章曉丹，張 勇，韓 流

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院麻醉科，南京 210006)

疼痛作為第五大生命體征是大多數(shù)接受腹部手術(shù)患者所面臨的巨大考驗(yàn)[1]。腹部手術(shù)后的疼痛主要包括內(nèi)臟痛和軀體痛。內(nèi)臟痛持時間較短，多為6～12 h；軀體痛一般持續(xù)至術(shù)后2～3 d。疼痛限制了患者術(shù)后的早期活動，導(dǎo)致術(shù)后肺不張、感染、認(rèn)知障礙以及手術(shù)部位組織粘連等并發(fā)癥。為了解決疼痛問題，順應(yīng)加速康復(fù)外科及舒適化醫(yī)療的理念[2]，腹部手術(shù)的圍手術(shù)期疼痛管理經(jīng)歷了不斷的更新與發(fā)展。傳統(tǒng)上，用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛的全身性藥物包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)等，或通過硬膜外麻醉提供鎮(zhèn)痛。然而全身性的藥物鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)明顯，硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic epidural analgesia,TEA)對血流動力學(xué)干擾較大，不利于患者的快速康復(fù)。超聲技術(shù)的發(fā)展和使用為腹部鎮(zhèn)痛提供了新的可能，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可通過局麻藥在肌肉筋膜平面內(nèi)的擴(kuò)散阻滯多支小神經(jīng)或神經(jīng)叢實(shí)現(xiàn)區(qū)域鎮(zhèn)痛[3]。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛比傳統(tǒng)的藥物鎮(zhèn)痛及TEA不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛效果滿意等優(yōu)勢已成為臨床鎮(zhèn)痛工作中不可或缺的一部分?，F(xiàn)將腹部手術(shù)圍手術(shù)期主要的鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行綜述。

1 全身鎮(zhèn)痛

1.1阿片類鎮(zhèn)痛藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于阿片受體，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥通過直接抑制源自脊髓背角的痛覺上行傳入通路和激活源自中腦的痛覺下行控制環(huán)路來實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛。阿片類藥物作用持續(xù)時間長，心血管的穩(wěn)定性好，但阿片受體廣泛分布于人體，使其在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時也帶來諸多不良反應(yīng)。

惡心和嘔吐是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生與否及嚴(yán)重程度在個體間存在差異。嚴(yán)重的惡心嘔吐影響患者的身心健康和預(yù)后，增加治療成本，降低患者治療的滿意度[4]。其次，阿片類藥物會引起耐受及痛覺過敏。在骨折的動物模型中，Minville等[5]發(fā)現(xiàn)舒芬太尼在給藥后早期即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但它會增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)動物對機(jī)械刺激和熱刺激的疼痛反應(yīng)并且持續(xù)4 d。在人類志愿者中也觀察到了類似的現(xiàn)象，高劑量舒芬太尼組在給藥后的4.5～6 h有較低的疼痛評分，但痛覺過敏區(qū)域顯著高于低劑量組[6]。此外，阿片類藥物還會帶來便秘、腸功能障礙、呼吸抑制、皮膚瘙癢和黏膜水腫等不良反應(yīng)，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。因此，盡管阿片類藥物具有強(qiáng)大的疼痛作用，但嚴(yán)重的不良反應(yīng)成為術(shù)后阿片類藥物應(yīng)用的主要顧慮[7]。這也促使許多學(xué)者致力于研究其他鎮(zhèn)痛藥物和方法，以減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用。

1.2NSAIDs NSAIDs具有中等強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛作用，主要通過抑制環(huán)加氧酶產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其對組織損傷及各種慢性疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛作用。按NSAIDs對不同組織細(xì)胞中環(huán)加氧酶1和環(huán)加氧酶2作用強(qiáng)度不同可分為環(huán)加氧酶1抑制劑、環(huán)加氧酶2抑制劑、非選擇性環(huán)加氧酶抑制劑等。實(shí)際上，NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用主要通過抑制環(huán)加氧酶2產(chǎn)生。

一項(xiàng)納入了22個隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)NSAIDs的應(yīng)用可減少嗎啡相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，即降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率和減少術(shù)后不必要的鎮(zhèn)靜[8]。另一項(xiàng)NSAIDs在兒童手術(shù)中應(yīng)用的薈萃分析顯示：在兒童和嬰兒圍手術(shù)期同時服用阿片類藥物和NSAIDs可降低術(shù)后阿片類藥物需求量(包括在麻醉復(fù)蘇室停留的時間和術(shù)后第1個24 h內(nèi))，并且可減輕在麻醉復(fù)蘇室的疼痛強(qiáng)度，以及術(shù)后第1天的惡心嘔吐[9]。NSAIDs抑制了環(huán)加氧酶1，從而產(chǎn)生胃腸道及腎臟方面的不良反應(yīng)，但已有文獻(xiàn)提出選擇性環(huán)加氧酶2抑制劑仍可能引發(fā)胃腸道及腎臟的不良反應(yīng)[10]。因此，有胃腸疾病、接受胃腸手術(shù)和腎臟損害的患者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎。同時，選擇性環(huán)加氧酶2抑制劑促進(jìn)血栓形成，不適用于冠心病及血液高凝的患者。

1.3靜脈注射利多卡因 利多卡因是一種酰胺類局麻藥，最初靜脈注射用于抗心律失常,同時也具有鎮(zhèn)痛、抗痛覺過敏及抗炎作用等特性。靜脈輸注利多卡因被證實(shí)適用于腹腔鏡腹部手術(shù)，如結(jié)腸切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、胃切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、減肥手術(shù)等[11-15]。在這些手術(shù)中，利多卡因能降低術(shù)后的疼痛評分，減少阿片類藥物的需要量和術(shù)后24 h內(nèi)腸梗阻的發(fā)生。研究顯示，在開腹手術(shù)及直結(jié)腸手術(shù)中，利多卡因同樣能降低術(shù)后疼痛感，減少阿片類藥物的用量及縮短住院時間[16-17]。

靜脈輸注利多卡因在緩解疼痛的同時并不增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。肥胖患者和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者是最容易發(fā)生呼吸抑制的群體，因此在這些病例中更加推薦靜脈注射利多卡因緩解圍手術(shù)期疼痛。

局麻藥靜脈輸注最值得關(guān)注的并發(fā)癥為局麻藥中毒，其次可引起與心血管(心律失常、低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯等)和中樞神經(jīng)(混亂、定向障礙、嗜睡等)系統(tǒng)相關(guān)的幾種主要不良反應(yīng)。有學(xué)者分析總結(jié)了45項(xiàng)研究，其中17項(xiàng)比較了局麻藥利多卡因與對照組不良反應(yīng)的差異，沒有證據(jù)支持利多卡因的使用增加上述不良反應(yīng)的發(fā)生率[18]。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，控制局麻藥的使用劑量，使局麻藥血漿濃度遠(yuǎn)低于其中毒濃度是避免局麻藥中毒的關(guān)鍵。

2 區(qū)域鎮(zhèn)痛

區(qū)域鎮(zhèn)痛在臨床上的使用有悠久的歷史，以往區(qū)域鎮(zhèn)痛通常特指椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在超聲引入前也有報道，此時，一般通過解剖、異感等定位目標(biāo)神經(jīng)，療效往往依賴于經(jīng)驗(yàn)的多少，所以鎮(zhèn)痛效果并不恒定。自引入超聲后，由于能在可視狀態(tài)下進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)定位并進(jìn)行阻滯，使區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的療效得到顯著提高。目前區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛與疼痛治療的主要手段，也是目前鎮(zhèn)痛與疼痛治療發(fā)展較迅速的一個方向。

2.1TEA 胸段TEA一直被視為一種安全有效的腹部術(shù)后急性疼痛管理方式，甚至被看作鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”。TEA可為各種腹部手術(shù)提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其適用于經(jīng)腹直結(jié)腸手術(shù)、腹主動脈手術(shù)以及肝移植等疼痛級別較高的大型腹部手術(shù)。同時TEA能減少肺不張、肺部感染、低氧血癥等一系列肺部并發(fā)癥以及縮短術(shù)后腸梗阻時間。

Koul等[19]在104例接受右葉供體肝切除手術(shù)的患者術(shù)前置入硬膜外導(dǎo)管實(shí)施圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，研究發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶在術(shù)后雖有波動，但在術(shù)后第5天均恢復(fù)至正常水平。大部分患者(48.1%)于術(shù)后第4天拔除導(dǎo)管，并且沒有患者出現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管拔除延遲。90%的患者在術(shù)后5 d內(nèi)平均視覺模擬評分為1～4分，且沒有病例的視覺模擬評分高于5分。Aloia等[20]將TEA與患者靜脈自控鎮(zhèn)痛在肝膽胰手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較,結(jié)果顯示，TEA 提供了較好的鎮(zhèn)痛效果，并且在手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、住院時間和死亡率方面沒有劣勢。

然而，胸段TEA并非適用于所有接受腹部手術(shù)的患者。涉及下腹部的手術(shù)，單純的胸段TEA并不能完全覆蓋，可能需要聯(lián)合腰段TEA。由于胸段TEA阻滯了交感神經(jīng)，從而引起低血壓，這給胃腸手術(shù)如胰十二指腸切除術(shù)患者帶來了吻合口瘺的風(fēng)險。其次，胸段硬膜外穿刺難度較腰段硬膜外穿刺大，失敗率高，即使穿刺置管成功，因?yàn)閭€體差異與解剖變異仍有阻滯不全的可能性。此外，胸段TEA不能用于凝血障礙、脊柱畸形、穿刺部位感染、低血容量和脊髓病變等患者。其帶來的皮膚瘙癢、尿潴留和運(yùn)動阻滯也在一定程度上限制了臨床使用。

2.2腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block,RSB) RSB于1899首次被引入臨床，當(dāng)時其主要用于實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期肌肉松弛。直到1996年，F(xiàn)erguson等[21]將其用于小兒疝修補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛，RBS逐漸被人們認(rèn)識并用于腹部手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。

腹直肌位于腹壁正中線的兩側(cè)，起自恥骨嵴和恥骨聯(lián)合，向上止于胸骨劍突和第5～7肋軟骨。腹直肌被包裹在由腹壁三層肌肉(腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌)形成的雙層腱膜中。腹直肌前鞘與腹直肌之前的間隙被交互的腱膜所分隔，而后鞘與腹直肌之間并無分隔，故將局麻藥注入腹直肌鞘后緣時，局麻藥可在后鞘內(nèi)擴(kuò)散，理論上可阻滯T7～12支配的區(qū)域[21]。

Maloney等[22]對275例接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)的兒童隨機(jī)實(shí)施了RSB與局部浸潤麻醉，結(jié)果顯示RSB組平均嗎啡消耗量顯著少于局部浸潤麻醉組，RSB組初始疼痛評分和平均疼痛評分低于局部浸潤組，RSB組的鎮(zhèn)痛時間長于局部浸潤組。此外，大量研究證明RSB可用于多種腹部手術(shù)，如腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下婦科術(shù)、臍疝修補(bǔ)術(shù)等[23-25]。

進(jìn)行RSB時穿刺針的位置靠近腹膜和腹壁動脈，故盲穿時誤穿腹膜和血管的危險較大，但在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行此類風(fēng)險大大降低。

2.3髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)(ilioinguinal and iliohypogastric nerve block,IIN/IHN)阻滯 IIN與IHN是腰叢的分支，均走行于腹股溝區(qū)。INH起源于T12和L1，皮支支配臀外側(cè)，腹股溝區(qū)及下腹部皮膚，肌支支配腹壁肌。IIN起源于L1，皮支支配腹股溝和陰囊前部皮膚，肌支支配腹壁肌。故IIN/IHN阻滯多用于腹股溝疝手術(shù)，也可用于睪丸固定術(shù)、靜脈曲張和鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)以及產(chǎn)科或婦科手術(shù)。

大量研究證明IIN/IHN能夠降低腹股溝疝手術(shù)術(shù)后視覺模擬評分并且延長術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的時間，減少鎮(zhèn)痛藥物的用量[26-29]。Kiran等[30]試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)比IIN/IHN阻滯的曲馬多需要量更少。然而，Ahemed等[31]發(fā)現(xiàn)TAPB和IIN/IHN在靜息和運(yùn)動時各時間點(diǎn)的術(shù)后疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但I(xiàn)IN/IHN阻滯顯著減少曲馬多總用量，延長首次鎮(zhèn)痛要求的時間。IIN/IHN與TAPB哪種鎮(zhèn)痛方法更適用于下腹部手術(shù)仍需進(jìn)一步研究。IIN/IHN阻滯的并發(fā)癥主要是腹腔內(nèi)注射和股神經(jīng)阻滯。超聲的引入使其并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

2.4胸椎旁阻滯(thoracic paravertebral block,TPVE)

TPVE最早由Sellheim在1905年提出，Eason等于1978年在臨床中開展[32]。椎旁間隙是脊柱兩側(cè)的楔形空間，前面為壁層胸膜，中間為椎體，后面為肋橫突上韌帶、橫突和肋骨，此處包含了經(jīng)椎間孔穿出的交感神經(jīng)網(wǎng)和脊神經(jīng)。TPVE是將局麻藥注入椎旁間隙產(chǎn)生同側(cè)的軀體運(yùn)動、感覺及交感神經(jīng)阻滯,多用于胸腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

傳統(tǒng)的方法是通過體表標(biāo)志進(jìn)行阻滯，隨著神經(jīng)刺激器及超聲的引入，TPVE的成功率顯著提升，此外熒光鏡引導(dǎo)、壓力測量技術(shù)、開胸手術(shù)時的直接可視化方法也可用于TPVE。TPVE應(yīng)用于胸科手術(shù)較多，亦可用于腹部手術(shù)，如腹股溝疝氣手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、子宮切除術(shù)、膀胱切除術(shù)、腎切除術(shù)(側(cè)切口)及剖腹手術(shù)(中線切口)[33]。

研究表明，TPVE可以達(dá)到與TEA相同的鎮(zhèn)痛效果，但TPVE較TEA更具優(yōu)勢[34]：①TPVE的血流動力學(xué)更穩(wěn)定，低血壓、惡心嘔吐、尿潴皮膚瘙癢等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于TEA[35-39]。②TPVE的成功率高于TEA[38]。③已有文獻(xiàn)統(tǒng)計，單側(cè)TPVE刺破胸膜的發(fā)生率為0.8%～1.1%，造成氣胸的概率為0.5%[36, 40]。④TPVE很少發(fā)生神經(jīng)損傷，Hill和Greengrass[41]使用體表標(biāo)記技術(shù)在1 000例患者中實(shí)施連續(xù)TPVE，并沒有神經(jīng)損傷的報道，在實(shí)施TPVE的患者中產(chǎn)生硬膜外阻滯或脊髓麻醉的發(fā)生率約為1.1%。

雖然TPVE極少發(fā)生神經(jīng)損傷，但發(fā)生神經(jīng)損傷時嚴(yán)重程度不亞于TEA，已有病例報道TPVE可引起全脊髓麻醉和廣泛硬膜外阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷,包括截癱、四肢癱瘓甚至死亡。

2.5TAPB TAPB最初由Rafi[42]于2001年提出，雖然之后O′Donnell等[43]也將其進(jìn)行改良，但因?yàn)檩^高的失敗率并沒有得到廣泛使用。直到2007年Hebbard等[44]將超聲引入TAPB才使TAPB在臨床上得以推廣。前外側(cè)腹壁有4對成對的肌肉：腹直肌、腹橫肌、內(nèi)斜肌和外斜肌。腹直肌走向與中線平行，沿著白線左右對稱。其他三個是橫向定位的肌肉，由深至淺依次為腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌。T7～L1脊神經(jīng)經(jīng)椎間孔穿出發(fā)出前支，穿過側(cè)腹壁肌肉，走行于腹橫肌平面，將局麻藥注入腹橫肌平面能緩解腹壁疼痛。

Hebbard[45]將TAPB的穿刺路徑分類并命名：①上肋緣TAPB(主要覆蓋T7～8神經(jīng)所支配區(qū)域)；②下肋緣TAPB(主要覆蓋T9～11支配區(qū)域)；③側(cè)邊TAPB(主要覆蓋T11～12支配區(qū)域)；④髂腹下、腹股溝神經(jīng)TAPB(主要覆蓋T12～L1支配區(qū)域)；⑤臀后部(Petit三角)TAPB。5種阻滯方法基本覆蓋了全腹部，臨床應(yīng)用中可以根據(jù)不同的手術(shù)切口選擇不同的穿刺路徑。

TAPB具有操作簡單、使用范圍廣、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床工作中被廣泛使用。在一些中-小型手術(shù)中，TAPB較經(jīng)典的TEA更具優(yōu)勢。一項(xiàng)系統(tǒng)評價與薈萃分析納入了10項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共計505例患者，其中1～9歲的兒童195例、成人310例，中等質(zhì)量的證據(jù)證明，在接受腹部手術(shù)術(shù)后第1天，TAPB與硬膜外阻滯在靜息狀態(tài)下有相同的鎮(zhèn)痛效果。其中，有3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，TAPB組的住院時間短于硬膜外組；有4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，TAPB組低血壓發(fā)生率低于硬膜外組[46]。

TAPB技術(shù)操作簡單且安全，主要的并發(fā)癥包括局麻藥中毒、穿刺部位感染、腹腔內(nèi)注射、肥胖患者阻滯困難等。

2.6腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB) QLB由Blanco[47]于2007年提出，是一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，能提供T7～L4的鎮(zhèn)痛平面，可用于腹部、髖部及下肢手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。

腰方肌是位于腹后壁脊柱兩側(cè)不規(guī)則的扁肌，前內(nèi)側(cè)是腰大肌，后側(cè)是豎脊肌，起自第12肋骨下緣和L1～L4橫突髂嵴的后部，止于髂嵴上緣。胸腰筋膜是融合了筋膜與腱膜的管狀結(jié)締組織，其包繞背部肌肉，將前外側(cè)腹壁肌肉與腰椎旁區(qū)域連接起來。胸腰筋膜在內(nèi)側(cè)與胸椎及腰椎相連，頭側(cè)衍變?yōu)橥鈧?cè)弓狀韌帶，尾側(cè)與髂筋膜相連，這就為局麻藥向頭尾側(cè)擴(kuò)散提供了可能。QLB的準(zhǔn)確機(jī)制仍未被闡明，目前認(rèn)為局麻藥沿著胸腰筋膜與胸內(nèi)筋膜擴(kuò)散至椎旁間隙是其部分機(jī)制[48]。

根據(jù)針尖及局麻藥的注射部位將QLB的方法分為4種：①外側(cè)入路(QLB1),覆蓋T7～L1神經(jīng)支配區(qū)域；②后側(cè)入路(QLB2)，覆蓋T7～L1神經(jīng)支配區(qū)域；③前側(cè)入路又稱肌肉間入路(QLB3)，覆蓋T7～L4神經(jīng)支配區(qū)域；④肌肉內(nèi)入路(QLB4)，覆蓋T7～T12神經(jīng)支配區(qū)域[48]。

與TAPB不同，進(jìn)行QLB后隨著局麻藥在肌肉間隙的擴(kuò)散，可能阻滯腹壁神經(jīng)及內(nèi)臟神經(jīng)的傳入通路，因此QLB不僅能用于腹壁切口的鎮(zhèn)痛，對內(nèi)臟痛也有一定的緩解作用[49]。已有學(xué)者證明，在腹部手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方面，QLB較TAPB更具優(yōu)勢。Blanco等[50]在擇期行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中比較了QLB與TAPB用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示，QLB組術(shù)后嗎啡的消耗量在12、24和48 h均顯著少于TAPB組。Oksuz等[51]將QLB用于下腹部手術(shù)患兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并與TAPB進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在術(shù)后首個24 h，QLB組要求鎮(zhèn)痛的患兒數(shù)量顯著少于TAPB組，術(shù)后30 min、1 h、2 h、4 h、6 h、12 h和24 h患兒FLACC(面部表情，F(xiàn)ace；腿，Legs；活動，Activity；哭，Crying；安慰，Consolability)評分也低于TAPB組，QLB組患兒滿意度評分高于TAPB組。

Sa等[52]報道了2例患者在實(shí)施了QLB2，30～40 min出現(xiàn)心動過速和嚴(yán)重低血壓，通過快速補(bǔ)液以及靜脈給予麻黃堿處理后循環(huán)恢復(fù)穩(wěn)定。推測原因?yàn)榫致樗幭蜃蹬约坝材ね忾g隙擴(kuò)散阻滯交感神經(jīng)所致。另一個較為突出的并發(fā)癥為下肢肌力的減弱。Ueshima和Hiroshi[53]回顧實(shí)施了QLB的2 382例患者，發(fā)現(xiàn)股四頭肌阻滯的發(fā)生率QLB1為1%，QLB2為19%，QLB3為65%，QLB4為0%。其次，QLB還有穿刺部位感染、血腫、器官損傷等并發(fā)癥。

2.7豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB) 2016年由Forero等[54]首次報道ESPB，用于治療胸背部帶狀皰疹等神經(jīng)病理性疼痛。豎脊肌總束起自骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突及腰背筋膜,位于棘突和肋角之間的溝內(nèi)。肌束向上，由內(nèi)向外逐漸分為并列的三個縱行肌柱。外側(cè)為髂肋肌(分為腰髂肋肌、背髂肋肌、項(xiàng)髂肋肌)；中部為最長肌(分為腰背最長肌、頸最長肌、頭最長肌)；內(nèi)側(cè)為棘肌(分為胸棘肌、頸棘肌、頭棘肌)。由外向內(nèi)三層肌肉分別止于肋骨肋角下緣，頸椎和胸椎橫突、顳骨乳突及頸椎和胸椎棘突。ESPB是將局麻藥液注入豎脊肌與椎體橫突之間，局麻藥穿過橫突間結(jié)締組織向前穿透并進(jìn)入胸椎旁空間從而阻滯脊神經(jīng)的腹側(cè)和背側(cè)支以及交感神經(jīng)，理論上可以緩解軀體痛與內(nèi)臟痛。

ESPB最初被證實(shí)可用于心胸外科手術(shù)患者，F(xiàn)orero等[55]報道了1例連續(xù)ESPB用于開胸術(shù)后TEA失敗的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施，結(jié)果顯示患者的疼痛得到了很好的緩解，并且不需要額外的鎮(zhèn)痛措施。Forero等[55]又將ESP用于7例胸科手術(shù)患者，這7例患者均經(jīng)歷了開胸術(shù)后疼痛綜合征，平均疼痛強(qiáng)度數(shù)字評分>6分，進(jìn)行ESPB阻滯后20～30 min數(shù)字評分均<3分。Ueshima和Otake[56]將ESPB用于2例氣胸手術(shù)患者，均取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果。ESPB在心臟手術(shù)中的應(yīng)用更具優(yōu)勢，對患者的凝血要求比TEA及TPVE低，不會引起患者血流動力學(xué)的明顯波動。Nagaraja等[57]將連續(xù)ESPB與連續(xù)TEA在心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性進(jìn)行了比較，研究證明ESPB可以實(shí)現(xiàn)與TEA相同的鎮(zhèn)痛效果。

ESPB操作簡單，并發(fā)癥少，鎮(zhèn)痛效果滿意，應(yīng)用范圍已不僅局限于心胸外科手術(shù)，通過改變穿刺節(jié)段，ESPB可以應(yīng)用于腹部外科、乳腺外科以及泌尿外科等手術(shù)。

3 多模式鎮(zhèn)痛

靜脈使用阿片類藥物、利多卡因或聯(lián)合NSAIDs往往達(dá)不到良好的鎮(zhèn)痛效果，增加鎮(zhèn)痛藥用量對于肥胖及老年患者等特殊群體只會帶來更加明顯的不良反應(yīng)。傳統(tǒng)的TEA鎮(zhèn)痛效果完善，尤其適用于創(chuàng)傷較大的腹部手術(shù)，但操作難度大，風(fēng)險高，禁忌證相對較多使其臨床應(yīng)用受到限制。隨著超聲技術(shù)的引入，RSB、IIN/IHN和TPVE得到了進(jìn)一步推廣，在顯著提升成功率的同時大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率。近年來，TAP和QLB因并發(fā)癥少、鎮(zhèn)痛效果佳、適用范圍廣、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)受到廣大麻醉醫(yī)師的關(guān)注，是目前腹部手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理最常用的鎮(zhèn)痛方式。然而無論何種鎮(zhèn)痛方式都有其不足之處，應(yīng)根據(jù)患者的病情，疼痛強(qiáng)度及疼痛類型聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方式，設(shè)計最佳的鎮(zhèn)痛方案，實(shí)現(xiàn)個體化鎮(zhèn)痛。

4 結(jié) 語

疼痛及其帶來的各種并發(fā)癥是限制患者術(shù)后快速康復(fù)的重要因素。腹部手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理不再僅注重緩解術(shù)后疼痛，術(shù)前疼痛也納入了管理范圍。從患者入院開始，麻醉醫(yī)師便參與患者的術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患者病情制定整個圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛既可以提高患者舒適度，也可以減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的需要量，縮短住院時間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。多模式鎮(zhèn)痛及預(yù)防性鎮(zhèn)痛是圍手術(shù)期疼痛的發(fā)展趨勢，如何制定最優(yōu)化的鎮(zhèn)痛方案目前仍沒有統(tǒng)一定論，需進(jìn)一步臨床證據(jù)來指導(dǎo)。