林立君，許良智，b※，陳 慧，b

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院a.婦產(chǎn)科，b.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610041)

宮腔粘連是指由于子宮內(nèi)膜基底層受損，功能層部分或完全缺失，引起子宮各壁之間形成粘連，導(dǎo)致部分甚至全部宮腔閉塞[1]。其病因包括機(jī)械性損傷、感染等，其中早孕期進(jìn)行的人工流產(chǎn)和產(chǎn)后刮宮是宮腔粘連的主要病因，分別占67%和22%[2]。隨著人們思想觀念及生活方式的開放，我國人工流產(chǎn)率逐年升高，隨之發(fā)生的宮腔粘連也呈逐漸增長趨勢。宮腔粘連患者通常因經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性腹痛、不孕等癥狀就診，對(duì)于無周期性腹痛且無生育要求的患者可以不治療，但對(duì)于有癥狀且有生育要求的患者，手術(shù)是首選治療方法。其治療目的是恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，緩解相關(guān)癥狀，在術(shù)后加以輔助治療，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合及內(nèi)膜修復(fù)再生，預(yù)防再次粘連，促進(jìn)生育。宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion,TCRA)術(shù)后再粘連率高達(dá)62.5%[3]，尤其是重度宮腔粘連患者，目前尚無有效治療方法，這使得宮腔粘連治療成為一個(gè)極大的難題?，F(xiàn)就宮腔粘連治療的研究進(jìn)展予以綜述，以期對(duì)宮腔粘連的治療提供參考。

1 手術(shù)治療

傳統(tǒng)宮腔粘連分粘方法是使用擴(kuò)張棒、探針等器械在盲視下進(jìn)行宮腔粘連分離，僅憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，術(shù)中極易形成肌壁間隧道，甚至造成子宮穿孔。TCRA可在直視下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中能夠明確粘連形成的部位、嚴(yán)重程度、宮角形態(tài)及輸卵管開口是否可見。且超聲監(jiān)測或腹腔鏡監(jiān)測可降低子宮穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)有效性和安全性。術(shù)中在切除粘連形成的瘢痕組織的同時(shí)，需注意充分保留子宮內(nèi)膜。部分宮腔粘連嚴(yán)重患者，可能無法一次性完全分離粘連，需再次或多次手術(shù)。

對(duì)于輕度宮腔粘連可選擇使用微型剪刀或?qū)m腔鏡的鏡鞘進(jìn)行分粘，以避免能量器械對(duì)瘢痕組織附近內(nèi)膜的電熱損害。但由于宮腔狹小，器械可能無法到達(dá)需要分粘的部位，從而限制了其使用。此外，因使用微型剪刀或鏡鞘在分粘過程中無法止血，所以可能增加液體負(fù)荷。對(duì)于中重度宮腔粘連，術(shù)中需要使用能源系統(tǒng)，常用的是高頻電。其中，宮頸處的致密粘連可用針狀電極劃開；宮底部的廣泛粘連，需用針狀電極橫向切開，或環(huán)形電極橫向切割，并向?qū)m角處移行，完全打開宮底；宮角處致密粘連可在超聲監(jiān)測下用針狀電極分離粘連帶，必要時(shí)以環(huán)形電極切除粘連組織，逐漸分解宮角處粘連，從而使雙側(cè)輸卵管開口可見[4]。

術(shù)中需注意膨?qū)m液體的出入量差值，警惕液體負(fù)荷過重發(fā)生電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、肺水腫、腦水腫等，尤其當(dāng)膨?qū)m液體為非電解質(zhì)液體時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更大。Amratage和Farquharson[5]認(rèn)為，當(dāng)灌流液吸收超過1 L時(shí)，需停止宮腔鏡操作。同時(shí)，術(shù)中需注意監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓、呼吸、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，一旦出現(xiàn)水中毒的表現(xiàn)，應(yīng)立即停止操作并按原則進(jìn)行搶救。

TCRA后再次探查，可明確宮腔恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)粘連并進(jìn)行處理。顧娟等[6]對(duì)重度宮腔粘連患者行TCRA，術(shù)后5 d行宮腔鏡探查發(fā)現(xiàn)有輕微的膜狀粘連形成，提示早在TCRA后5 d即發(fā)生再次粘連。盧玉霞[7]對(duì)宮腔粘連患者行TCRA，其中對(duì)照組在TCRA后給予人工周期治療，研究組在TCRA后7 d行宮腔鏡下探查宮腔分離粘連，結(jié)果顯示對(duì)照組的宮腔粘連復(fù)發(fā)率為25%(6/24)，研究組為4.1%(1/24)，表明TCRA后7 d行宮腔鏡探查可明顯降低宮腔粘連再發(fā)生率。王錦等[8]對(duì)重度宮腔粘連患者行TCRA，術(shù)后對(duì)照組給予人工周期治療3個(gè)月，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡探查，結(jié)果顯示對(duì)照組宮腔形態(tài)恢復(fù)的總有效率為60.7%(17/28)，研究組為89.3%(25/28)。毛艷芬等[9]對(duì)中重度宮腔粘連患者行TCRA，術(shù)后對(duì)照組給予3個(gè)月的人工周期治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于術(shù)后3個(gè)月行宮腔鏡探查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，研究組的月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度均明顯改善。以上研究表明，TCRA后再次使用宮腔鏡探查可有效預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)。雖然TCRA后再次宮腔鏡探查的作用是肯定的，但不同報(bào)道提出的再次探查時(shí)間從7 d至3個(gè)月不等。美國婦科腔鏡學(xué)會(huì)推薦，TCRA后2～3個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡再次探查[10]。

2 術(shù)后輔助治療

2.1藥物治療

2.1.1雌激素 雌激素是術(shù)后常規(guī)使用的促進(jìn)內(nèi)膜生長的藥物，其可促進(jìn)內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生，加速內(nèi)膜損傷處的上皮化，以修復(fù)內(nèi)膜，也可在一定程度上促進(jìn)血管再生，增加內(nèi)膜血供。但目前關(guān)于雌激素使用的時(shí)機(jī)、劑量、類型、用藥途徑、用藥時(shí)間等尚未統(tǒng)一。劉暢浩等[11]回顧分析了106例TCRA后使用和未使用雌激素患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，對(duì)于輕中度宮腔粘連，與不使用雌激素相比，使用雌激素的月經(jīng)改善率提高，但雌激素對(duì)妊娠情況改變無明顯差異，其主要與宮腔粘連的嚴(yán)重程度有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，宮腔粘連患者TCRA前應(yīng)用戊酸雌二醇預(yù)處理對(duì)預(yù)防宮腔再粘連有一定作用[12]。杜惠等[13]提出，在TCRA后內(nèi)膜生長不良的凍胚移植周期中,于晚卵泡期經(jīng)陰道用芬嗎通[17β-雌二醇(2 mg)、17β-雌二醇(2 mg) 與地屈孕酮(10 mg)組成]白片，可使子宮內(nèi)膜的厚度明顯增加，并提高臨床妊娠率及胚胎著床率。李華等[14]報(bào)道，經(jīng)陰道使用芬嗎通可有效提高子宮內(nèi)血藥濃度，減少口服用藥引起的乳房脹痛、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。另有文獻(xiàn)報(bào)道，超大劑量的雌激素(戊酸雌二醇10 mg/d)能明顯增加子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量及提高妊娠率[15]。但大劑量雌激素長期刺激子宮內(nèi)膜有發(fā)生內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)，馬寧[16]報(bào)道了1例重度宮腔粘連患者因反復(fù)大劑量應(yīng)用雌激素而發(fā)生子宮內(nèi)膜非典型增生。陳芳等[17]進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，雌激素過高的環(huán)境會(huì)促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長因子表達(dá)。而轉(zhuǎn)化生長因子β1是迄今發(fā)現(xiàn)最主要的促纖維形成細(xì)胞因子，所以過大劑量雌激素有可能促進(jìn)內(nèi)膜纖維化，加重宮腔粘連，但其還需進(jìn)一步研究證實(shí)。2015年《宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)》推薦，術(shù)后應(yīng)用2～4 mg/d戊酸雌二醇或等效雌激素口服21 d，使用雌激素的最后7～10 d同時(shí)加用孕激素，共用2～3個(gè)月經(jīng)周期[18]。

2.1.2生長激素和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a) 生長激素是由腺垂體分泌的蛋白激素，其可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜局部血液循環(huán)、顆粒細(xì)胞分泌雌激素，增強(qiáng)雌激素受體敏感性，調(diào)節(jié)炎性因子水平，從而影響子宮內(nèi)膜生長。楊力等[19]研究發(fā)現(xiàn)，TCRA后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用生長激素，可使子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量增加，妊娠率提高，宮腔粘連再復(fù)發(fā)率及炎性細(xì)胞因子水平降低，但對(duì)內(nèi)膜血流指數(shù)的改善無明顯差異。

GnRH-a為人工合成的10肽類化合物，其可抑制垂體及卵巢激素的分泌，使體內(nèi)雌激素水平降低，多用于治療子宮內(nèi)膜異位癥。劉蕓和段華[20]對(duì)宮腔粘連合并子宮內(nèi)膜異位癥患者行TCRA，術(shù)后分別使用GnRH-a或人工周期治療。結(jié)果顯示，與人工周期組相比，GnRH-a組的雌激素水平明顯降低，但兩組的手術(shù)效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這證實(shí)對(duì)于合并子宮內(nèi)膜異位癥的宮腔粘連患者，TCRA后使用GnRH-a不影響手術(shù)效果。周智等[21]研究證實(shí)，在不伴有子宮內(nèi)膜異位癥的中重度宮腔粘連患者中，與單獨(dú)使用激素相比，TCRA后使用GnRH-a聯(lián)合激素治療月經(jīng)改善率升高、再粘連發(fā)生率降低，表明GnRH-a防治宮腔粘連效果明顯。雖然GnRH-a可引起低雌激素狀態(tài)，但不影響TCRA術(shù)后結(jié)果，故對(duì)于有雌激素使用禁忌證的TCRA后患者可選用該方法治療。然而，目前其相關(guān)報(bào)道較少，樣本量較小，仍需更多的大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其有效性。

2.1.3非激素類藥物 目前，沒有證據(jù)支持或反駁抗生素用于TCRA后的必要性。魯靜荷等[22]發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連患者陰道微生態(tài)失調(diào)的檢出率為77.6%(121/156)，而健康體檢者的檢出率為67.5%(108/160)，提示陰道微生態(tài)失調(diào)可能與宮腔粘連的發(fā)生有關(guān)。楊立等[23]對(duì)宮腔粘連患者行陰道分泌物檢查發(fā)現(xiàn)，其陰道需氧菌感染率為23.8%(29/122)，而同期婦科門診患者的陰道需氧菌感染率為14.0%(21/150)，提示宮腔粘連患者的陰道需氧菌感染率高于同期婦科門診患者。TCRA需經(jīng)陰道進(jìn)行，是具有感染風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面炎性滲出與粘連形成有關(guān)，所以圍術(shù)期應(yīng)注意生殖道感染的排查，合理使用抗生素。

阿司匹林、西地那非等血管活性藥物可增加內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜血供。曹玉華[24]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重度宮腔粘連分粘術(shù)后患者，與未使用阿司匹林相比，在激素藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林可使子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，且子宮內(nèi)膜血供、妊娠率也得到改善。目前已有研究提出，阿司匹林的使用劑量為50～100 mg/d，從安全性和有效性考慮推薦使用75 mg/d[25]。沈軍等[26]研究發(fā)現(xiàn)，西地那非可松弛平滑肌，改善生殖系統(tǒng)血液供應(yīng)，與僅用激素藥物的對(duì)照組相比，加用西地那非的研究組子宮內(nèi)膜厚度增加，而月經(jīng)量也明顯增加。但西地那非對(duì)性欲有影響，故限制了其應(yīng)用推廣。

2.1.4中藥 滋腎養(yǎng)膜方、助膜養(yǎng)宮湯、婦康口服液等中藥湯劑對(duì)宮腔粘連的治療有一定療效。胡莎等[27]進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，婦康口服液通過下調(diào)子宮內(nèi)膜中轉(zhuǎn)化生長因子β1、纖溶酶原激活物抑制因子1的表達(dá)、上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶9的表達(dá)，而達(dá)到預(yù)防大鼠宮腔粘連發(fā)生的目的。劉麗文等[28]研究發(fā)現(xiàn)，在激素治療的基礎(chǔ)上加用滋腎養(yǎng)膜方可從補(bǔ)腎、助卵、暖巢、養(yǎng)泡、著床等方面輔助內(nèi)膜生長，從而增加月經(jīng)量、提高妊娠率。王淼和毛利云[29]報(bào)道，助膜養(yǎng)宮湯中的桃仁、紅花、川芎可以促進(jìn)血液循環(huán)，增加內(nèi)膜血供，菟絲子有類似雌激素的作用，當(dāng)歸、赤芍有抗炎作用，從而從多方面促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)再生。中醫(yī)藥對(duì)痛經(jīng)、面黃、乏力、失眠、下腹及腰部墜痛等癥狀改善作用明顯，但對(duì)遠(yuǎn)期妊娠率的影響仍需進(jìn)一步研究。

2.2宮內(nèi)植入支撐物 宮內(nèi)植入支撐物包括宮內(nèi)節(jié)育器、Foley球囊、COOK球囊、羊膜及其制品、透明質(zhì)酸凝膠、醫(yī)用幾丁糖、氧化再生纖維素防粘連膜等，其作用均是在分粘術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)過程中將宮壁隔離開，起到支持作用，同時(shí)聯(lián)合其他藥物治療可加速內(nèi)膜修復(fù)再生。

2.2.1宮內(nèi)節(jié)育器 Al-Inany[30]報(bào)道，宮腔分粘術(shù)后宮內(nèi)安置節(jié)育器可使92%(592/642)的患者月經(jīng)恢復(fù)正常。宮內(nèi)節(jié)育器類型多，金屬圓環(huán)接觸面積大，支撐宮腔面積大；含銅的“T”形宮內(nèi)節(jié)育器可能引起炎癥反應(yīng)，且其接觸面小，故術(shù)后不宜選用。也有研究根據(jù)TCRA術(shù)中宮腔粘連情況術(shù)后放置不同的宮內(nèi)節(jié)育器，對(duì)于中央型粘連或兩側(cè)宮角處粘連患者術(shù)后放置“T”形宮內(nèi)節(jié)育器，對(duì)于兩側(cè)壁粘連患者術(shù)后放置“O”形宮內(nèi)節(jié)育器，對(duì)于混合型粘連或粘連面積較大患者同時(shí)放置“T”和“O”形兩枚宮內(nèi)節(jié)育器，以充分支撐宮腔[31]。

2.2.2Foley球囊和COOK球囊 Foley球囊、COOK球囊均可在TCRA后擴(kuò)張宮腔，隔離宮壁，并可引流宮內(nèi)積液，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防再次粘連。其中，F(xiàn)oley球囊為球形，不適宜宮腔形態(tài)；而COOK球囊由硅膠制造，球囊形似心形，更適宜宮腔形態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，TCRA后使用COOK球囊支撐宮腔7 d，預(yù)防再粘連的有效率達(dá)94.4%(34/36)，而安置宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防再粘連的有效率為77.8%(28/36)[32]。朱蕾蕾等[33]將COOK球囊留置在宮腔內(nèi)2～3個(gè)月，再次宮腔鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)僅2.24%(3/134)有輕度粘連，表明長時(shí)間留置COOK球囊對(duì)宮腔粘連有明顯療效，但有1例患者并發(fā)急性生殖道感染，所以長時(shí)間放置COOK球囊的安全性還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.2.3羊膜 人類羊膜是由滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來，其可促進(jìn)細(xì)胞生長、發(fā)育，抑制炎癥反應(yīng)，不引起免疫排斥反應(yīng)，具有干細(xì)胞樣細(xì)胞，但無致瘤性。有研究發(fā)現(xiàn)，羊膜在宮腔內(nèi)可隔離宮壁，為殘留內(nèi)膜生長提供支架，以促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)再生，抑制纖維瘢痕形成[34]。目前，其已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療瞼球粘連、硬腦膜粘連等。Amer和Abd-El-Maeboud[35]首次報(bào)道了在TCRA后應(yīng)用羊膜包裹球囊放置于宮腔內(nèi)治療宮腔粘連，結(jié)果顯示其有效降低了中重度宮腔粘連患者的術(shù)后再粘連率。雖然羊膜移植前已進(jìn)行病原學(xué)檢測，但仍有傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)。且羊膜為異體來源，故移植前需與擬接受羊膜移植治療的宮腔粘連患者及家屬充分溝通。Gan等[36]研究表明，與只放置球囊相比，球囊表面包裹凍干羊膜放置于宮腔的患者粘連再發(fā)率降低，且月經(jīng)量及妊娠情況均有改善。隨保存時(shí)間的延長新鮮羊膜內(nèi)的重要細(xì)胞因子表達(dá)明顯減少，而凍干生物羊膜經(jīng)過復(fù)雜的制造工藝，其保存時(shí)間延長，故成品凍干羊膜的成功研制及使用有望成為宮腔粘連輔助治療的新方法，但其形態(tài)大小無法與宮腔完全適應(yīng)，所以其有效性及實(shí)用性仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.2.4宮腔防粘劑 透明質(zhì)酸鈉凝膠是高分子聚糖類生物材料制成的高濃度凝膠，其網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可隔離宮壁支撐宮腔預(yù)防粘連，同時(shí)具有抗炎作用。有研究顯示，重度宮腔粘連分粘術(shù)后宮內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉凝膠可有效預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，促進(jìn)內(nèi)膜生長，并改善月經(jīng)量及妊娠率。在何海珍等[37]的研究中，對(duì)于重度宮粘連患者，TCRA后對(duì)照組給予宮內(nèi)置入Foley球囊5 d，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上宮腔內(nèi)加用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠2 mL；術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡評(píng)估發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，表明TCRA后應(yīng)用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠可有效治療宮腔粘連。臨床上，常用的醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠半衰期為24～48 h，自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠將普通醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠的線性分子結(jié)構(gòu)變?yōu)槿S網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，降低其流動(dòng)性，使其類似于膠凍狀。雖然自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，但其功能與常用的醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉相同。自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉能較長時(shí)間保留在宮腔內(nèi)，其半衰期可達(dá)5～7 d，能在TCRA術(shù)后粘連形成的關(guān)鍵時(shí)刻發(fā)揮抗粘連作用。此外，透明質(zhì)酸鈉可制成膜貼，可更長時(shí)間停留在創(chuàng)面，也可有效降低TCRA后粘連再發(fā)率，減輕粘連程度。

醫(yī)用幾丁糖是從蟹殼中提純的高分子化合幾丁質(zhì)，經(jīng)深加工后制成的一種聚氨基葡萄糖，具有良好的生物屏障作用及組織相容性。其可抑制纖維化，加速上皮化，減少粘連形成，且有抗炎作用，可從多方面預(yù)防宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)。周琴琴等[38]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重度宮腔粘連患者在進(jìn)行TCRA后，使用COOK球囊聯(lián)合幾丁糖、單獨(dú)使用球囊、單獨(dú)使用幾丁糖的宮腔粘連再發(fā)率分別為33.33%(10/30)、60%(18/30)、63.33%(19/30)，表明聯(lián)合使用球囊和幾丁糖的宮腔粘連再發(fā)率明顯低于單用球囊或幾丁糖。江秋和莫璐[39]也研究發(fā)現(xiàn)，與單用激素治療相比，TCRA后使用幾丁糖聯(lián)合激素治療有效率明顯升高，并使月經(jīng)周期規(guī)律、月經(jīng)量增加?？梢?，醫(yī)用幾丁糖在TCRA后聯(lián)合其他治療方法可有效治療宮腔粘連，但現(xiàn)有研究未提及遠(yuǎn)期對(duì)妊娠率的改善，故仍需要進(jìn)一步觀察研究。

2.2.5氧化再生纖維素防粘連膜 氧化再生纖維素防粘連膜是一種可以預(yù)防多部位手術(shù)后粘連形成的生物材料。研究顯示，氧化再生纖維素防粘連膜能下調(diào)子宮內(nèi)膜組織中轉(zhuǎn)化生長因子β1的表達(dá)[40]，術(shù)后8 h內(nèi)在宮腔表面形成一層膠狀保護(hù)膜，從而預(yù)防粘連[41]。曾薇薇等[40]研究顯示，重度宮腔粘連TCRA后宮內(nèi)放置氧化再生纖維素防粘連膜聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器治療的有效率為83.33%(25/30)，而僅放置宮內(nèi)節(jié)育器的有效率為60.00%(18/30)。氧化再生纖維素防粘連膜單層使用時(shí)可以很好地發(fā)揮防粘連作用，但由于宮腔體積較小，氧化再生纖維素防粘連膜在宮腔內(nèi)通常是折疊的，所以不能充分發(fā)揮作用，尚需研發(fā)能以單層形式置入宮腔內(nèi)的防粘連膜。

2.3干細(xì)胞治療 干細(xì)胞是一類可自我更新并具有多向分化潛能的細(xì)胞。Taylor[42]首次發(fā)現(xiàn)，異體骨髓來源干細(xì)胞可以遷移到受體的子宮內(nèi)膜，故提出非內(nèi)膜來源的干細(xì)胞可能參與了子宮內(nèi)膜修復(fù)。有體外實(shí)驗(yàn)在補(bǔ)充一系列外源性激素和生長因子的條件下，成功地將骨髓來源的間充質(zhì)干細(xì)胞誘導(dǎo)至子宮內(nèi)膜上皮方向分化[43]。Santamaria等[44]對(duì)16例宮腔粘連術(shù)后常規(guī)治療無效的薄型子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜萎縮患者進(jìn)行干細(xì)胞治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)子宮動(dòng)脈血管注入CD133的骨髓來源干細(xì)胞后宮腔粘連患者內(nèi)膜厚度達(dá)到6.7 mm，內(nèi)膜萎縮患者達(dá)到5.7 mm。因此，通過誘導(dǎo)干細(xì)胞到達(dá)子宮內(nèi)膜或經(jīng)子宮動(dòng)脈注入干細(xì)胞有望成為宮腔粘連分粘術(shù)后內(nèi)膜重建的新方法。粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)可作用于骨髓間充質(zhì)細(xì)胞前體和蛻膜的巨噬細(xì)胞影響胚胎植入。近年，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)干細(xì)胞動(dòng)員劑(G-CSF)對(duì)子宮內(nèi)膜急性損傷、慢性損傷均有一定的治療作用，且對(duì)急性損傷的治療效果佳[45]。Gleicher等[46]于2011年首次報(bào)道了G-CSF成功用于治療薄型子宮內(nèi)膜患者。該研究中，4例薄型子宮內(nèi)膜患者(2例為卵巢功能不全、1例為宮腔粘連分粘術(shù)后、1例為復(fù)發(fā)流產(chǎn))均對(duì)常規(guī)治療無反應(yīng)，在給予G-CSF 300 μg宮腔灌注48 h后，4例患者的內(nèi)膜厚度均增加到7 mm以上，且通過輔助生殖成功妊娠。雖然國內(nèi)外較多臨床研究顯示，宮腔灌注G-CSF具有增加內(nèi)膜厚度、改善內(nèi)膜容受性、改善妊娠率和妊娠結(jié)局的作用，但多數(shù)研究為回顧性病例分析，且均將G-CSF用于輔助生殖技術(shù)中薄型子宮內(nèi)膜的治療[46-48]。薄型子宮內(nèi)膜可以由卵巢功能衰退、宮腔粘連引起，也可為原發(fā)性的。現(xiàn)有研究未將薄型子宮內(nèi)膜的病因進(jìn)行分類討論，結(jié)果可能并不可靠，所以G-CSF對(duì)宮腔粘連分粘術(shù)后內(nèi)膜的作用仍需進(jìn)一步研究。

2.4仿生物電刺激療法 仿生物電刺激療法可通過低頻電刺激肌肉、神經(jīng)，使盆底肌肉收縮、舒張，從而達(dá)到加速盆腔血液循環(huán)目的，以增加子宮內(nèi)膜血供，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。李艷虹等[49]研究發(fā)現(xiàn)，與未使用生物電刺激相比，TCRA后于宮腔內(nèi)放置防粘連膜聯(lián)合大劑量雌激素并給予仿生物電刺激的患者有效率明顯升高，從而證實(shí)了仿生物電刺激療法聯(lián)合其他方法治療宮腔粘連的有效性。但目前其相關(guān)報(bào)道較少，仍需要高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其有效性。

3 小 結(jié)

宮腔粘連的治療首先需行TCRA切除粘連形成的瘢痕組織，恢復(fù)宮腔正常解剖形態(tài)，術(shù)后在宮內(nèi)置入非含銅的宮內(nèi)節(jié)育器或?qū)m腔球囊等支撐物分隔宮腔，同時(shí)輔以雌激素、改善內(nèi)膜血供藥物、中藥等藥物治療及仿生物電刺激物理治療，以達(dá)到促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)目的。現(xiàn)有研究顯示，凍干羊膜制品有較好的療效，但其相關(guān)研究較少，有待進(jìn)一步證實(shí)[36]。而干細(xì)胞治療可用于常規(guī)治療無效的宮腔粘連，有望成為TCRA后內(nèi)膜再生的新方法，但其有效性、安全性未來需進(jìn)一步研究。