張 靜 黃 濤

遠(yuǎn)程醫(yī)療是以網(wǎng)絡(luò)通信和計(jì)算機(jī)科學(xué)為基礎(chǔ),利用現(xiàn)代遠(yuǎn)程通訊技術(shù)、計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)以及移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來實(shí)現(xiàn)的異地醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)平臺(tái),并通過信息化手段實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備之間互動(dòng)的醫(yī)療行為。遠(yuǎn)程醫(yī)療包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以及通過其他遠(yuǎn)程通訊技術(shù)實(shí)現(xiàn)的異地醫(yī)療服務(wù)。隨著信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)、人工智能的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療在臨床上的應(yīng)用愈來愈廣泛，特別是地區(qū)醫(yī)療發(fā)展不平衡將使得遠(yuǎn)程醫(yī)療在醫(yī)學(xué)相對(duì)落后地區(qū)的患者慢性病治療及疑難雜癥診治方面發(fā)揮重要作用。遠(yuǎn)程醫(yī)療借助于計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段傳輸患者資料、病歷、X光圖像等資料，為患者和醫(yī)生溝通提供媒介支持，與傳統(tǒng)醫(yī)生與患者面對(duì)面問診、治療方式明顯不同，當(dāng)雙方對(duì)診療過程及診療結(jié)果產(chǎn)生不同意見時(shí)，是否構(gòu)成醫(yī)療事故、是否存在泄露患者信息的認(rèn)定更為復(fù)雜。遠(yuǎn)程醫(yī)療一般均涉及到多方當(dāng)事人，一方為患者，一方為近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是協(xié)助患者尋找遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生并提供其他協(xié)助的商業(yè)機(jī)構(gòu)或者個(gè)人，還有一方為遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三方之間民事法律關(guān)系不同，其民事權(quán)利、義務(wù)則不同，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，其責(zé)任劃分和承擔(dān)則也不同。因此，很多學(xué)者認(rèn)為，中國(guó)適用于遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)的法律規(guī)范并不完善。但如果對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療中各主體之間的法律關(guān)系進(jìn)行仔細(xì)分析，可以發(fā)現(xiàn)我國(guó)現(xiàn)有民事法律規(guī)范足以調(diào)整遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目中各平等主體之間的民事法律關(guān)系。但公法領(lǐng)域中對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的行政規(guī)范確實(shí)有所疏漏，有必要盡快予以完善。

目前，我國(guó)學(xué)者一般傾向于認(rèn)為廣義的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容包括遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和遠(yuǎn)程治療等[1-2]。鑒于遠(yuǎn)程教育不涉及醫(yī)患關(guān)系，因此不在本文探討范圍內(nèi)。

1 我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療適用的法律規(guī)范體系

醫(yī)療行業(yè)涉及到社會(huì)公眾利益，關(guān)涉人的生命、健康，因此各國(guó)均制定專門的法律規(guī)范對(duì)醫(yī)療行為予以規(guī)制。面對(duì)日益增多的遠(yuǎn)程醫(yī)療需要，很多國(guó)家均制定專門的規(guī)范對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、平臺(tái)資質(zhì)、參與遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)生資質(zhì)以及保險(xiǎn)等內(nèi)容做出相應(yīng)規(guī)定。這一系列法律規(guī)范雖然主要屬于行政規(guī)范，但其中部分內(nèi)容仍會(huì)涉及到民事權(quán)利義務(wù)。目前，中國(guó)針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療責(zé)任的直接規(guī)定主要是2014年原衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“衛(wèi)計(jì)委”)頒布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)和1999年《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》) ?！兑庖姟分袑⑻峁┻h(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的主體限定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但2015年發(fā)展和改革委員會(huì)和原衛(wèi)計(jì)委在《國(guó)家發(fā)展改革委辦公廳、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于同意在寧夏、云南等5省區(qū)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點(diǎn)工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)中表明，鼓勵(lì)探索市場(chǎng)化的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式，各試點(diǎn)省區(qū)的重點(diǎn)工作之一為“有條件的地方選擇具有豐富遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施和運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的第三方專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，研究建立基于第三方的市場(chǎng)化遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式、運(yùn)營(yíng)機(jī)制和管理機(jī)制”?！锻ㄖ分嘘P(guān)于試點(diǎn)地區(qū)試點(diǎn)市場(chǎng)化遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式的方式值得肯定，但對(duì)于第三方服務(wù)的范圍、監(jiān)管部門、監(jiān)管措施等內(nèi)容缺乏明確規(guī)定，易發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者權(quán)益難以保障。

遠(yuǎn)程醫(yī)療中參與主體的不同，將導(dǎo)致相關(guān)方之間權(quán)利、義務(wù)以及法律責(zé)任的不同，最終適用的具體民事法律規(guī)范也就不同。但遠(yuǎn)程醫(yī)療中提供醫(yī)療服務(wù)和輔助醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)和患者之間的關(guān)系和傳統(tǒng)醫(yī)療一樣，仍主要由民事法律規(guī)范予以調(diào)整。2017年10月生效的我國(guó)民法典開篇之作的《民法總則》第三條規(guī)定：“民事主體的人身權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)利以及其他合法權(quán)益受法律保護(hù)，任何組織或者個(gè)人不得侵犯。”第一百一十條規(guī)定，“自然人享有生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)等權(quán)利。”第一百一十一條規(guī)定，“自然人的個(gè)人信息受法律保護(hù)。任何組織和個(gè)人需要獲取他人個(gè)人信息的，應(yīng)當(dāng)依法取得并確保信息安全，不得非法收集、使用、加工、傳輸他人個(gè)人信息，不得非法買賣、提供或者公開他人個(gè)人信息?！钡谝话俣畻l規(guī)定，“民事權(quán)益受到侵害的，被侵權(quán)人有權(quán)請(qǐng)求侵權(quán)人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！碑?dāng)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)系獲取原來服務(wù)時(shí)，他們之間的法律關(guān)系主要通過合同法予以規(guī)制。發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，則主要通過《侵權(quán)責(zé)任法》第七章的規(guī)定予以解釋和處理。

2 我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療民事權(quán)利義務(wù)及責(zé)任

根據(jù)《意見》規(guī)定，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)包括兩種：一種實(shí)際上為醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)作方式，其基本的民事法律關(guān)系為患者或者其監(jiān)護(hù)人出于治療疾病的目的，委托近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其提供檢查、診斷和治療服務(wù)，近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受患者或者其監(jiān)護(hù)人委托，委派醫(yī)生為患者檢查疾患，進(jìn)行診斷，并將檢查和診斷結(jié)果、治療方案、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等信息向委托人作出充分披露后，由委托人決定是否進(jìn)一步委托該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行下一步的治療以及最終的治療方案。遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持方，接受近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委托，為近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供委托事項(xiàng)內(nèi)的業(yè)務(wù)支持，根據(jù)雙方之間的合同約定明確在為患者服務(wù)過程中，遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)與近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間各自具體的服務(wù)內(nèi)容，雙方之間的權(quán)利和義務(wù)，以及利益分配和責(zé)任劃分與承擔(dān)。這一醫(yī)療服務(wù)由兩個(gè)委托合同關(guān)系構(gòu)成，即患者或者其監(jiān)護(hù)人與近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)事服務(wù)委托合同關(guān)系及近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)與遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的委托合同關(guān)系。根據(jù)合同相對(duì)性的法律原則，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者可以根據(jù)其與近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的委托合同關(guān)系要求其承擔(dān)違約責(zé)任。在確認(rèn)醫(yī)療糾紛是全部或者部分由于遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為引起時(shí)，無論遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)是直接為患者提供治療服務(wù)還是僅為近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供咨詢意見由近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)此進(jìn)行醫(yī)療操作，近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向患者承擔(dān)民事賠償責(zé)任之后，可以根據(jù)其與遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的委托合同要求遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部或者部分賠償責(zé)任。如果患者的損害完全是由遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接診治行為過錯(cuò)造成，患者可以直接按照《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、五十七條、五十九條、六十二條等條文規(guī)定，要求遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其過錯(cuò)程度單獨(dú)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任或者與近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

另一種遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息化技術(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的患者直接提供的診療服務(wù)。此種遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，不存在近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者或者其監(jiān)護(hù)人直接委托遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供《意見》中規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，與其建立委托醫(yī)事服務(wù)合同關(guān)系，雙方之間的權(quán)利、義務(wù)以及責(zé)任與患者接受傳統(tǒng)醫(yī)療面對(duì)面服務(wù)并無不同。

除《意見》中規(guī)定的兩種遠(yuǎn)程醫(yī)療模式外，《通知》中鼓勵(lì)的市場(chǎng)化遠(yuǎn)程醫(yī)療模式比較常見的運(yùn)營(yíng)方式為：市場(chǎng)化公司作為中介方為患者和遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中介服務(wù)或者媒介服務(wù)。這一模式中還可以細(xì)分為：(1)市場(chǎng)化公司為患者的代理方，依靠自己的專業(yè)知識(shí)和能力代表患者或者其監(jiān)護(hù)人尋找合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供遠(yuǎn)程疾病診斷，并提供陪同就醫(yī)、病情和治療方案解釋、翻譯等服務(wù)。該模式下，發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者與遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間主要參照直接醫(yī)療糾紛處理的方式。若患者和遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間成立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的，則患者既可以根據(jù)合同法的規(guī)定要求遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約之訴也可以根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定要求遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。患者或者其監(jiān)護(hù)人也可以根據(jù)其與市場(chǎng)化公司簽訂的的委托合同的具體內(nèi)容在公司有違約行為時(shí)要求其承擔(dān)違約責(zé)任。(2)患者或者其監(jiān)護(hù)人僅委托市場(chǎng)化公司為其尋找遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供媒介服務(wù)。市場(chǎng)化公司根據(jù)患者或者其監(jiān)護(hù)人的委托要求，為其尋找合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在尋找到委托人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，雙方之間的委托目的已經(jīng)達(dá)成，雙方之間的委托關(guān)系終止。除非委托人證明其憑借對(duì)公司的信任而選認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且該醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合委托人要求或者不具備相應(yīng)醫(yī)療條件可以追究公司違約責(zé)任外，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者或者監(jiān)護(hù)人僅能依據(jù)合同法或者侵權(quán)責(zé)任法要求遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任或者侵權(quán)責(zé)任。(3)目前中國(guó)市場(chǎng)化運(yùn)作模式中，還有一種為醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)直接為患者提供醫(yī)療咨詢服務(wù)。這一商業(yè)運(yùn)營(yíng)模式中還可以再細(xì)分為兩種，一種為患者注冊(cè)后無需支付費(fèi)用即可在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上提出自己的醫(yī)療咨詢問題，由同在該平臺(tái)注冊(cè)的醫(yī)生們自愿予以解答。另一種方式為用戶在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上注冊(cè)后支付一定數(shù)額的費(fèi)用，之后方可享受向特定醫(yī)生要求提供醫(yī)療咨詢服務(wù)的權(quán)利。根據(jù)2009年頒布實(shí)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，除獲得批準(zhǔn)的個(gè)體行醫(yī)者外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師只能在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)。

但是，2017年10月25日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出：“積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個(gè)體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團(tuán)?！睆V東省、北京市多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法中均規(guī)定，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)指的是醫(yī)生在兩個(gè)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，即除經(jīng)過批準(zhǔn)的個(gè)體醫(yī)生外，醫(yī)生不能夠自行通過非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化平臺(tái)直接以醫(yī)生個(gè)人身份執(zhí)業(yè)。如此規(guī)定的原因是，醫(yī)療行為涉及到人的生命權(quán)、健康權(quán)，必須由具有專門醫(yī)療知識(shí)并經(jīng)過專門醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)認(rèn)可的人從事，而普通民事主體對(duì)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力難以做出準(zhǔn)確判斷，因此政府必須對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行必要的監(jiān)管和控制，對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)設(shè)置必要的資質(zhì)要求?；颊叩絺鹘y(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療服務(wù)合同。而市場(chǎng)化平臺(tái)運(yùn)營(yíng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)生個(gè)人未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可通過互聯(lián)網(wǎng)為患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者就不能要求為其提供服務(wù)的醫(yī)生所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事責(zé)任，而只能要求醫(yī)生個(gè)人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任或者根據(jù)委托合同要求醫(yī)生個(gè)人承擔(dān)違約責(zé)任。在中國(guó)，醫(yī)生醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)是由所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其向保險(xiǎn)公司統(tǒng)一購(gòu)買，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療事故賠付的前提是投保醫(yī)生在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)中的職務(wù)行為。因此，市場(chǎng)化運(yùn)作的遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目中一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)生和患者的權(quán)益均無法得到很好的保障。醫(yī)生在此過程中的行為可能涉及非法行醫(yī)。

3 我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的立法缺陷

在我國(guó)為數(shù)不多的與遠(yuǎn)程醫(yī)療法律規(guī)范相關(guān)論文中，大部分學(xué)者認(rèn)為我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的民事法律規(guī)范不完善。如有學(xué)者認(rèn)為我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療“相關(guān)的法律法規(guī)建設(shè)不完善。遠(yuǎn)程醫(yī)療打破了傳統(tǒng)面對(duì)面的就醫(yī)模式與醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)療的主體涉及到經(jīng)治方、遠(yuǎn)程端、醫(yī)療設(shè)備以及網(wǎng)絡(luò)與計(jì)算機(jī)設(shè)備服務(wù)商等，因此一旦遠(yuǎn)程醫(yī)療導(dǎo)致了醫(yī)療事故，調(diào)查取證的難度非常大，醫(yī)療事故的責(zé)任主體認(rèn)定問題將逐步突顯出來”[3]?！耙?guī)范性文件并沒有對(duì)所涉主體的權(quán)利義務(wù)以及行業(yè)監(jiān)管進(jìn)行相關(guān)規(guī)定。患者通過移動(dòng)終端與接診醫(yī)生取得聯(lián)系并進(jìn)行治療，這一行為所涉主體不僅只有患者與醫(yī)生兩方，還包括了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)公司等。消費(fèi)者從醫(yī)療客戶端上獲取的處方建議沒有相關(guān)立法加以規(guī)定，一旦出現(xiàn)誤診或用藥問題，則難以找到責(zé)任主體，陷入維權(quán)困境?！盵4]“遠(yuǎn)程醫(yī)療的法律規(guī)定空缺，權(quán)利和義務(wù)尚無條款可依?！盵5]對(duì)此，筆者持不同意見。考察一項(xiàng)民事法律關(guān)系，不管多么復(fù)雜，只要其主體、客體及內(nèi)容確定，就可以由民法規(guī)范予以調(diào)整。遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及的法律主體雖然比傳統(tǒng)醫(yī)療中的法律主體多，但通過上述分析可見，其主體、客體、內(nèi)容均十分明確，各主體相互之間的法律關(guān)系仍然為平等的民事主體之間的民事法律關(guān)系，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，雖然比單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任認(rèn)定更復(fù)雜些，但法院還是可以根據(jù)現(xiàn)有民事法律規(guī)范和民法學(xué)理論對(duì)事實(shí)進(jìn)行研判做出裁決。因此，筆者認(rèn)為我國(guó)無需針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療制定專門的民事法律規(guī)范。遠(yuǎn)程醫(yī)療糾紛中，民事主體之間的責(zé)任認(rèn)定復(fù)雜在于對(duì)事實(shí)的認(rèn)定，各方權(quán)利、義務(wù)履行情況、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間責(zé)任程度等小前提的認(rèn)定，而非法律適用方面的復(fù)雜性。法律事實(shí)的認(rèn)定更多要依賴于法官等權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)案的判定，非法律規(guī)范所能預(yù)先予以窮盡規(guī)定。故此，在民事法律體系中不對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療各主體的具體責(zé)任分擔(dān)予以立法規(guī)范，由法官根據(jù)個(gè)案認(rèn)定各方責(zé)任及責(zé)任比例，更能體現(xiàn)個(gè)案公平。

由于遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及到民眾健康、公眾福利，因此，政府確實(shí)有義務(wù)在公法領(lǐng)域出臺(tái)一系列相應(yīng)的法律法規(guī)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療中為公眾提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)的行為予以行政規(guī)范。從比較法上考察，美國(guó)多個(gè)州都通過了遠(yuǎn)程醫(yī)療方面的專門法案，主要在遠(yuǎn)程醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可、安全保障、認(rèn)證和授權(quán)、保險(xiǎn)支付與政府補(bǔ)助等方面做了明確規(guī)定[6]。美國(guó)《2013年遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)代化法案》對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義比傳統(tǒng)醫(yī)療及很多州對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義更為寬泛，并規(guī)定了相應(yīng)的原則，這些對(duì)各州遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展和規(guī)范提供了示范意義[7]。英國(guó)自1986年開始推動(dòng)醫(yī)療信息化工程，2004年開始線上預(yù)約系統(tǒng)的運(yùn)用，2005年實(shí)現(xiàn)線上處方服務(wù)。意大利已經(jīng)在很多中小型醫(yī)院展開放射和眼科的遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目。法國(guó)是歐盟國(guó)家中第一個(gè)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療做出詳細(xì)法律框架規(guī)定的國(guó)家。在法國(guó)，公司或者醫(yī)療人員要參與到遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目，必須先獲得當(dāng)?shù)氐慕】捣?wù)站的同意。獲得許可的醫(yī)生提供的遠(yuǎn)程咨詢服務(wù)才能被納入社會(huì)保險(xiǎn)，醫(yī)生也可以被授權(quán)開具處方。除此之外，醫(yī)生只有在幾種特定情形下才能通過互聯(lián)網(wǎng)提供網(wǎng)絡(luò)咨詢。為了突破上述障礙，法國(guó)健康委員會(huì)在2014年5月宣布在法國(guó)的9個(gè)區(qū)域開展將遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢納入保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)賠償范圍的試點(diǎn)。雖然該項(xiàng)試點(diǎn)工作在精神疾病、老年病、慢性創(chuàng)傷、心臟功能不全、腎衰竭領(lǐng)域不適用，但它的目標(biāo)是持續(xù)將遠(yuǎn)程醫(yī)療擴(kuò)展到整個(gè)法國(guó)[8]。歐盟也積極推動(dòng)成員國(guó)之間遠(yuǎn)程醫(yī)療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，中國(guó)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療規(guī)范的行政規(guī)定過于簡(jiǎn)單，甚至對(duì)與普通民眾利益相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)是否可以適用于商業(yè)化遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目以及近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)及遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療保險(xiǎn)分配原則均未做出明確規(guī)定，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療適用的疾患類型未予以明確，對(duì)市場(chǎng)主體參與遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目的主體資質(zhì)及其評(píng)定未做出任何要求，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)療操作程序規(guī)范以及遠(yuǎn)程醫(yī)療中患者個(gè)人信息保護(hù)等內(nèi)容均未作出規(guī)定。這些重要規(guī)范的缺失，將影響遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目在我國(guó)的發(fā)展。

4 我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的立法建議

第一，既然我國(guó)政府認(rèn)可遠(yuǎn)程醫(yī)療行為并鼓勵(lì)其發(fā)展，則應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的法律規(guī)范，將醫(yī)療保險(xiǎn)納入到遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)算體系中，就醫(yī)保費(fèi)用在近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)和遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)中如何分配做出明確規(guī)定，不能僅僅依據(jù)雙方之間的合同處理。通常情形下，近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平和遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定差距，遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有更強(qiáng)的談判能力，因此，雙方之間約定的權(quán)利義務(wù)可能并非對(duì)等，合同內(nèi)容也并非均為雙方自由意志的體現(xiàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)非普通商事主體，其具有公益性的特點(diǎn)，因此，弱勢(shì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)締結(jié)的對(duì)其利益有重大影響的合同最終可能影響到其他患者的利益及其對(duì)其他患者的償債能力。因此，我國(guó)政府應(yīng)該通過專門立法對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療中近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)和遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用分配做出明確規(guī)定。

第二，我國(guó)政府應(yīng)該立法規(guī)定，在特定情況下，有能力的遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制締約義務(wù)。我國(guó)地域面積廣闊，各地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)水平差異較大。在遠(yuǎn)程醫(yī)療專門立法中，應(yīng)該強(qiáng)制性規(guī)定近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其醫(yī)療能力無法救治患者時(shí)，在征求患者書面同意后，有能力的遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須接受近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者患者委托，為患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

第三，立法加強(qiáng)患者個(gè)人信息保護(hù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療中，患者的個(gè)人信息如電話號(hào)碼、家庭住址、病史等內(nèi)容將在多個(gè)機(jī)構(gòu)之間傳輸，被泄露的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)。個(gè)人信息一旦泄露，患者難以確定侵權(quán)人，舉證困難。特別是涉及到隱私內(nèi)容的個(gè)人信息一旦泄露，對(duì)患者及其家庭會(huì)帶來巨大的精神壓力，亦可能給患者帶來巨大經(jīng)濟(jì)損失。民法體系對(duì)患者信息保護(hù)僅能通過侵權(quán)責(zé)任法要求對(duì)泄露、使用患者個(gè)人信息的民事主體追究侵權(quán)責(zé)任或者根據(jù)合同法要求違約泄露個(gè)人信息的合同當(dāng)事人承擔(dān)違約責(zé)任，賠償額需要根據(jù)損失額或者過錯(cuò)方的收益額確定。但無論何種方式，一方面單個(gè)患者的賠償額度不會(huì)太大，信息一旦泄露個(gè)體的損失很難通過金錢賠償予以彌補(bǔ)，另一方面根據(jù)“誰主張誰舉證”的證據(jù)規(guī)則，由患者承擔(dān)舉證責(zé)任，使遠(yuǎn)程醫(yī)療中的患者因無法確定信息泄露的具體環(huán)節(jié)而無法確定被訴主體并提供相應(yīng)證據(jù)，實(shí)則降低了違法者的違法成本。因此，對(duì)個(gè)人信息保護(hù)，更多要依賴于公法的事先規(guī)范。我國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療專門法律規(guī)范中，應(yīng)明確規(guī)定遠(yuǎn)程醫(yī)療中所有機(jī)構(gòu)對(duì)患者個(gè)人信息保護(hù)的義務(wù)，要求各機(jī)構(gòu)建立嚴(yán)格的患者信息保護(hù)機(jī)制，明確規(guī)定泄露患者個(gè)人信息的行政責(zé)任等內(nèi)容。

第四，專門立法規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療操作。對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療工作流程予以規(guī)范是防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要方式。我國(guó)應(yīng)該通過專門的遠(yuǎn)程醫(yī)療立法規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療中前端醫(yī)療機(jī)構(gòu)和遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自醫(yī)療行為前期的準(zhǔn)備工作、機(jī)構(gòu)間溝通情況、診療過程記錄、醫(yī)療檔案歸檔等各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的操作規(guī)范，避免各機(jī)構(gòu)診療過程中的隨意性。因遠(yuǎn)程醫(yī)療中涉及到電子病歷的書寫、存儲(chǔ)、傳輸?shù)葍?nèi)容，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電子病歷建立、保管的規(guī)范性要求，對(duì)電子病歷的保管期限，調(diào)取、加密技術(shù)等制定嚴(yán)格的程序規(guī)范，確保電子病歷的安全。

第五，對(duì)于市場(chǎng)化遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)工作應(yīng)出臺(tái)更為詳細(xì)的規(guī)范。相關(guān)部門應(yīng)該通過專門的法律規(guī)范對(duì)醫(yī)生可以以個(gè)人執(zhí)業(yè)醫(yī)生身份從事遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)療行為范圍、流程、病歷的建立和保存以及咨詢信息的存儲(chǔ)、遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)生醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)技術(shù)硬件和軟件要求、遠(yuǎn)程醫(yī)療提供服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目醫(yī)生的信息披露義務(wù)等內(nèi)容做出明確規(guī)定。

5 結(jié)語

遠(yuǎn)程醫(yī)療的法律規(guī)范需要從公法和私法兩方面予以規(guī)范，公法領(lǐng)域特別是行政法主要對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師及商業(yè)機(jī)構(gòu)的前置資質(zhì)審批、各機(jī)構(gòu)行為規(guī)范、遠(yuǎn)程醫(yī)療行為操作規(guī)程、病歷建立和保管等內(nèi)容進(jìn)行事前規(guī)范，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，根據(jù)民法規(guī)范予以事后救濟(jì)。目前，中國(guó)政府應(yīng)盡快制定遠(yuǎn)程醫(yī)療行業(yè)的行政法律規(guī)范，以推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療健康有序發(fā)展。