宮婷婷，吳琪俊

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004)

2015年12月27日,全國人大常委會表決通過了人口與計劃生育法修正案，全面二孩于2016年1月1日起正式實施[1]。中央基于我國人口與經濟社會發(fā)展的形勢而作出的這一重大戰(zhàn)略決策，為調節(jié)我國人口結構和促進社會發(fā)展起到積極的作用，但同時也對婦產科醫(yī)療軟硬件資源提出了新挑戰(zhàn)，尤其對婦產科醫(yī)生的新生力量-婦產科住院醫(yī)師的培養(yǎng)提出了更高的要求[2]。如何培養(yǎng)適應新形勢的合格婦產科住院醫(yī)師，提高婦產科住院醫(yī)師醫(yī)療工作質量和水平，是醫(yī)學教育改革的重要目標和成功基石。

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產科于1978年獲國家首批碩士學位授權點，2000年獲遼寧省唯一婦產科博士學位授權點，2006年被認定為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試點基地，2014年成為首批由國家衛(wèi)計委頒布的國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，完整包括婦科、產科、婦科腫瘤、計劃生育、輔助生殖等各個亞專業(yè)共14個病房，床位數超過850張，正教授22名、副教授34名、講師137名。多年來，盛京醫(yī)院婦產科針對住院醫(yī)師培訓方法進行了不懈的探索和實踐，旨在為進一步提高婦產科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[3]質量提供借鑒。

SOAP病例匯報評價表[4]是臨床醫(yī)生在診療過程中采用以問題為導向，對病人健康問題進行描述的一種規(guī)范的病歷記錄方式[5]。Mini-CEX則是1995年美國內科醫(yī)學會(ABIM)開發(fā)出的一項適用于住院醫(yī)師、臨床醫(yī)學生的臨床技能測評工具[6]，主要特點是考官直接觀察被考核者的實際臨床診療行為，立即給予回饋并依照7種項目給予評量，著重培養(yǎng)住院醫(yī)師問診與檢查技巧、增加人文職業(yè)素養(yǎng)、提高交流判斷等能力，是一種兼具教學與測評的良好工具[7]。本研究將SOAP病例匯報評價表與Mini-CEX臨床演練綜合評價表相結合，定期應用于婦產科規(guī)培住院醫(yī)師的教學與考核過程中，取得了良好成效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院2014級、2015級、2016級婦產科專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師共80名作為研究對象。其中男性5名，女性75名。人員身份包括本單位規(guī)培學員21名，外單位委托培養(yǎng)學員4人，專碩學員55人。人員學歷構成為本科學歷10名，碩士學歷59人，博士學歷11人。全部規(guī)培學員均自愿參加此次研究。將所有學員隨機分為觀察組40名，其中男性學員2名，女性38名，平均年齡(23.5±4.35)歲，對照組40名，男性學員3名，女性37名，平均年齡(23.3±4.67)歲。兩組學員年齡、性別、身份、學歷等資料相比差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 研究方法

學員入婦產科輪轉時，常規(guī)完成學習婦產科專業(yè)理論知識，進行入科教育，管理病人，參加婦產科門急診工作和各種教學活動，完成《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》要求中規(guī)定的病種和基本技能操作等各項培訓內容。觀察組與對照組學員入科第一個月全部進行初始SOAP病例匯報評價表聯合Mini-CEX臨床演練綜合評價表考核并將成績記錄存檔。其后，對照組按照傳統教學方式進行培訓，而觀察組在傳統培訓方式基礎上，于入科第3個月末、6個月末、9個月末分別進行SOAP病例聯合Mini-CEX評價考核，并在每次考核后按照個人考核成績，在規(guī)培指導教師指導下進行主訴、病史、查體、輔助檢查、診斷及鑒別診斷，最后制定診療計劃等過程的針對性培訓。在第12個月末對觀察組與對照組學員進行SOAP聯合Mini-CEX最終測評。對比觀察組與對照組學員自身和彼此的首末次考核成績，并且對觀察組進行考核成績與培訓時長的相關性分析。

1.3 考核方法

采用《中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院住院醫(yī)師年度考核表》，規(guī)培學員利用標準化病人(SP)及相關病歷及材料，規(guī)培指導教師對其進行包括醫(yī)療問診技能、體格檢查技能、人文關懷、職業(yè)素質、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現7個方面的全面評估。規(guī)培學員在規(guī)定時間內進行相關病史采集、重點查體、告知病人可能的診斷及相關的治療方案，指導教師從旁直接觀察規(guī)培學員與SP病人的互動后，立即給予學員反饋，反饋內容包括學員表現優(yōu)異之處、需注意和改進之處，并向規(guī)培學員指出應繼續(xù)學習的方向，從而達到培養(yǎng)和考核的雙重目的。SOAP評價中從主觀資料(Subjective data)、客觀資料(Objective data)、健康評估(Assessment)、處理計劃(Plan)4個方面進行逐項評價：內容完整且有條理，評5分；內容完整但條理性稍差，評4分；未遺漏重要內容，評3分；遺漏重要內容，評2分；完全缺項，評1分。Mini-CEX中每個項目全部采用9級計分評估法[8]：1-3級表示不滿意，規(guī)培學員未符合評價要求；4-6級表示滿意，規(guī)培學員達到評價要求；7-9級表示非常出色，規(guī)培學員表現優(yōu)秀。

值得注意，參與考核與培養(yǎng)的規(guī)培指導教師全部滿足取得主治醫(yī)師資格3年以上，對婦產科臨床、科研及教學工作具有較高的專業(yè)技能及理論水平的條件。指導教師通過提前有針對性的師資培訓，從而保證在考核評判過程中的公平性與穩(wěn)定性。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件進行數據統計分析，計量資料以(均數±標準差)表示；觀察組與對照組考核所得數據經過正態(tài)分布和方差齊性檢驗后作配對設計t檢驗，確定P<0.05為差異有統計學意義。觀察組考核成績與培訓時長進行Pearson分析，采用Craph pad5.0軟件進行繪圖。

2 結果

2.1 初始評估中觀察組與對照組考核成績比較

在入科初期進行的評估中，觀察組SOAP評價表+Mini-CEX評價表成績從主觀資料、客觀資料、健康評估、處理計劃、問診技巧、體格檢查技巧、人道關懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率、臨床綜合能力共11個方面分值通過表1可見，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，說明入科初始兩組規(guī)培學員基礎及起點基本一致。

表1 觀察組與對照組0個月考核成績情況比較

2.2 觀察組0、3、6、9、12個月SOAP評價表+Mini-CEX評價表成績比較

觀察組末次考核成績從主觀資料、客觀資料、健康評估、處理計劃、問診技巧、體格檢查技巧、人道關懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率、臨床綜合能力共11個方面分值分為是(20.8±1.32)分、(20.6±1.52)分、(20.78±1.58)分、(20.98±1.40)分、(7.4±0.71)分、(7.55±0.60)分、(7.6±0.71)分、(7.55±0.64)分、(7.63±0.54)分、(7.6±0.63)分、(7.6±0.69)分，全部高于初始考試成績見圖1，且P<0.05，差異有統計學意義，見表2。

2.3 對照組初次與末次SOAP評價表+Mini-CEX評價表成績比較

對照組初始評估(87.8±3.87)分與末次考核成績(124.1±13)分,差異有統計學意義(P<0.05)；說明通過一年的傳統臨床規(guī)范化培訓，住院醫(yī)師各方面技能獲得進步，見表3。

表2 觀察組0個月、3個月、6個月、9個月與12個月考核成績情況比較

圖1 觀察組0個月、3個月、6個月、9個月與12個月考核成績情況比較

表3 對照組0個月與12個月考核成績情況比較

2.4 末次評估中觀察組與對照組考核成績比較

在末次考核中觀察組SOAP評價表與Mini-CEX評價表成績(136.08±5.6)分與對照組成績(124.1±13)分相比, 差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 觀察組與對照組12個月考核成績情況比較

2.5 觀察組SOAP評價表聯合Mini-CEX評價表成績與培訓時間的關系

SOAP評價表聯合Mini-CEX評價表成績與參加培訓月數呈正相關(r=0.926,r2=0.858,P<0.001)，見圖3。

3 結論

定期對婦產科規(guī)培住院醫(yī)師進行SOAP聯合Mini-CEX評估并根據每次評估結果進行有針對性的學習和訓練，能夠使婦產科規(guī)培住院醫(yī)師在采集病人主觀資料、客觀資料、健康評估、給予合理診療計劃、問診技巧、體格檢查技巧、人道關懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率、臨床綜合能力等多方面具有良好效果和積極作用。

圖2 觀察組SOAP評價表聯合Mini-CEX評價表成績與培訓時間的關系

4 討論

4.1 SOAP部分的評價細節(jié)與心得

S：主觀資料(Subjective data)：主觀資料是婦產科規(guī)培住院醫(yī)師通過病人或陪護家屬的訴說而采集而得到的病人主觀感受，需要住院醫(yī)師盡量從病人的角度，用接近病人的表達方式，對這些內容進行匯報。內容包括：①主要癥狀及體征；②損傷過程；③既往史及藥物治療情況；④藥物過敏史；⑤其他可能相關病史。O：客觀資料(Objective data)：客觀資料是婦產科規(guī)培住院醫(yī)師通過查體、婦科內診、檢驗報告、影像學檢查以及通過住院醫(yī)師本人在交流過程中親自觀察到的病人神情、狀態(tài)、語言、動作等多方面途徑獲得的客觀真實資料。內容包括：①生命體征；②心肺查體；③受累系統重點查體(陽性體征、相關陰性體征)。A：健康評估(Assessment)：此處需要注意的是健康評估可以不限于對病人疾病的評估，同時也可以包括病人的生理及心理問題、家庭及社會問題、原因不明的癥狀及主訴。內容包括：①簡單總結資料；②列舉問題；③診斷；④鑒別診斷；⑤問題的輕重程度及預后。P: 處理計劃(Plan)：要求婦產科住院醫(yī)師由細節(jié)問題出發(fā)，結合人文因素，全方位的為病人考慮進而解決病人的病痛，而不僅僅是簡單的開藥或手術。內容包括：①安排(輔助檢查、影像學檢查)；②治療方式；③用藥或操作；④健康教育；⑤入院治療或隨訪時間。

4.2 Mini-CEX 部分的評價細節(jié)與心得

關于醫(yī)療問診技能部分：要求住院醫(yī)師能夠合適地稱呼病人并進行自我介紹、鼓勵病人陳述病史、適當提問來獲得所需的正確而充足的信息、對病人的情緒及肢體語言能做適當的回應；關于體格檢查技能部分：要求住院醫(yī)師預先告知病人檢查目的與范圍、根據病情進行全面而有重點的檢查、正確的操作與實施步驟、適當且謹慎處理病人的不適；關于人文關懷、職業(yè)素質部分：住院醫(yī)師要表現出尊重和關心、與病患建立良好的關系和信賴感、滿足病人對舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求；關于臨床判斷部分：要求住院醫(yī)師能夠歸納病史和體檢資料、判讀相關檢查結果、鑒別診斷的能力、合理的臨床思維、能判斷治療的益處、風險與費用；關于溝通技能部分：婦產科住院醫(yī)師要注意向病人及家屬解釋檢查和治療的理由、解釋檢查結果和臨床的相關性、給予相關治療的健康宣教和咨詢、語言技巧；關于組織效能部分：要求婦產科住院醫(yī)師能按合理順序處理、及時且適時，歷練而間接；關于整體表現部分：要求指導教師綜合評價住院醫(yī)師的整體表現。

4.3 SOAP聯合Mini-CEX評價過程中的挑戰(zhàn)

SOAP聯合Mini-CEX評估過程中的最大挑戰(zhàn)是如何讓規(guī)培指導教師對于規(guī)培學員排除個人因素影響，實行公平一致的評分標準[9]。通過實踐經驗我們得出基本的評分共識建議為：SOAP病例匯報評價表統一評價標準為：缺項1分，遺漏重要內容2分，未遺漏重要內容3分，內容完整但條理性稍差，內容完整且有條理5分。Mini-CEX評估共識為：見習期醫(yī)學生平均級別為2級，實習期學員平均級別為4級，規(guī)培學員初期應達到4級、中期平均級別為6級、后期平均級別應達到8級。實際計分仍然以被考察學員的實際表現進行增減。實踐發(fā)現指導教師根據此評分標準進行打分，可以提高SOAP聯合Mini-CEX評估的信度及效度。

4.4 SOAP聯合Mini-CEX評價的應用在住院醫(yī)師培養(yǎng)中的優(yōu)勢

SOAP聯合Mini-CEX評價具有全面、簡便、高效的優(yōu)勢，不但能夠真實完整地反映規(guī)培學員的知識及能力，并且通過相應的學習與訓練能夠明顯提高住院醫(yī)師臨床工作水平[10]。它改變了傳統的臨床教學中，主要依靠指導教師單方面?zhèn)魇诙兂闪酥苯拥挠^察學員與病人溝通的真實情況，并能夠現場提出指導意見，加深學員的理解。本次研究中觀察組與對照組學員首次考核成績處于同一水平，經過12個月的臨床學習及培訓，學員對于婦產科學知識、臨床技能等都有長足進步，這符合客觀學習規(guī)律。然而，從對比分析來看，定期進行SOAP聯合Mini-CEX評估，并且根據每次評估結果進行有針對性的學習和訓練的觀察組學員12個月以后成績明顯高于對照組學員，差異有統計學意義(P<0.05)。由于迅速擺脫學生身份，應用人文關懷溝通方面的能力，更加專業(yè)高效的與病人及家屬進行溝通，觀察組學員得到更多來自病人和家屬的認可和贊揚，更加促進了住院醫(yī)師進行相應訓練的熱情和積極性。

4.5 對于SOAP聯合Mini-CEX評價的思考與展望

目前，SOAP聯合Mini-CEX評價并未在我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中定期常規(guī)開展，說明其中還有很多局限性需要去克服。比如前文中提到的如何盡量減少指導教師的主觀態(tài)度和不公平性，這就要求指導教師不斷提高個人執(zhí)業(yè)及教學水平與公正客觀評價學員的能力；再比如，如何讓學員和導師全方位理解SOAP聯合Mini-CEX評價中各個項目的意義和內涵，熟練掌握評價的方法和步驟，這需要一定時間的提前培訓以及個人努力學習和思考。除此，一名合格的臨床醫(yī)生工作中不僅僅包括采集匯報病史、溝通組織能力，還需要不斷提高急救處理、臨床操作、手術技能等方面的動手能力，如何將這些有機結合起來，并形成更全面的住院醫(yī)師評價、培養(yǎng)、考核的方式，是未來我們的著重研究方向。