎn)的患者，因其蛻膜絨毛已發(fā)生變性壞死，此時(shí)患者各相關(guān)激素的表達(dá)相對(duì)低下，使用米非司酮治療可干擾體內(nèi)孕激素與雌激素受體間的平衡，增加雌二醇的表達(dá)，患者子宮敏感性提高后，孕酮活性進(jìn)一步降低，該機(jī)制一方面能拮抗孕酮對(duì)子宮肌產(chǎn)生的抑制作用，增加子宮肌的興奮性，引起子宮肌陣縮；另一方面能拮抗孕酮對(duì)宮頸膠原分解的抑制作用，促進(jìn)宮頸膠原纖維降解，造成宮頸進(jìn)一步擴(kuò)張[13]。此外，米非司酮還能減少前列腺素分解，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素釋放，軟化宮頸，幫助子宮收縮，而子宮的進(jìn)一步收縮可刺激前列腺素釋放，外源性前列腺素形成后將啟動(dòng)內(nèi)源性前列腺素合成循環(huán)[14]。目前米非司酮已廣泛用于稽留流產(chǎn)的治療，只要患者無(wú)藥物禁忌均可使用，其常用劑量為0.15～0.3 g，療效與藥量不成正比，通常只要給予患者0.15 g的劑量便可獲得相對(duì)理想的效果。但值得注意的是，若藥物使用一段時(shí)間后仍未見(jiàn)死胎或?qū)m內(nèi)組織排出者，應(yīng)考慮聯(lián)合使用米索前列醇治療，必要給予清宮術(shù)治療。

1.1.2米索前列醇 米索前列醇屬于前列腺素衍生物，有興奮子宮肌、抑制宮頸膠原合成的作用，可通過(guò)軟化子宮頸，降解膠原，松弛宮頸管，從而起到擴(kuò)張及軟化子宮頸的作用；同時(shí)，米索前列醇還可促進(jìn)蛻膜組織萎縮，分離機(jī)化胚胎組織與子宮壁，刺激內(nèi)源性前列腺素釋放，引起宮縮，在宮頸軟化、宮縮的協(xié)同作用下加速宮腔內(nèi)死胎等組織物的排出[15-16]。米索前列醇對(duì)各妊娠期子宮均有一定的收縮功能，其中晚期孕產(chǎn)婦子宮敏感度最高，故針對(duì)部分孕期>5個(gè)月的稽留流產(chǎn)孕產(chǎn)婦應(yīng)慎重使用。此外，米索前列醇還具有彌散性血管內(nèi)凝血及抑制血小板聚集的作用，對(duì)于部分伴有凝血功能異常的稽留流產(chǎn)患者更為適用。雖然米索前列醇用于稽留流產(chǎn)有一定的效果，但需注意的是該藥有嚴(yán)格的禁忌證:對(duì)藥物過(guò)敏者，伴心、肝、腎等重要臟器功能不全者，腎上腺皮質(zhì)功能障礙者，哮喘、青光眼、過(guò)敏等前列腺素類(lèi)藥物使用有禁忌者，帶宮內(nèi)節(jié)育器者。

米索前列醇是治療稽留流產(chǎn)的主要藥物，該藥可配伍米非司酮使用，兩者聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生軟化宮頸、誘發(fā)宮縮的雙重功效，更利于加速胚胎組織的自然排出。故在實(shí)際臨床工作中，多在使用米索前列醇前2～3 d使用米非司酮。若聯(lián)合用藥方案失敗，才會(huì)考慮鉗刮術(shù)或清宮術(shù)。

1.2清宮術(shù) 清宮術(shù)是治療稽留流產(chǎn)的主要術(shù)式。傳統(tǒng)清宮術(shù)是在盲視下操作，可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后劇烈腹痛，隨之出現(xiàn)心律失常、血壓下降、頭暈、面色蒼白等癥狀，在術(shù)中受手術(shù)視野范圍的限制，若操作者經(jīng)驗(yàn)不足，稍有不慎便會(huì)發(fā)生吸宮不全、子宮穿孔、漏吸等情況，術(shù)后發(fā)生宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)高，給患者的身心帶來(lái)嚴(yán)重創(chuàng)傷[17]。陳鳳云[18]分別采用清宮術(shù)和戊酸雌二醇片聯(lián)合黃體酮治療稽留流產(chǎn)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)清宮術(shù)組術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率高于聯(lián)合治療組。提示傳統(tǒng)盲視下清宮術(shù)的安全性相對(duì)較差，術(shù)后還需要給予患者預(yù)防性用藥，但這可能會(huì)降低患者對(duì)清宮術(shù)的接受程度，影響清宮術(shù)的實(shí)施效果。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，超聲技術(shù)的出現(xiàn)與應(yīng)用大大減少了因傳統(tǒng)手術(shù)盲視操作給患者帶來(lái)的痛苦。王慧清[19]比較了傳統(tǒng)清宮術(shù)與B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)的效果，結(jié)果顯示，B超引導(dǎo)下清宮術(shù)組患者術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)清宮術(shù)組，手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)清宮術(shù)組，二次清宮率、術(shù)后宮腔粘連、胸悶心悸等的發(fā)生率也低于傳統(tǒng)清宮術(shù)組。該結(jié)果提示，B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)較傳統(tǒng)清宮術(shù)更安全，其縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中失血量，是一種理想的治療稽留流產(chǎn)的方法。但隨著研究的深入，B超技術(shù)的局限性也逐漸顯現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，B超引導(dǎo)下清宮術(shù)的實(shí)施依然存在清宮不全的情況，對(duì)于部分特殊類(lèi)型稽留流產(chǎn)患者甚至需要接受二次清宮，這給患者的身心健康帶來(lái)明顯影響，故還應(yīng)積極探究更為理想的稽留流產(chǎn)治療手段[19-20]。

2 宮腔鏡在稽留流產(chǎn)中的應(yīng)用

2.1宮腔鏡用于稽留流產(chǎn)的診斷 稽留流產(chǎn)屬于宮腔內(nèi)異物，類(lèi)型特殊。宮腔內(nèi)異物包括妊娠物殘留、節(jié)育器斷裂殘留、胎兒殘留骨片、節(jié)育器嵌頓等，這些宮內(nèi)異物的殘留均可導(dǎo)致子宮異常出血[21]，而宮腔鏡是診斷早期宮腔內(nèi)異物的主要手段之一。傳統(tǒng)盲穿，即不借助CT或C型臂等技術(shù)進(jìn)行宮腔操作，對(duì)稽留流產(chǎn)的診斷與處理難度均較大，但經(jīng)宮腔鏡檢查后，在鏡下可直接對(duì)稽留流產(chǎn)異物的大小、性質(zhì)、形狀及位置進(jìn)行直接的觀察與分析，若有稽留物殘留，則在宮腔鏡鏡下可見(jiàn)灰黃色或灰白色組織物，若有胎骨存在則呈白色片狀或條索狀物質(zhì)，可見(jiàn)強(qiáng)度較高的反光，宮腔鏡檢查能夠在直視下對(duì)宮內(nèi)稽留物的情況進(jìn)行準(zhǔn)確辨認(rèn)，為清宮術(shù)的實(shí)施提供準(zhǔn)確位置信息[22-23]。夏望仙[24]采宮腔鏡早期診斷并治療稽留流產(chǎn)，研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)傳統(tǒng)清宮術(shù)處理的患者相比，宮腔鏡病灶定位更準(zhǔn)確，術(shù)中失血量更少、流血事件發(fā)生率更低。上述研究結(jié)果證明了宮腔鏡用于稽留流產(chǎn)診治的臨床價(jià)值，其較傳統(tǒng)清宮術(shù)及超聲引導(dǎo)下的清宮術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

2.2宮腔鏡用于稽留流產(chǎn)的治療 稽留流產(chǎn)一旦發(fā)生，胚胎組織可能長(zhǎng)時(shí)間留滯在患者宮腔內(nèi)，胚胎物組織在宮腔內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間存在會(huì)發(fā)生壞死、溶解，并釋放大量凝血酶，這會(huì)增加母體發(fā)生凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。研究指出，盡早給予稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行孕前準(zhǔn)備并試孕，受孕率明顯增高，可見(jiàn)早期給予清宮極為關(guān)鍵[25]。與傳統(tǒng)B超引導(dǎo)下清宮術(shù)相比，宮腔鏡能夠在直視下對(duì)宮腔內(nèi)情況進(jìn)行觀察，目前該技術(shù)已被公認(rèn)為是診斷宮腔內(nèi)各種疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于稽留流產(chǎn)患者而言，宮腔鏡能夠在鏡下直接觀察稽留流產(chǎn)的形態(tài)、大小、性質(zhì)、位置及與宮壁的具體粘連關(guān)系，大大提高了清宮的準(zhǔn)確性與目的性[26]；其次，宮腔鏡下開(kāi)展稽留流產(chǎn)清宮術(shù)較傳統(tǒng)B超引導(dǎo)下清宮術(shù)更有利于減少對(duì)子宮腔內(nèi)正常組織及內(nèi)膜基底層造成的損傷，大大降低了繼發(fā)性不孕、宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)未來(lái)仍有生育要求的女性患者極為關(guān)鍵[27]。同時(shí)，經(jīng)宮腔鏡行清宮術(shù)，術(shù)中使用的特殊膨?qū)m液還能進(jìn)一步軟化已經(jīng)機(jī)化的胚胎組織，降低其與宮壁分離的難度，更利于宮腔鏡下胚胎組織的取出與清除，在一定程度上增加了清宮的有效率和成功率[10]。

郭玉生[28]采用宮腔鏡技術(shù)對(duì)42例稽留流產(chǎn)患者進(jìn)行診斷與治療，結(jié)果顯示，與宮腔鏡組與常規(guī)清宮術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但宮腔鏡組術(shù)后陰道流血時(shí)間短于常規(guī)清宮術(shù)組，術(shù)后宮腔內(nèi)殘留、宮腔粘連等的發(fā)生率也低于常規(guī)清宮術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究結(jié)果佐證了宮腔鏡用于稽留流產(chǎn)的價(jià)值，提示在宮腔鏡下對(duì)稽留流產(chǎn)患者實(shí)施清宮術(shù)更利于臨床醫(yī)師全面了解患者子宮的基本情況，且術(shù)后殘留組織少，清宮成功率高。

2.3宮腔鏡用于稽留流產(chǎn)并發(fā)癥的防治

2.3.1子宮穿孔 在行宮腔鏡清宮術(shù)前，臨床醫(yī)師應(yīng)實(shí)施全面的婦科檢查以確定子宮的位置。對(duì)于治療難度相對(duì)較大者應(yīng)在使用宮腔鏡的同時(shí)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)入宮腔實(shí)施清宮操作。若宮腔鏡進(jìn)入時(shí)出現(xiàn)明顯阻力，則需進(jìn)一步擴(kuò)張宮頸，此時(shí)可使用軟性宮腔鏡，這對(duì)減少宮頸擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)致的創(chuàng)傷有一定價(jià)值；此外，軟性宮腔鏡還利于宮腔鏡的置入，幫助臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確地判斷患者宮頸及宮腔進(jìn)入的角度，這樣也可減少子宮穿孔的發(fā)生。中線(xiàn)子宮穿孔在宮腔鏡稽留流產(chǎn)清宮術(shù)中很少發(fā)生，一旦發(fā)生將造成嚴(yán)重后果。一般而言，只有在術(shù)中使用了電能量或激光裝置，才可能導(dǎo)致橫向子宮穿孔，故宮腔鏡清宮術(shù)操作期間應(yīng)盡量減少電能量裝置或激光裝置的使用[29-30]。

2.3.2子宮出血 一般而言，出血在稽留流產(chǎn)清宮術(shù)中較少發(fā)生，但這并不意味著患者圍手術(shù)期無(wú)出血發(fā)生，延遲出血或陰道異常出血是稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后常見(jiàn)的出血類(lèi)型，一旦發(fā)生可能會(huì)影響清宮術(shù)的實(shí)施效果，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。若清宮術(shù)圍手術(shù)期患者發(fā)生出血且出血點(diǎn)可見(jiàn)，可給予電凝止血，還可給予患者垂體后葉素宮頸注射、導(dǎo)尿管球囊宮頸填塞或壓迫；若患者出血情況緊急，有必要者可為其實(shí)施出血點(diǎn)縫合，必要時(shí)實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除。

2.3.3經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)綜合征 宮腔鏡手術(shù)在操作時(shí)需借助膨?qū)m液(膨?qū)m介質(zhì))膨脹宮腔，以形成可視操作空間，便于手術(shù)操作，因術(shù)中使用膨?qū)m液導(dǎo)致的并發(fā)癥被稱(chēng)作TURP綜合征。目前，臨床上較為常用的膨?qū)m液包括葡萄糖液、甘露醇等低黏滯性非電解質(zhì)溶液及含有電解質(zhì)的生理鹽水。相較于手術(shù)，診斷性宮腔鏡的應(yīng)用及其他簡(jiǎn)單宮腔鏡手術(shù)幾乎不會(huì)發(fā)生TURP綜合征，但子宮靜脈受損后可能出現(xiàn)體液超負(fù)荷的情況，若使用非電解質(zhì)溶液作為膨?qū)m液，將導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。在子宮肌層被切開(kāi)后，大靜脈被切斷，膨?qū)m液將大量進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重肺水腫、低鈉血癥等并發(fā)癥，甚至增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[31-32]。宮腔鏡清宮術(shù)的開(kāi)展雖不會(huì)導(dǎo)致TURP綜合征高風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)中仍需監(jiān)測(cè)患者灌注液的吸收量，一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑灌注液吸收過(guò)量，應(yīng)及時(shí)處理。

3 小 結(jié)

宮腔鏡能準(zhǔn)確識(shí)別稽留流產(chǎn)，可提供給臨床醫(yī)師可視條件下精準(zhǔn)的定位操作。但宮腔鏡清宮術(shù)也有一定的局限性，術(shù)后也存在發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，加之該技術(shù)無(wú)法對(duì)嵌入肌壁的組織或埋藏在宮腔內(nèi)膜下的異常改變進(jìn)行精準(zhǔn)判斷，特別是對(duì)于部分剖宮產(chǎn)瘢痕部位、宮角稽留流產(chǎn)，患者宮壁薄弱，在宮腔鏡清宮術(shù)期間更易發(fā)生子宮穿孔，此時(shí)需要聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)，在超聲監(jiān)護(hù)下陰道宮腔鏡器械進(jìn)入宮腔內(nèi)，協(xié)助宮腔鏡技術(shù)判斷稽留流產(chǎn)胚胎組織殘留范圍、侵入深度，其對(duì)降低圍手術(shù)期子宮穿孔意義重大?？梢?jiàn)，在未來(lái)超聲監(jiān)護(hù)聯(lián)合宮腔鏡檢查將成為稽留流產(chǎn)清宮術(shù)的必然趨勢(shì)。