高 璇 趙玉虹

“臨終關懷”起源于西方，翻譯為hospice或hospice care。20世紀50年代，英國人西西里·桑德斯女士目睹了垂危的晚期腫瘤病人的痛苦，決心改變這一狀況。桑德斯是一名護士、社工，也是一名醫(yī)生。1967年，她創(chuàng)辦了世界上第一家臨終關懷機構——圣克里斯托弗臨終關懷院(St. Christophers' Hospice)，點燃了臨終關懷運動的燈塔。此后，世界上許多國家開展了臨終關懷服務和理論研究。20世紀80年代后期被引入中國[1]。

臨終關懷是指對生存時間有限(6個月或更少)的患者提供護理，以減輕其生理痛苦和心理恐懼，其目的既不是治療疾病或延長生命，也不是加速死亡，而是改善病人余壽的質量，讓每個臨終病人在有限的時光里安詳?shù)?、舒適地、有尊嚴而無憾地走過人生旅程的最后一站。它是一門新興的邊緣學科，涉及醫(yī)學、心理學、社會學、護理學、倫理學等眾多學科[2]。臨終關懷事業(yè)逐年興起，被越來越多的人認可，是社會文明發(fā)展到一定階段的必然產物，是符合人類追求高生命質量的客觀要求，體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務理念，更彰顯了醫(yī)護崇高的職業(yè)道德的核心內涵。

我國臨終關懷事業(yè)處于起步階段，與國外相比還有很大差距，亟需大力發(fā)展[3]。本文對國外近年來發(fā)表的關于臨終關懷的研究論文進行了文獻計量學分析，總結當前研究熱點，供臨終關懷專業(yè)相關人員參考。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)下載

本研究采取的樣本來自PubMed醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，在PubMed搜索“hospice care”，檢索系統(tǒng)自動匹配MeSH主題詞表中的“hospice care”。本文檢索了2013年1月～2017年12月的所有相關文獻，從圖1中能看出各年的論文研究量呈逐年上升趨勢，說明臨終關懷被越來越多的醫(yī)護和管理人員重視，有了更多的研究成果。

圖1 2013年1月～2017年12月臨終關懷文獻量分布圖

1.2 高頻主題詞與聚類分析

將檢索到的5年文獻，導入書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)[4]，并提取、統(tǒng)計關鍵字段“主要主題詞+副主題詞”，兩兩統(tǒng)計它們在同一篇文章中出現(xiàn)的次數(shù)，從而形成“主要主題詞+副主題詞”詞篇矩陣。如果兩個詞在眾多文章中同時出現(xiàn)的頻率高，則說明它們之間的關系密切。本文截取閾值為42，將主題詞出現(xiàn)頻次高于42主題詞作為表現(xiàn)當前臨終關懷研究熱點的標志，見表1。

表1 臨終關懷研究高頻主題詞

利用SPSS 19.0對詞篇矩陣進行聚類分析，生成聚類樹圖，見圖2。兩個主題詞在一篇文章中的共現(xiàn)次數(shù)能夠表明兩主題詞之間的關系密切程度。通過聚類分析將高頻主題詞進行歸類，從而分析總結當前研究的熱點，反映出該學科研究發(fā)展的大致輪廓。根據(jù)圖2，可以將其分為9類熱點。

圖2 臨終關懷研究聚類樹圖

1.3 戰(zhàn)略坐標分析

戰(zhàn)略坐標是Law 等提出的用來描述某一研究領域內部聯(lián)系情況和領域間相互影響情況[5]，是建立在主題詞的共詞矩陣和聚類的基礎上，用可視化的形式直觀地展示結果，進一步分析某學科各研究熱點的發(fā)展階段[6]。在戰(zhàn)略坐標中，X軸為向心度，表示領域間相互影響的強度；Y軸為密度軸，表示某一領域內部聯(lián)系強度。

向心度用來度量各個類別主題詞與其他類別主題詞之間的緊密程度。表示一個學科領域和其他學科領域的相互影響程度。一個學科領域與其他學科領域聯(lián)系的數(shù)目和強度越大，這個學科領域在整個研究工作中就越趨于中心地位[7]。密度用來量度各個類別之內的主題詞的緊密程度，它表示該類維持自己和發(fā)展自己的能力。以向心度為X軸，以密度為Y軸,坐標原點為兩個軸的平均數(shù)，繪制成二維坐標，即戰(zhàn)略坐標。X軸和Y軸將這個地圖劃分為4個象限，根據(jù)計算結果，各研究熱點落在的不同象限，用以描述各研究熱點的發(fā)展狀況。

2 結果與分析

2.1 聚類分析結果

根據(jù)聚類結果(見圖2)，可以看出當前臨終關懷的研究熱點有：(1)緩和醫(yī)療、臨終關懷及居家服務的研究(由1、3、10、25、33號主題詞組成)；(2)緩和醫(yī)療、臨終關懷及其護理的方法對生命質量的影響(2、8、15、27、40號主題詞組成)；(3)腫瘤治療與緩和醫(yī)療、臨終關懷組織及其管理的研究(由4、7、13、22、41號主題詞組成)；(4)護患關系對腫瘤及臨終關懷和緩和醫(yī)療護理的影響(由5、32、38號主題詞組成)；(5)相關心理、死亡態(tài)度及靈性的研究(由6、9、11、12、14、16、17、19、24、34、35、37號主題詞組成)；(6)緩和醫(yī)療、臨終關懷的標準及衛(wèi)生知識、態(tài)度、實踐關系的研究(由18、21、23、43號主題詞組成)；(7)臨終關懷的利用與經濟的關系研究(由20、30號主題詞組成)；(8)緩和醫(yī)療、臨終關懷的統(tǒng)計和數(shù)據(jù)與死亡的研究(由26、28、29、36號主題詞組成)；(9)溝通對醫(yī)患關系及決策的影響(由31、39、42號主題詞組成)。

2.2 戰(zhàn)略坐標分析

通過主題詞和副主題的共詞矩陣計算出各研究熱點的向心度和密度，見表2，進而得到戰(zhàn)略坐標。原點為(-3.37455，-14.8238)，見圖3。

表2 臨終關懷溝通研究熱點的向心度和密度

圖3 各研究熱點的戰(zhàn)略坐標

(1) 第一象限：這一象限的密度和向心度都較高，說明主題領域內部關聯(lián)，并處于研究網絡的中心。密度越高，說明研究主題內部聯(lián)系越緊密，研究越趨于成熟。向心度越高，說明研究熱點與其余各熱點聯(lián)系越密切。這一象限包括熱點1和熱點5，說明熱點1的主題詞出現(xiàn)的頻率較高，共詞的可能性大。而熱點5相關心理、靈性和死亡態(tài)度的研究是臨終關懷不同于其他醫(yī)療專業(yè)的顯著特點，且它的密度和向心度都較高，說明此方面的研究比較成熟，處于核心位置。

(2) 第二象限：這一象限密度較低，但向心度較高，結構松散，研究尚不成熟，但與其他研究結合緊密，有進一步發(fā)展的空間。熱點2、熱點3和熱點9處于這一象限，緩和醫(yī)療和臨終關懷的方法對生命質量的影響是臨終關懷的重要內容；組織管理涉及到此學科的各個方面；由于臨終關懷不同于其他常規(guī)診療，溝通在整個過程中扮演著不可缺少的份量，所以這些研究內容都有向第一象限發(fā)展的趨勢。

(3) 第三象限：這一象限的密度較高，但向心度較低，其主題內部連接緊密，目標明確，并且有研究機構對其進行正規(guī)研究，但處于研究網絡的邊緣。沒有研究熱點落入此象限。

(4) 第四象限：熱點4、熱點6、熱點7和熱點8處于這一象限，該象限密度和向心度都較低，說明這些研究熱點結構松散，研究尚不成熟，處于研究網絡邊緣。

3 討論

臨終關懷起源于西方，特別是英國的臨終關懷發(fā)展完備。隨著社會老齡化、腫瘤多發(fā)等現(xiàn)象的出現(xiàn)，國際上對臨終關懷的需求也越來越多，更多的醫(yī)護、社工等相關人員投入到了臨終關懷的研究中，臨終關懷事業(yè)不斷發(fā)展壯大。

本文通過對PubMed中臨終關懷的文獻進行分析得出高頻主題詞，用共詞聚類分析的方法得出臨終關懷的9個研究熱點，并繪制戰(zhàn)略坐標，使研究熱點分布在四個象限可視化，并分析研究熱點的發(fā)展狀況，提高了結論的科學性和可靠性。從整體上看各個研究熱點體現(xiàn)了臨終關懷研究的重要方面。

臨終關懷是對患者身、心、社、靈全方位照護，特別是在無創(chuàng)傷治療，只在緩解患者的疼痛癥狀和其他不適感的前提下，如何尊嚴、舒適的離開世界，更多地是關注患者的內心情感。臨終病人由于受到病痛的折磨和對死亡的恐懼，內心焦慮、封閉。針對臨終患者心理5個連續(xù)的階段，即否認期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期，結合臨床觀察，進行心理評估[8]，逐漸讓患者接受疾病事實，平靜而無憾地度過生命的最后時期。因為臨終患者受疾病折磨和臨終期的接近，對家屬的心理產生一定的影響，醫(yī)護人員在關注患者心理的同時也應關照到家屬的心理，盡量疏導患者家屬理解死亡是自然的生命過程，為患者的最后時光創(chuàng)建良好的關系氛圍。醫(yī)護人員是整個治療過程中的主導者，經歷患者的生命過程和家屬的悲痛，醫(yī)護人員感同身受，并造成一定的職業(yè)壓力，產生倦怠感和挫敗感，故對醫(yī)護人員進行心理疏導有助于更好地開展工作。臨終關懷處于臨終的特殊時期，面對死亡，心理治療比生理治療的需求更多，所以在臨終關懷領域，對患者、照顧者和醫(yī)護人員的心理研究文獻較多。

靈性照護是臨終關懷不可缺少的部分，運用靈性照護的方法，讓患者體驗生命的意義[9]，重構人際關系，對生活重燃希望，平靜舒適地度過生命的最后階段。靈性照護是開啟死亡教育的一把鑰匙，死亡教育也是臨終關懷不可回避的問題。死亡教育引導患者轉變傳統(tǒng)的懼怕死亡的觀念，珍惜現(xiàn)有的生活，過好當下的每一天，提高生活質量，逐步達到有尊嚴、坦然的死亡，形成新的生命價值[10]。靈性照護和死亡態(tài)度相關研究熱點落在第一象限，印證了他們是臨終關懷實施的重要部分。

從1967年創(chuàng)辦的第一家臨終關懷院開始，提高疾病末期病人的生命質量一直是這一領域致力發(fā)展的目標，臨終關懷是近代醫(yī)學新興的一門交叉學科，秉持以人為中心的醫(yī)療理念，提倡“五全的照護”，即全人、全家、全程、全隊和全社區(qū)。從眾多文獻記錄中可以證實通過對患者的常規(guī)護理、減輕疼痛、對患者和家屬的心理干預等方法，可以有效提高患者生命末期的生活質量。在提高生命末期生命質量的研究道路上，還有很多方法值得我們去探索，如根據(jù)患者的宗教信仰采取特殊的護理方式[11]、病房內開展暖心的患者活動等。

正如前面所述，臨終關懷不僅在生理上緩解患者的痛苦，而且更關注心理和靈性層面的問題，所以溝通在整個臨終關懷實施過程中就扮演了更重要的角色。溝通不僅是指語言上的措辭，更是心靈上的安撫，通過運用同理心等有效的溝通手段和技巧，掌握必要的臨終關懷知識、心理學知識等，能夠更好地使溝通作為醫(yī)患之間的橋梁，讓臨終患者享受到更好的服務，同時也使得醫(yī)療工作順利開展。

對比國外臨終關懷事業(yè)的發(fā)展，我國的臨終關懷正處于起步階段，希望通過分析國外文獻，能從中提示當前臨終關懷的研究熱點，反映出其所處的研究階段，為我國的臨終關懷研究提供一些借鑒。