吳智惠，姜春燕，陳 麗，雷 洋

(瀘州市中醫(yī)醫(yī)院內三科，四川 瀘州 646000)

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“中醫(yī)規(guī)培”)作為規(guī)培制度的重要組成部分，是醫(yī)教協(xié)同深化中醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的關鍵環(huán)節(jié)，是加強中醫(yī)臨床人才隊伍建設的有效途徑，是加快構建具有中國特色醫(yī)學人才培養(yǎng)體系的重要舉措，也為“用中國式辦法解決醫(yī)改這一世界性難題”提供人才保障和智力支持[1]。張伯禮院士指出中醫(yī)規(guī)培“要遵循中醫(yī)人才成長的規(guī)律，培養(yǎng)符合中醫(yī)學特色的高水平應用型的中醫(yī)人才”[2]。中醫(yī)規(guī)培是培養(yǎng)合格中醫(yī)臨床醫(yī)師的必由之路，是中醫(yī)人才隊伍建設和儲備的重要環(huán)節(jié)，其重要性不僅依托于培訓過程本身的嚴格規(guī)范，更體現在培訓結束后培訓對象行為乃至精神層面的變化。目前，各培訓基地發(fā)展呈現不均衡狀態(tài)[3]，大多數培訓基地對中醫(yī)規(guī)培都是按照培訓大綱標準及省中醫(yī)管理局培訓考核要求制定詳細的培訓計劃、考核辦法及各項考核任務表、工作量統(tǒng)計表、教學質量評價表等，對培訓效果的關注度很少，尤其是缺乏對培訓效果的評價反饋。本文以柯式模型為基礎，通過對培訓效果的研究，探索中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的問題，并針對問題提出建議或意見，為完善中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果評價模式提供有益探討，為醫(yī)院管理者決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對項目承擔單位(也是國家級中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地)2015～2017級(15級60人，16級59人，17級53人)院內在培的中醫(yī)住院醫(yī)師進行問卷調查(回收問卷130份，有效問卷120份，有效率92%)，對中醫(yī)規(guī)培師資隊伍進行訪談，包括培訓基地管理人員、教學秘書以及中醫(yī)住院醫(yī)師所在科室的科室主任或護士長。

1.2 研究方法

(1)文獻法

對近年來國內關于中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的相關文獻進行整理與分析，分析和概括目前學術界對中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的研究現狀、存在問題及評價體系研究的主要思路及方法，為課題的研究找到理論依據。

(2)問卷調查法

目前，國內外運用最廣泛、操作性最強的評估方法是美國學者Kirkpatrick提出的培訓效果評估四層次模型(柯氏評估模型)，即“反應”“學習”“行為”和“成果”四層培訓效果評估模型，簡稱“4R”[4]。根據培訓活動的實際情況靈活應用該模型自制調查問卷，主要是對中醫(yī)規(guī)培學員滿意度、知識技能及態(tài)度、行為方面獲得的轉變、工作行為中的改進、期間獲得的成績等四個方面調查，綜合整理分析中醫(yī)規(guī)培的培訓效果，廣泛收集學員對于培訓的需求、意見和建議，發(fā)現實施過程中存在的問題及是否達到預期目的，探討適宜的培訓效果研究模式，有利于醫(yī)院管理者站在學員的角度考慮、制定培訓內容，滿足學員的實際需求，為改進和優(yōu)化中醫(yī)規(guī)培管理提供思路。

(3)定性訪談法

主要的訪談對象是基地管理人員、教學秘書以及中醫(yī)住院醫(yī)師所在科室的科室主任或護士長，主要是對中醫(yī)住院醫(yī)師在科室的培訓情況、日常管理情況、制度建設、理論知識和技能掌握情況、教學活動開展情況等相關方面進行訪談，并將訪談記錄及時整理分析。

2 研究內容

2.1 中醫(yī)住院醫(yī)師的基本情況及師資隊伍

收集參加培訓的中醫(yī)住院醫(yī)師的性別、年齡、思想品德素質、婚姻狀況及出勤等人口學特征情況。對符合帶教資格的老師開展師資隊伍結構分析。

2.2 中醫(yī)住院醫(yī)師對規(guī)范化培訓的效果評估

通過問卷調查的方式，采用柯氏評估模型，即“反應”“學習”“行為”和“成果”四層培訓效果評估模型，全面掌握參加培訓的中醫(yī)住院醫(yī)師對于此項工作開展的認識與評價。

2.3 中醫(yī)住院醫(yī)師建設內容評價

通過對基地管理人員、教學秘書以及中醫(yī)住院醫(yī)師所在科室的科室主任或護士長開展訪談工作，采用統(tǒng)一訪談指標對中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培的日常管理情況、制度建設、培養(yǎng)方式、教學活動開展情況等方面進行評價(他評)，對中醫(yī)住院醫(yī)師基地建設內容進行整理分析評價。

3 質量控制

在中醫(yī)規(guī)培進行質量監(jiān)控的過程中，為了控制問卷調查的效果，組織項目組成員召開課題培訓會議，在調查前統(tǒng)一講解問卷的注意事項，強調本次調查的研究性和保密性，定期組織召開規(guī)培會議，同時對數據結果采取雙人錄入的方式，按照指定的流程進行綜合考核，保證數據質量。

4 結果

4.1 反應層結果

(1)不同人口學特征與總體滿意度的單因素方差分析

通過收集中醫(yī)規(guī)培的性別、學歷、身份類型等基本信息，對滿意度得分的差異是否有統(tǒng)計學意義，采用單因素方差分析，以個體特征為自變量，檢驗其對規(guī)培滿意度的影響程度，除性別、年齡外，其余均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？傮w滿意度得分為3.70，其中，男性總體滿意度3分以上占100%(5分28.57%、4分38.1%、3分33.33%)，女性總體滿意度3分以上占81.82%(5分占9.09%、4分47.73%、3分25%)說明中醫(yī)住院醫(yī)師對規(guī)培的總體情況偏向滿意，但有不少低分值影響因素影響整體滿意度，且男性的總體滿意度略高于女性的滿意度。

(2)不同維度滿意度水平及影響因素分析

中醫(yī)住院醫(yī)師各維度滿意度平均值介于3.40～3.80分之間，由高到低的是培訓考核(3.96)、知識獲得(3.77)、教學條件(3.74)、培訓內容(3.56)、人文關懷(3.47)，各維度的滿意度水平處于低水平的滿意，尤其是在人文關懷和培訓內容方面。其中，培訓內容維度對科室制定合理的教學計劃滿意度均值為3.54分、對培訓的教學方法和流程滿意度均值為3.55分、規(guī)培期間能夠接觸到的病例種類需求滿意度均值為3.46分、科室組織的中醫(yī)技能操作培訓滿意度均值為3.40分以及對帶教老師指導病例書寫評價滿意度均值為3.42分，均低于總滿意度水平；人文關懷維度對規(guī)培期間的薪酬待遇滿意度均值為3.11分、歸屬感評價均值為3.08分，遠遠低于總體滿意度均值水平。

4.2 學習層結果

通過基地管理部門繼教科核算中醫(yī)規(guī)培的各類考試，包括月考核、年度考核、三基理論/技能考試、結業(yè)考試等，月考核綜合平均得分96.5，年度考核平均合格率89%，三基考試平均合格率96%，結業(yè)考試一次通過率達92%，補考通過率為100%。

4.3 行為層結果

通過調查分析中醫(yī)規(guī)培培訓前后行為變化，采用兩樣本均數比較配對t檢驗,所有項目后期評分均高于培訓前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明參加培訓后各項能力均有所提高，特別是病史采集、醫(yī)療文書書寫能力(4.3分)。

4.4 成果層結果

投訴率和事故率為0，執(zhí)業(yè)資格考試通過率為100%，就業(yè)率100%。

5 思考與建議

5.1 規(guī)范過程管理，優(yōu)化教學管理

在教學條件和培訓內容這兩個維度滿意度均處于低水平的滿意，其中，在培訓內容維度涉及對“在規(guī)培中接觸的病例種類滿足需求”“轉科科室組織中醫(yī)技能操作培訓”和“對帶教老師指導病歷書寫評價”的滿意度得分極低，均為3.42分左右，說明了目前中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的細節(jié)管理上仍然有欠缺，雖然教學管理制度比較健全，但是細節(jié)的管理和落實程度上仍需加強，針對實際開展工作需逐步優(yōu)化教學管理，建立起有效的師資激勵和考核機制，加強責任科室對于培訓的參與度以及帶教老師的帶教意識，不斷細化職能，切實落實責任，使帶教老師、科主任和護士長成為中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓健康發(fā)展的助推器。

5.2 增加經費投入，改善福利待遇

經費投入是培訓的重要保障，也是培訓工作各個方面均高度關注和高度敏感的內容。住培學員保障制度正在逐漸完善，加大了資金投入，目前資金的來源主要為：中央財政、省級財政、地方財政補助和醫(yī)院匹配資金。社會學員在購買五險的基礎上，發(fā)放住房補貼，月固定現金性收入約3500元，學員福利待遇較之前有明顯改善。但從調查問卷中看出，培訓學員對于培訓報酬滿意程度仍低(3.11分)。想要提高住院醫(yī)師對參與規(guī)范化培訓的滿意度，充分調動其參與的積極性與主動性，必須通過物質手段[5]。因此，應加大經費投入，統(tǒng)籌考慮培訓學員實際生活需求，在財政支撐等方面確定合理的投入，落實保障政策，充分運用多元化經費投入，共同做好中醫(yī)住培工作。

5.3 傾注人文關懷，促進中醫(yī)住培醫(yī)師全面健康成長

黃馨瑩等研究表明人文關懷注重人的生存狀況、肯定人的價值和尊嚴，是對人的個性解放、追求自由平等的體現，雖然培訓有統(tǒng)一的規(guī)定與強制性目標，但是在日常的培訓過程中常常忽視對中醫(yī)住院醫(yī)師的人性化管理[6]。因此應依靠繼教部門及培訓基地在培訓管理中融入人文關懷，包括制定合理的輪轉計劃、人文考核和人文理念等方面，關注中醫(yī)住院醫(yī)師的內在感受和需求，尊重與認同他人。

5.4 建立符合基地發(fā)展要求的評估考核機制

以崗前培訓考核、輪轉科室考核、臨床技能操作考核、年度考核及結業(yè)模擬考核為主的考核機制，是確保中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量的關鍵，也是確保中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作有序可持續(xù)發(fā)展的保證[7]。目前基地的考核評價體系尚不完善，需要建立符合基地發(fā)展要求的全面評估考核機制，有效的反映帶教老師和學員在培訓后的教學質量和效果，從而更好的指導教學工作，提高培訓質量，達到同質化培訓效果。