張海洪

隨著電子病歷系統(tǒng)及相關(guān)信息技術(shù)的快速發(fā)展，大量健康數(shù)據(jù)(health data)可以通過(guò)電子化形式獲得。巨大的潛在價(jià)值及獲取的便利性等使得健康數(shù)據(jù)的二次使用成為熱點(diǎn)。近年來(lái)，健康數(shù)據(jù)的二次使用廣泛應(yīng)用于臨床分析、質(zhì)量控制、患者安全、公共衛(wèi)生、保險(xiǎn)支付，甚至商業(yè)研發(fā)等眾多領(lǐng)域[1]。推動(dòng)健康數(shù)據(jù)二次使用不但能有效降低相關(guān)活動(dòng)的實(shí)施成本，減少數(shù)據(jù)收集帶來(lái)的不便，還能盡可能最大化實(shí)現(xiàn)既有數(shù)據(jù)的使用價(jià)值[2]。然而，一系列倫理問(wèn)題也隨之而來(lái)，例如，個(gè)人隱私權(quán)利與公共健康、科學(xué)進(jìn)步之間的平衡等。在本文中，筆者將主要針對(duì)基于研究目的的健康數(shù)據(jù)二次使用進(jìn)行探討，分析相關(guān)倫理問(wèn)題及最新法規(guī)要求，進(jìn)一步細(xì)化明確此類(lèi)研究的倫理審查與知情同意要求。

首先需要澄清的是，本文語(yǔ)境中的健康數(shù)據(jù)，不僅包括個(gè)人健康信息，也包括生物樣本。其次，文中“涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究”主要具有以下特點(diǎn)：數(shù)據(jù)在開(kāi)展該項(xiàng)特定研究之前已經(jīng)存在或被收集，且此次研究的目的不同于收集這些數(shù)據(jù)的初始目的。

1 面臨的主要倫理挑戰(zhàn)

既有數(shù)據(jù)的來(lái)源可大致分為基于研究目的和非研究目的兩大類(lèi)。基于某個(gè)特定的研究目的收集的數(shù)據(jù)，是否可以二次使用，或者是否可以用于其他(不同于初始目的)特定研究目的等相關(guān)信息都需要在原始版本知情同意書(shū)中找到合理依據(jù)[3]。原則上，一旦受試者在知情同意書(shū)中明確表示拒絕，相關(guān)數(shù)據(jù)將不能被二次使用。此外，還有很多的健康數(shù)據(jù)來(lái)源于非研究性質(zhì)的活動(dòng)，如臨床治療、體檢、醫(yī)療保險(xiǎn)等。推動(dòng)這些數(shù)據(jù)的二次使用無(wú)疑會(huì)促進(jìn)健康相關(guān)研究的迅速發(fā)展，最大化其潛在價(jià)值，然而，使用這些數(shù)據(jù)也會(huì)帶來(lái)一系列倫理問(wèn)題。首先，要考慮的是這些數(shù)據(jù)的獲取往往未經(jīng)知情同意，數(shù)據(jù)主體提供數(shù)據(jù)和相關(guān)信息的初衷往往不是希望被用于研究，于是，首要的倫理問(wèn)題便是如何更好地體現(xiàn)尊重原則，確保個(gè)體的知情權(quán)。其次，數(shù)據(jù)包含的可識(shí)別信息和/或敏感信息，如果保護(hù)不當(dāng)，不但會(huì)侵犯?jìng)€(gè)人隱私，還可能會(huì)給群體帶來(lái)傷害(如污名化)，因此有必要對(duì)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)獲益進(jìn)行審慎評(píng)估，尤其要充分考慮可能涉及的風(fēng)險(xiǎn)。最后，既有數(shù)據(jù)本身可能存在偏倚，如某些特定的人群，尤其是弱勢(shì)人群很可能被排除在外，從而導(dǎo)致一系列公平問(wèn)題。當(dāng)然這需要在一個(gè)更加廣闊和宏觀(guān)的視閾中對(duì)涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究進(jìn)行反思。

2 倫理審查策略

基于以上考慮，有必要對(duì)涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究進(jìn)行倫理監(jiān)管，即遵循科研倫理相關(guān)的法律規(guī)范及國(guó)際倫理準(zhǔn)則。世界醫(yī)學(xué)會(huì)《赫爾辛基宣言》開(kāi)篇即強(qiáng)調(diào)該倫理原則適用于“涉及人的，包括涉及可識(shí)別信息的生物樣本和數(shù)據(jù)的研究”[4]。就具體的倫理監(jiān)管策略而言，目前最通用的是以美國(guó)[5]和加拿大[6]為代表的“分層管理”模式。該模式以涉及二次使用的數(shù)據(jù)是否帶有可識(shí)別標(biāo)識(shí)為依據(jù)，將其劃分為匿名數(shù)據(jù)、去標(biāo)識(shí)數(shù)據(jù)和可識(shí)別數(shù)據(jù)。考慮到匿名數(shù)據(jù)不涉及個(gè)人信息，以及再也無(wú)法追溯到個(gè)人等特點(diǎn)，使用匿名數(shù)據(jù)的研究不屬于傳統(tǒng)定義的“涉及人的”研究，因此不屬于倫理委員會(huì)的監(jiān)管范圍。對(duì)于使用去標(biāo)識(shí)的數(shù)據(jù)或帶有可識(shí)別標(biāo)識(shí)的數(shù)據(jù)的研究，則屬于“涉及人的”研究，需要進(jìn)行倫理審查，但考慮到數(shù)據(jù)的不同特點(diǎn)可能采取不同的倫理審查形式和知情同意要求。

在具體實(shí)踐中，真正涉及匿名數(shù)據(jù)二次使用的研究越來(lái)越少。一方面，匿名化會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)本身的價(jià)值及其二次使用形成諸多限制，不利于研究探索發(fā)現(xiàn)新的可普遍化的知識(shí)；另一方面，隨著各種信息技術(shù)和科學(xué)技術(shù)(如基因檢測(cè))的發(fā)展，真正的匿名化已經(jīng)很難實(shí)現(xiàn)。這意味著能?chē)?yán)格滿(mǎn)足該條件的不屬于倫理委員會(huì)監(jiān)管范圍的研究非常有限。因此，更加務(wù)實(shí)和優(yōu)化的方案是將所有涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究都納入倫理委員會(huì)的監(jiān)管范圍。2016年，《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)即采用了這種策略，在第三條規(guī)定“采用流行病學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等方法收集、記錄、使用、報(bào)告或者儲(chǔ)存有關(guān)人的樣本、醫(yī)療記錄、行為等科學(xué)研究資料的活動(dòng)”屬于“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究”，需要進(jìn)行倫理審查。然而，需要強(qiáng)調(diào)的是，此類(lèi)研究的倫理審查還應(yīng)充分考慮研究涉及的數(shù)據(jù)內(nèi)容和敏感性特征，做到具體問(wèn)題具體分析，從而在確保倫理審查質(zhì)量的前提下提升審查效率。

首先，在少數(shù)特定情形下，如果研究使用的數(shù)據(jù)信息是可以公開(kāi)獲取的，例如，通過(guò)公共可及的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或開(kāi)放式數(shù)據(jù)庫(kù)等，且研究者記錄信息的方式不會(huì)使受試者的身份被直接識(shí)別或通過(guò)相關(guān)識(shí)別物被間接地識(shí)別，那么，該研究可以考慮免除審查(exemption)。免除審查的決定需由倫理委員會(huì)做出。一般情況下，應(yīng)由倫理委員會(huì)主任委員或其指定的有經(jīng)驗(yàn)的委員對(duì)特定研究是否符合免除審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查并形成決定。若審查委員認(rèn)為不符合免除審查要求，該研究將轉(zhuǎn)入正常審查程序，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行非會(huì)議(expedited)審查或會(huì)議審查。

其次，如果研究涉及的風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)研究?jī)H涉及去標(biāo)識(shí)的數(shù)據(jù)，且研究者不會(huì)以任何方式嘗試識(shí)別個(gè)體受試者，那么該研究可以考慮使用非會(huì)議審查(簡(jiǎn)易審查程序)，至少由兩個(gè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的委員進(jìn)行審查。若兩個(gè)委員的審查意見(jiàn)出現(xiàn)分歧，將遵循較嚴(yán)格的審查決定。原則上，非會(huì)議審查委員在必要時(shí)可提出轉(zhuǎn)入會(huì)議審查程序，但不能做出“不同意”的決定。

最后，當(dāng)研究大于最小風(fēng)險(xiǎn)，或不滿(mǎn)足上述免除審查以及非會(huì)議審查的條件時(shí)，應(yīng)采用會(huì)議審查。會(huì)議審查是涉及人的研究最常見(jiàn)的倫理審查方式，遵循法規(guī)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程審查即可。

3 知情同意豁免限定

除倫理審查之外，知情同意是涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究面臨的另一個(gè)重要問(wèn)題。如何在充分考慮此類(lèi)研究特點(diǎn)的前提下，合理把握知情同意要求，平衡好研究可操作性的實(shí)際考慮與尊重受試者知情權(quán)之間的張力，是該類(lèi)研究倫理審查無(wú)法回避的問(wèn)題。在倫理審查中，無(wú)論采取哪種審查形式，倫理委員會(huì)都要審查并考慮特定的研究是否需要知情同意或豁免知情同意。

《辦法》第三十九條規(guī)定了兩種可以豁免知情同意的情形：(1)利用可識(shí)別身份信息的人體材料或者數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，已無(wú)法找到該受試者，且研究項(xiàng)目不涉及個(gè)人隱私和商業(yè)利益的；(2)生物樣本捐獻(xiàn)者已經(jīng)簽署了知情同意書(shū)，同意所捐獻(xiàn)樣本及相關(guān)信息可用于所有醫(yī)學(xué)研究的。需要注意的是，滿(mǎn)足上述條件的研究“經(jīng)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)后，可以免除簽署知情同意書(shū)”，該規(guī)定強(qiáng)調(diào)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)是前提條件，并非滿(mǎn)足這兩種情形的研究一定能豁免知情同意。

因此，倫理委員會(huì)有必要明確制定豁免知情同意的標(biāo)準(zhǔn)和操作指南，尤其是針對(duì)涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究。以美國(guó)北卡羅來(lái)納大學(xué)教堂山分校為例，學(xué)校人體研究倫理辦公室專(zhuān)門(mén)制定“使用病歷或其他二次數(shù)據(jù)樣本的知情同意豁免指南”[7]。指南明確了此類(lèi)研究知情同意豁免必須滿(mǎn)足的四個(gè)基本要求和兩項(xiàng)規(guī)定，有重要的借鑒意義。

第一，研究涉及的風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)。研究者和倫理委員會(huì)需盡可能全面地識(shí)別相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(通常情況下，此類(lèi)研究主要的風(fēng)險(xiǎn)在于隱私和數(shù)據(jù)安全)。研究者需在研究方案中明確說(shuō)明最小化風(fēng)險(xiǎn)擬采取的措施，充分考慮并關(guān)注數(shù)據(jù)的敏感性特征，確保合理的隱私和數(shù)據(jù)安全保護(hù)。倫理委員會(huì)審查評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)措施是否恰當(dāng)。

第二，知情同意的豁免不會(huì)給受試者的權(quán)利和福利帶來(lái)不良影響。研究者應(yīng)詳細(xì)解釋研究擬采取的隱私保護(hù)措施，例如，聘請(qǐng)與研究無(wú)關(guān)的第三方提取數(shù)據(jù)(研究者不會(huì)接觸任何可識(shí)別數(shù)據(jù))；在研究團(tuán)隊(duì)內(nèi)部指定專(zhuān)人提取數(shù)據(jù)(嚴(yán)格限定可能接觸可識(shí)別數(shù)據(jù)的研究者人數(shù))。如果采用后一種策略，研究者還應(yīng)明確具體的步驟，包括：專(zhuān)門(mén)的倫理培訓(xùn)、數(shù)據(jù)提取記錄和保存的方法等，確保將隱私風(fēng)險(xiǎn)降到最低。如果既有數(shù)據(jù)來(lái)源于之前特定的研究，且受試者在當(dāng)時(shí)已經(jīng)給出知情同意，倫理委員會(huì)需要審查原始知情同意內(nèi)容，明確二次使用的目的是否與受試者最初的知情同意一致，同時(shí)需關(guān)注知情同意對(duì)于數(shù)據(jù)共享/二次使用是否有特別的限定。在此，相對(duì)困難的是涉及二次使用的數(shù)據(jù)源于其他非研究性活動(dòng)且沒(méi)有知情同意。指南建議倫理委員會(huì)在審查時(shí)充分考慮“受試者”可能的關(guān)切(數(shù)據(jù)被用作研究的感受，對(duì)個(gè)人隱私的合理的期望)，研究目的是否與“受試者”提供數(shù)據(jù)的初衷一致以及研究本身的敏感性。

第三，研究只有在豁免知情同意的前提下才能開(kāi)展。研究者和倫理委員會(huì)都需要非常審慎地看待這一標(biāo)準(zhǔn)。在明確研究不會(huì)涉及任何前瞻性收集數(shù)據(jù)(包括隨訪(fǎng))的前提下，研究者需明確說(shuō)明獲取知情同意的實(shí)際困難，受試者人數(shù)多、研究經(jīng)費(fèi)不足等不能構(gòu)成合理理由。研究者和倫理委員會(huì)可以綜合考慮：(1)潛在受試者的聯(lián)系信息是否便于獲得；(2)聯(lián)系信息是否可靠；(3)受試者是否已經(jīng)去世或無(wú)法聯(lián)系；(4)涉及的受試者人數(shù)；(5)受試者的地理分布；(6)知情同意是否會(huì)給受試者帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)。

第四，在恰當(dāng)?shù)那闆r下，受試者可能在參加之后獲得額外的相關(guān)信息。該要求不適用于完全回顧性的研究。對(duì)于部分可能涉及前瞻性數(shù)據(jù)收集的此類(lèi)研究，研究者可以考慮提供必要的宣傳手冊(cè)或說(shuō)明，告知潛在的受試者必要的信息，包括(但不限于)：(1)數(shù)據(jù)可能會(huì)被用于研究；(2)明確哪些數(shù)據(jù)將被用于研究；(3)研究目的；(4)有問(wèn)題或疑問(wèn)可以隨時(shí)與研究者聯(lián)系；(5)撤銷(xiāo)相關(guān)數(shù)據(jù)的說(shuō)明；(6)有與受試者權(quán)益相關(guān)的問(wèn)題或疑問(wèn)可以隨時(shí)與倫理委員會(huì)聯(lián)系。

除了滿(mǎn)足以上四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之外，研究者和倫理委員會(huì)還要重點(diǎn)關(guān)注兩個(gè)額外的要求。其一，對(duì)研究的風(fēng)險(xiǎn)獲益進(jìn)行審慎評(píng)估，涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究往往不會(huì)給受試者帶來(lái)直接獲益，因此，需要對(duì)研究涉及的隱私等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分考慮和管理，尤其要關(guān)注數(shù)據(jù)本身是否敏感，同時(shí)明確說(shuō)明研究本身的科學(xué)與社會(huì)價(jià)值。其二，為了尊重和保護(hù)受試者的隱私權(quán)利，原則上，研究應(yīng)盡可能使用去標(biāo)識(shí)或匿名化的數(shù)據(jù)。如果不得不使用帶有可識(shí)別標(biāo)識(shí)的數(shù)據(jù)，研究者需給出合理的解釋。

4 更多反思與考慮

以上探討了涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究的倫理審查及知情同意豁免相關(guān)要求。然而，必須強(qiáng)調(diào)，確保此類(lèi)研究的良序開(kāi)展和倫理管理，僅僅關(guān)注倫理審查和知情同意是不夠的。科研倫理的快速發(fā)展，該類(lèi)研究本身的性質(zhì)等諸多因素都要求我們以動(dòng)態(tài)的眼光持續(xù)推動(dòng)其倫理監(jiān)管。

個(gè)人隱私和數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)是數(shù)據(jù)二次使用涉及的最直接的倫理問(wèn)題，根本則是維護(hù)公眾信任。公眾信任以公開(kāi)透明(transparency)和負(fù)責(zé)任(accountability)為前提，確保數(shù)據(jù)(尤其是敏感數(shù)據(jù))的真實(shí)、完整和質(zhì)量?？傮w上，一項(xiàng)倫理的研究必須滿(mǎn)足7個(gè)條件[8]：(1)科學(xué)和社會(huì)價(jià)值；(2)科學(xué)有效性；(3)公平選擇受試者；(4)可接受的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比；(5)倫理審查；(6)知情同意；(7)尊重受試者。涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究也不例外，同時(shí)，考慮到此類(lèi)研究的特殊性，強(qiáng)調(diào)負(fù)責(zé)任地使用相關(guān)數(shù)據(jù)尤為重要。首先，使用目的需要嚴(yán)格限定在推動(dòng)科學(xué)的發(fā)展和/或促進(jìn)人群健康和福利范圍內(nèi)。其次，數(shù)據(jù)的收集和使用一定要遵循最小必要原則，一方面，除非研究需要，不使用或盡可能少地使用可識(shí)別信息和/或敏感數(shù)據(jù)；另一方面，嚴(yán)格禁止相關(guān)的“搭便車(chē)”行為。最后，除了倫理委員會(huì)的審查和監(jiān)管之外，研究者和受試者應(yīng)當(dāng)發(fā)揮更加積極主動(dòng)的作用。例如，研究者應(yīng)在研究設(shè)計(jì)中基于風(fēng)險(xiǎn)選擇恰當(dāng)?shù)娜?biāo)識(shí)的方法和策略[9]，必要時(shí)，需確保研究團(tuán)隊(duì)中有相關(guān)專(zhuān)業(yè)的信息專(zhuān)家、統(tǒng)計(jì)專(zhuān)家和信息技術(shù)專(zhuān)家。如果涉及前瞻性收集的數(shù)據(jù)，研究者應(yīng)盡可能周全地考慮相關(guān)數(shù)據(jù)是否涉及共享或二次使用，一旦涉及，則必須在知情同意中明確告知。此外，受試者也應(yīng)加強(qiáng)自己的權(quán)利和隱私保護(hù)意識(shí)，盡量全面了解自己提供的數(shù)據(jù)可能的用途并明確相關(guān)意愿(如是否同意二次使用，或可能的限定，等等)。受試者和社會(huì)公眾也應(yīng)隨時(shí)監(jiān)督數(shù)據(jù)的使用?？偠灾_保倫理的開(kāi)展涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究是多方共同的責(zé)任。