賈冬霞 彭君臣 劉思泰 侯良平 鄭 航 李 蘭 杜 燕

四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院，四川省綿陽(yáng)市 621000

心房纖顫是常見(jiàn)的心律失常，是心房呈無(wú)序激動(dòng)和無(wú)效收縮的房性節(jié)律，發(fā)病率高，目前我國(guó)已有房顫患者800～1 000萬(wàn)[1],心房纖顫可以引起嚴(yán)重并發(fā)癥,如心力衰竭和動(dòng)脈栓塞,導(dǎo)致患者殘疾或病死率增加。目前心房纖顫的治療包括藥物復(fù)律、控制心室率及抗凝治療。近年來(lái)，開(kāi)展的射頻消融治療取得了一定進(jìn)展，療效逐漸提高，已成為房顫治療的一個(gè)重要手段。目前冷凍球囊消融術(shù)成為治療心房纖顫的新技術(shù)，其安全性和有效性在臨床上也得到了證實(shí)，成功率更高，是一種安全有效的治療心房纖顫的手術(shù)方法。

1 病例資料

患者，男，45歲，主因“反復(fù)心悸10+月”于2018年6月19日收入院。入院前10+月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，于外院行心電圖檢查提示心房纖顫，給予“倍他樂(lè)克、華法林”等藥物口服，患者復(fù)查心電圖檢查仍提示房顫，仍覺(jué)心悸明顯，后于我院門(mén)診就診，給予“胺碘酮”口服，口服1個(gè)月后患者覺(jué)心悸癥狀好轉(zhuǎn)，心電圖檢查提示恢復(fù)竇性心律，之后患者反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，持續(xù)2～3d后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者為進(jìn)一步治療于我院就診。既往史：患者入院前10+月發(fā)現(xiàn)血壓升高，收縮壓最高達(dá)170mmHg(1mmHg=0.133kPa)，目前口服“雷米普利片”控制血壓，血壓控制可。入院時(shí)主要體征：T：36.5℃， P：74次/min， R：20次/min ，BP：124/70mmHg，神志清楚，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心率74次/min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。入院后檢查示：心臟彩超：LV 52mm、RV 22mm、LA 41mm、 RA 44mm、IAS 連續(xù)、IVS 8mm。肺靜脈CT示：雙肺未見(jiàn)確切異常。主動(dòng)脈鈣化。雙肺靜脈充盈良好，未見(jiàn)充缺影。經(jīng)食管超聲心電圖示：左、右心耳及其他各房室腔內(nèi)未探及明確血栓；余各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)明顯異常；房間隔、室間隔連續(xù)完整，房、室水平未見(jiàn)分流?；颊呷朐涸\斷：(1)心律失常 陣發(fā)性心房顫動(dòng)；(2)高血壓病2級(jí)，很高危?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，行有創(chuàng)心內(nèi)電生理檢查及冷凍球囊消融術(shù)。手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò):患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉，采用Seldinger法穿刺左、右股靜脈。分別置入10極電極于冠狀竇、4極電極于右室。穿刺房間隔成功后，送入心內(nèi)標(biāo)測(cè)電極至左上肺靜脈，標(biāo)測(cè)肺靜脈電位后，充氣球囊，肺靜脈造影顯示：球囊封堵遠(yuǎn)端肺靜脈顯影良好，無(wú)明顯回心血流影像，冷凍球囊消融180s，按上述方法消融左下肺靜脈180s，放置右心室起搏電極至上腔靜脈，在膈肌起搏模式下，送入心內(nèi)標(biāo)測(cè)電極至右上肺靜脈，標(biāo)測(cè)肺靜脈電位后，充氣球囊，肺靜脈造影顯示：球囊封堵遠(yuǎn)端肺靜脈顯影良好，無(wú)明顯回心血流影像，冷凍球囊消融180s，按上述方法消融右下肺靜脈180s。腔內(nèi)心電圖提示心房顫動(dòng)消失并恢復(fù)竇性心律。手術(shù)成功，撤出電極及鞘管，壓迫止血，局部加壓包扎，將患者安全送返ICU。術(shù)中患者出現(xiàn)一過(guò)性胸悶及頭昏，未予以特殊處理。術(shù)后處理措施:囑患者平臥，雙下肢制動(dòng)6～8h，穿刺處沙袋壓迫2h，心電監(jiān)護(hù)24h。術(shù)后給予華法林抗凝，預(yù)防血栓，琥珀酸美托洛爾片緩釋片控制心率?；颊呤中g(shù)過(guò)程順利，術(shù)后順利出院?；颊叱鲈汉笪丛俪霈F(xiàn)心悸不適。

2 討論

心房顫動(dòng)是臨床上常見(jiàn)的心律失常，房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動(dòng)，代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動(dòng)，致使心房失去了正常的有效收縮。發(fā)病率呈逐年上升，致殘、致死率高，給廣大人民群眾的健康帶來(lái)了極大的危害。房顫在全球范圍內(nèi)造成了極大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)房顫的發(fā)生率與西方國(guó)家接近，估計(jì)大約有800萬(wàn)以上的房顫患者，其數(shù)量仍在持續(xù)增加。其發(fā)病率呈逐年上升，致殘、致死率高，給廣大人民群眾的健康帶來(lái)了極大的危害。

目前房顫的傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療、外科迷宮術(shù)及導(dǎo)管消融術(shù)等手段，抗心律失常藥物治療的進(jìn)程緩慢、效果欠佳，有效率僅40%～60%[2]。射頻消融術(shù)成為治療房顫的一種手術(shù)治療措施，傳統(tǒng)的導(dǎo)管射頻消融術(shù)需要點(diǎn)對(duì)點(diǎn)消融，從而隔離肺靜脈達(dá)到消除房顫的目的。但此項(xiàng)操作復(fù)雜且耗時(shí)長(zhǎng)。冷凍球囊技術(shù)最早于2005年在歐洲投入使用，在2010年獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的批準(zhǔn)在北美投入使用。2013年冷凍球囊在我國(guó)獲得批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。冷凍球囊消融術(shù)通過(guò)使球囊接觸部位溫度驟降，破壞與其接觸的肺靜脈組織結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到肺靜脈隔離目的[3-4]。2015年我國(guó)最新房顫指南[5]建議經(jīng)肺靜脈CBA可用于陣發(fā)性房顫肺靜脈消融(Ⅰ類(lèi)建議)。冷凍球囊導(dǎo)管具有與傳統(tǒng)射頻消融導(dǎo)管所不同的消融能源和導(dǎo)管設(shè)計(jì)。球囊內(nèi)液態(tài)的一氧化二氮汽化吸收大量的熱量，對(duì)于球囊解除的組織產(chǎn)生冷凍效應(yīng)，影響細(xì)胞的代謝，電活動(dòng)和組織的血液循環(huán)，最終導(dǎo)致細(xì)胞的死亡。而球囊形態(tài)也是專(zhuān)門(mén)為肺靜脈電隔離而設(shè)計(jì)，因此理論上一次消融就可以在肺靜脈前庭造成完整的環(huán)形損傷。肺靜脈電隔離即刻成功率可達(dá)97%～98%[6]。具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、患者痛苦小、成功率高等特點(diǎn)[7]。國(guó)外已經(jīng)有較多文獻(xiàn)對(duì)冷凍球囊消融治療心房顫動(dòng)進(jìn)行了報(bào)道，在療效不劣于傳統(tǒng)射頻消融的同時(shí)，還具有嚴(yán)重并發(fā)癥少、學(xué)習(xí)曲線短、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院馬堅(jiān)等也分別在國(guó)內(nèi)及國(guó)外期刊報(bào)道了冷凍球囊消融術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的相似的結(jié)論。如何利用冷凍球囊導(dǎo)管提高肺靜脈隔離的效率及持久性也成為了目前該領(lǐng)域的熱點(diǎn)。