孫福川

①哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150081

中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建設(shè)迄今已近四十載。子曰：“四十而不惑?！盵1]為跨過(guò)“不惑”再啟程，承擔(dān)起建構(gòu)新時(shí)代中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的使命，如下思考當(dāng)然是十分必要的：近四十年間，中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)走過(guò)了怎樣的從困惑到“不惑”的難忘經(jīng)歷？開啟新時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)之路，又必須直面怎樣的新困惑、新挑戰(zhàn)……本文基于當(dāng)代中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展史的簡(jiǎn)要回顧，對(duì)新時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)所面臨的主要問(wèn)題加以探討。

1 新時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

經(jīng)過(guò)回顧和梳理，筆者認(rèn)為：如果從連續(xù)性上說(shuō)，那么前期近四十年的實(shí)踐也可以視為廣義的建構(gòu)，即建構(gòu)的準(zhǔn)備、積累及其嘗試期，確切地說(shuō)，應(yīng)該稱為試建構(gòu)，以區(qū)別于新時(shí)代將要開啟的狹義建構(gòu)。目前，中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建設(shè)基本面已進(jìn)入“不惑”境界，試建構(gòu)階段已為新時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建構(gòu)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.1 建構(gòu)的自我定位已然明確

近些年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建設(shè)進(jìn)程實(shí)質(zhì)上已由模仿、借鑒階段開始轉(zhuǎn)向自主自覺(jué)建構(gòu)階段。這種轉(zhuǎn)變是由一批頂尖的學(xué)者在對(duì)建設(shè)實(shí)踐的不斷反思、不斷探索和不斷引領(lǐng)中實(shí)現(xiàn)的。關(guān)于近四十年的回顧，學(xué)者對(duì)其間醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展階段能否及如何劃分眾說(shuō)紛紜，但大都認(rèn)為其近四十年的總體特征是對(duì)他者——國(guó)內(nèi)一般倫理學(xué)、歐美醫(yī)學(xué)(生命)倫理學(xué)的模仿和借鑒，而且都認(rèn)為這是必然和必要的；同時(shí)，有越來(lái)越多的學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到，用他者的話語(yǔ)來(lái)講述我國(guó)當(dāng)代鮮活的醫(yī)德故事，不是說(shuō)不到點(diǎn)子上，就是讓人感覺(jué)到文化心理上的種種別扭，最終則是打不開醫(yī)德實(shí)踐的真正主人——醫(yī)者的心扉，所以建構(gòu)本土化的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)勢(shì)在必行。

令人欣喜的是，做這種探索和研究的學(xué)者也在積極作為，例如，對(duì)醫(yī)學(xué)目的的本土化重構(gòu)、對(duì)醫(yī)改倫理的持續(xù)研究、對(duì)醫(yī)學(xué)高新技術(shù)倫理的高度關(guān)注、對(duì)引進(jìn)的歐美生命倫理學(xué)“四原則”的批評(píng)揚(yáng)棄、對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)德規(guī)范體系的更新完善，還有更深層次上的對(duì)醫(yī)學(xué)人道(人本)-功利主義的理論重建、醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的交叉研究、儒家生命倫理學(xué)及健康倫理學(xué)建構(gòu)的嘗試等，盡管學(xué)者們對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建設(shè)的未來(lái)確切走勢(shì)仍缺乏基本共識(shí)，但大家對(duì)其必須由試建構(gòu)階段轉(zhuǎn)向正式建構(gòu)階段的自我定位意識(shí)越來(lái)越明確、越來(lái)越一致。

1.2 建構(gòu)的基本取向已然明晰

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的關(guān)注視野由醫(yī)學(xué)倫理、生命倫理開始轉(zhuǎn)向健康倫理。問(wèn)世之初，無(wú)論是當(dāng)時(shí)的醫(yī)德學(xué)，還是很快就更名改姓的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，關(guān)注的都是醫(yī)學(xué)倫理尤其是臨床倫理。繼之而來(lái)的是號(hào)稱醫(yī)學(xué)倫理學(xué)升級(jí)版的生命倫理學(xué)，因其關(guān)注的視野遠(yuǎn)遠(yuǎn)寬于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，尤其重視當(dāng)代生命科學(xué)技術(shù)發(fā)展所引發(fā)的萬(wàn)眾矚目的道德難題，所以，從歐美引進(jìn)后發(fā)展很快且盛極至今，大有取代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)之勢(shì)。雖然國(guó)內(nèi)也越來(lái)越多地出現(xiàn)類似難題，但國(guó)人尤其是學(xué)者更關(guān)注醫(yī)改負(fù)面效應(yīng)所造成的醫(yī)德重建問(wèn)題，所以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)得以頑強(qiáng)保留并迄今居于主流地位。盡管如此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)容體系融入的生命倫理份額在日益加大，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材尤其是醫(yī)學(xué)院校課堂教學(xué)內(nèi)容中，以及學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表的論文中，這一現(xiàn)象特別突出。在學(xué)科發(fā)展上，究竟該怎樣同世界接軌？人家唱響了生命倫理學(xué)，我們是否只能選擇跟唱？在20世紀(jì)90年代中期前后，在研究醫(yī)學(xué)目的等重大課題之時(shí)，國(guó)內(nèi)的一些學(xué)者就提出了建設(shè)健康倫理學(xué)的命題，但在學(xué)界一直是微弱呼聲。直至近年政府高層頒布健康中國(guó)的頂層設(shè)計(jì)，關(guān)于健康倫理及其學(xué)說(shuō)建設(shè)的研究才一下子熱了起來(lái)。當(dāng)然，深思熟慮的建構(gòu)取向選擇和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠姓f(shuō)服力的學(xué)術(shù)研究尚待開啟。如果僅停留于算命式的未來(lái)預(yù)測(cè)、跟風(fēng)式的熱鬧表態(tài)，則對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)術(shù)建構(gòu)并無(wú)多少實(shí)際意義。

1.3 建構(gòu)的整體方法論正在形成

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究方法由單一思辨之法開始轉(zhuǎn)向思辨與實(shí)證等多元方法整合互補(bǔ)。從其發(fā)端至21世紀(jì)初，我國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本上是思辨研究方法一統(tǒng)天下，即運(yùn)用傳統(tǒng)倫理學(xué)的演繹推理方法，從概念、理論、規(guī)范等出發(fā)，依照一般-特殊、原理-應(yīng)用的進(jìn)路來(lái)解析醫(yī)德生活、規(guī)范醫(yī)德行為。在此期間，20世紀(jì)80年代中期引進(jìn)的歐美醫(yī)學(xué)(生命)倫理學(xué)雖然帶來(lái)了案例研究法、問(wèn)題研究法等，但很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)且在總體上并未改變思辨研究一統(tǒng)天下的大格局，只是豐富了思辨研究中理論聯(lián)系實(shí)際的具體做法。新舊世紀(jì)之交，“舊醫(yī)改”過(guò)程中累積的倫理問(wèn)題日益浮出水面，其中涉及基本民生、引起萬(wàn)眾關(guān)切的重大問(wèn)題逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視野，例如，SARS流行引發(fā)的國(guó)民健康權(quán)益保障問(wèn)題，醫(yī)改市場(chǎng)化帶來(lái)的“看病貴、看病難”問(wèn)題，醫(yī)療商業(yè)化帶來(lái)的職業(yè)精神式微問(wèn)題等，這些高度社會(huì)化的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題同醫(yī)學(xué)技術(shù)主義帶來(lái)的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題(最典型的是過(guò)度醫(yī)療)交織、糾纏在一起，異常尖銳復(fù)雜，有些甚至成為倫理困境或悖論，單一的傳統(tǒng)思辨研究方法日益捉襟見肘。于是，問(wèn)題呼喚著原創(chuàng)性研究，問(wèn)題意識(shí)在研究中的價(jià)值日益凸顯。因此，隨著臨床醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)者陸續(xù)加入，再加之醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)學(xué)者積極借鑒使用，問(wèn)卷調(diào)研、個(gè)案訪談、田野調(diào)查等實(shí)證研究方法在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究領(lǐng)域日漸興盛，其中問(wèn)卷調(diào)研加統(tǒng)計(jì)分析最為人青睞。這樣做的價(jià)值不僅在于豐富了研究手段，還在于使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究接了地氣，為其原創(chuàng)性研究開啟了大門。盡管這些方法的借鑒、使用目前仍處在初級(jí)階段，存在的問(wèn)題可以列出種種，學(xué)界對(duì)此也眾說(shuō)紛紜，但筆者認(rèn)為實(shí)證研究方法的引進(jìn)和借鑒是必須的、有益的，在引進(jìn)和借鑒中對(duì)其改造、完善，用其補(bǔ)充、幫襯思辨研究，是建構(gòu)我國(guó)新時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不可缺少的。

1.4 建構(gòu)的多元主體協(xié)作正在磨合

近年來(lái)，我國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建設(shè)主體由書齋學(xué)者單打獨(dú)斗開始轉(zhuǎn)向多元學(xué)者合作建構(gòu)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)需要同醫(yī)德生活建設(shè)同構(gòu)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)的好壞最終取決于參與其中的學(xué)者群體之水平、數(shù)量、結(jié)構(gòu)及其實(shí)際學(xué)術(shù)作為。多年來(lái)，雖然也有不少一線的醫(yī)務(wù)人員、管理人員等加入了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)術(shù)組織，在學(xué)術(shù)活動(dòng)中也會(huì)經(jīng)?？吹剿麄兓钴S的身影，在學(xué)術(shù)園地中還能看到他們?cè)絹?lái)越多的有特色的研究成果，但能成為跨界學(xué)者的人卻是屈指可數(shù)，雖然他們也給學(xué)界送來(lái)了原汁原味的醫(yī)德生活資源，但能承擔(dān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)使命的更是鳳毛麟角。近年來(lái)，以韓啟德、鐘南山、巴德年、樊代明、郎景和等兩院院士以及胡大一等著名臨床醫(yī)學(xué)專家為代表的一大批醫(yī)學(xué)大家、醫(yī)學(xué)人文思想家，積極參與到國(guó)內(nèi)重大的醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)人文學(xué)術(shù)活動(dòng)，他們或著文、或發(fā)聲、或與專業(yè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文學(xué)者進(jìn)行深度對(duì)話，不僅補(bǔ)上了我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)的短板，而且發(fā)揮了巨大的破冰和引領(lǐng)作用，多元學(xué)者合力建構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的局面為之一新。

綜上所述，走過(guò)了近四十年的我國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，在其基本面上，試建構(gòu)所面臨的主要困惑大體上被破解，具備了開啟新時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)的資質(zhì)。

2 新時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)亟需應(yīng)對(duì)的新挑戰(zhàn)

2.1 學(xué)科精準(zhǔn)定位的挑戰(zhàn)

給自己進(jìn)行精準(zhǔn)定位，是學(xué)科正常成長(zhǎng)的前提條件。在學(xué)界，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于文理交叉、醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)交叉的應(yīng)用倫理學(xué)，似乎一直都具有共識(shí)。但從理解和追求的實(shí)際情況看，并不盡然，甚至大相徑庭。例如，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用性究竟應(yīng)該怎樣理解和把握？其應(yīng)用倫理學(xué)的學(xué)科定位究竟應(yīng)該怎樣正確地得以體現(xiàn)？醫(yī)學(xué)倫理學(xué)究竟應(yīng)該建構(gòu)成什么樣子？等等。有些學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)的限定、應(yīng)用的強(qiáng)調(diào)只是用以突出醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的交叉性、特殊性，而不能改變其倫理學(xué)的人文屬性和最終定位；在情、理、技關(guān)系的處理中，雖不忽視情與技的作用，但必須以理為本，最終訴諸于理；它的有用和地位最終體現(xiàn)在：能夠以學(xué)說(shuō)的形式解讀醫(yī)德生活及其規(guī)律，以講倫理為主線與統(tǒng)帥，同醫(yī)德生活的主人進(jìn)行對(duì)話，回答醫(yī)德理念和規(guī)范為什么應(yīng)該被踐行，不僅僅是讓人家知其然以后照辦即可，或僅僅以情感人只是讓人家感動(dòng)而已，而主要是以理服人，使倫理內(nèi)化為醫(yī)德主體的踐行信念，從而使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在參與醫(yī)德建設(shè)實(shí)踐并實(shí)現(xiàn)其價(jià)值；認(rèn)為有必要區(qū)分醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)與醫(yī)德建構(gòu)，專業(yè)學(xué)者的使命是建構(gòu)和運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，即發(fā)現(xiàn)倫理、傳播倫理，而不應(yīng)越俎代庖或本末倒置。總之，倫理是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)生命力之所在，是學(xué)說(shuō)之本、應(yīng)用之本，不講倫理、講不好倫理的不是真正的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。而有些學(xué)者則看重交叉中的醫(yī)學(xué)實(shí)用屬性，強(qiáng)調(diào)的是實(shí)際運(yùn)用的可操作性，有的甚至用人文醫(yī)學(xué)這樣的大學(xué)科群來(lái)最終定位醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；在情、理、技關(guān)系處理中，重技輕理、重情輕理，認(rèn)為說(shuō)理太虛無(wú)、太高大上，不如直接來(lái)點(diǎn)實(shí)惠有用的；為了提高學(xué)科的地位和影響力，試圖將其完全變成量化的、可進(jìn)行技巧培訓(xùn)的行為指南，讓其像具體醫(yī)學(xué)學(xué)科那樣直接進(jìn)入并干預(yù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐；認(rèn)為沒(méi)有必要區(qū)分醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)與醫(yī)德建構(gòu)，專業(yè)學(xué)者可以也應(yīng)該成為跨界參與醫(yī)德建設(shè)的主人。總之，認(rèn)為只有直接在醫(yī)德生活實(shí)踐中一展身手，才是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及其學(xué)者的生命力所在，沒(méi)有人聽、沒(méi)有人用的不是真正的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。需要指出的是，在學(xué)界，關(guān)于學(xué)科定位的分歧與困惑，并未見到有集中的明晰表達(dá)，但散見于學(xué)術(shù)會(huì)議發(fā)聲中的潛臺(tái)詞、學(xué)術(shù)論文的字里行間，這表明學(xué)科精準(zhǔn)定位問(wèn)題并未真正解決。筆者的觀點(diǎn)是：就實(shí)際功能而言，前者的學(xué)科定位是準(zhǔn)確的；至于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科如何體現(xiàn)其應(yīng)用性、實(shí)踐價(jià)值，其教育教學(xué)和科學(xué)研究如何體現(xiàn)理論聯(lián)系醫(yī)學(xué)實(shí)際的基本原則，無(wú)疑是極其重要的，但誤讀其應(yīng)用性，則會(huì)將價(jià)值理性、價(jià)值學(xué)說(shuō)等同于工具理性、工具學(xué)科所具有的兩種不可同日而語(yǔ)的有用性、實(shí)踐價(jià)值混為一談。因此，無(wú)論如何也不能將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)搞成脫離價(jià)值真理的醫(yī)德操作技術(shù)手冊(cè)，或僅僅是追求醫(yī)學(xué)功利最大化的程序法。從認(rèn)識(shí)上說(shuō)，這本不是什么艱難復(fù)雜的問(wèn)題，只需要回歸和堅(jiān)守學(xué)術(shù)常識(shí)就完全可以解決。要說(shuō)難，也許是難在學(xué)者能否真正告別急功近利的學(xué)術(shù)政績(jī)觀和浮躁學(xué)風(fēng)。

2.2 資源優(yōu)化運(yùn)用的挑戰(zhàn)

進(jìn)入新時(shí)代，建構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的可用資源已足夠豐富和齊備。例如，醫(yī)德實(shí)踐資源在兩輪醫(yī)改進(jìn)程中得以充分挖掘和積累，其成功的經(jīng)驗(yàn)與失敗的教訓(xùn)已被學(xué)界加以初步梳理和總結(jié)；在學(xué)說(shuō)發(fā)展的長(zhǎng)期模仿、借鑒的階段中，醫(yī)學(xué)倫理理論資源的挖掘和積累尤其豐富和齊備：國(guó)內(nèi)古代醫(yī)德優(yōu)良傳統(tǒng)、現(xiàn)代革命醫(yī)德優(yōu)良傳統(tǒng)的研究遠(yuǎn)勝于國(guó)外，歐美醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)的學(xué)術(shù)成果引進(jìn)后已進(jìn)入全面反思其得失的階段，等等。但目前的困惑是，面對(duì)令人眼花繚亂的可用資源，該如何更加優(yōu)化地運(yùn)用它們？要正確回應(yīng)新挑戰(zhàn)，便需要精準(zhǔn)解惑。對(duì)此，筆者的觀點(diǎn)是：國(guó)內(nèi)的醫(yī)德生活實(shí)踐資源是實(shí)體性、源頭性的資源，各種現(xiàn)成的理論資源是工具性、載體性的資源。這就決定了，中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)既不能照搬國(guó)外，盡管其似乎十分先進(jìn)，也不能一味固守和延續(xù)傳統(tǒng)，盡管其一度輝煌，而只能先從醫(yī)德實(shí)踐的分析概括、科學(xué)抽象中找到學(xué)說(shuō)的邏輯起點(diǎn)、價(jià)值走向、問(wèn)題系統(tǒng)、主體架構(gòu)、創(chuàng)新理論、話語(yǔ)體系等，然后再以各種現(xiàn)成的理論資源對(duì)其加以充實(shí)和完善。

2.3 中西正確比較的挑戰(zhàn)

在試建構(gòu)期間，我國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的模仿和借鑒歷程大致上可以分為兩個(gè)階段，即初期主要對(duì)國(guó)內(nèi)一般倫理學(xué)的模仿與借鑒、后續(xù)主要對(duì)歐美醫(yī)學(xué)(生命)倫理學(xué)的模仿與借鑒。雖然學(xué)界目前對(duì)其具體劃分尚無(wú)定論，但實(shí)際上后一階段的時(shí)段更長(zhǎng)一些，至少在國(guó)家醫(yī)師資格考試將歐美生命倫理“四原則”等作為重點(diǎn)內(nèi)容后，對(duì)歐美醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的模仿與借鑒便一直成為主流，對(duì)當(dāng)今學(xué)說(shuō)建構(gòu)影響更大。就此而言，我們的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建設(shè)目前大體上處于對(duì)歐美學(xué)說(shuō)的跟進(jìn)狀態(tài)。因此，如何清醒地反思這一現(xiàn)狀，如何正確地進(jìn)行中西醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的比較，從而更加合理地運(yùn)用西方學(xué)術(shù)資源，就成為目前必須理清的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題?？梢钥隙ǖ氖牵瑢?duì)歐美的跟進(jìn)是建構(gòu)我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必經(jīng)的對(duì)話學(xué)習(xí)階段，但不能將手段誤認(rèn)為目的，不能將資源開發(fā)等同于建構(gòu)本身。為什么對(duì)跟進(jìn)問(wèn)題不能正確把握？惑于中西醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)比是其認(rèn)識(shí)根源。其邏輯基本上是這樣的：貨比三家，優(yōu)勝劣汰——既然人家先進(jìn)，何必庸人自擾另搞一套；非要搞的話，以人家的為模板，加點(diǎn)中國(guó)元素足矣！這種簡(jiǎn)單的先進(jìn)落后比較觀有一個(gè)致命的缺陷，就是忽視了國(guó)家之間的現(xiàn)實(shí)國(guó)情、文化傳統(tǒng)，尤其是醫(yī)德實(shí)踐的重大差別。事實(shí)上，所謂西方學(xué)說(shuō)先進(jìn)，無(wú)非是其對(duì)生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)高新技術(shù)飛速發(fā)展所帶來(lái)的現(xiàn)實(shí)倫理難題及時(shí)給出了回應(yīng)。就此而言，其先進(jìn)性毋庸置疑，對(duì)我國(guó)也不乏啟示和借鑒意義。因?yàn)楦母镩_放帶來(lái)的國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，也將此類問(wèn)題陸陸續(xù)續(xù)暴露了出來(lái)。但在這一期間以及將來(lái)很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，我國(guó)更大、更重要的現(xiàn)實(shí)醫(yī)德問(wèn)題是怎樣在醫(yī)改中實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健的公益性、公平性；更直接、更尖銳的問(wèn)題是在醫(yī)學(xué)資本任意擴(kuò)張、侵蝕面前，醫(yī)者如何堅(jiān)守醫(yī)學(xué)倫理、堅(jiān)守職業(yè)精神？雖然類似歐美生命倫理難題的存在和疊加也是造成上述問(wèn)題的一個(gè)要素，但卻不是主要的、根本的。所以，照搬或移植過(guò)來(lái)的歐美學(xué)說(shuō)的先進(jìn)性只能在次要、有限的領(lǐng)域內(nèi)才是真實(shí)的，如果套用來(lái)解讀和干預(yù)中國(guó)現(xiàn)實(shí)醫(yī)德生活的主流甚至全局，這就不是在對(duì)比中判斷其先進(jìn)不先進(jìn)的問(wèn)題了，而是問(wèn)題意識(shí)與真實(shí)問(wèn)題的嚴(yán)重錯(cuò)位了，屬于明顯的重大誤診并開錯(cuò)了藥方。

即使是問(wèn)題與其意識(shí)不錯(cuò)位，判斷醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的先進(jìn)性也應(yīng)充分考量此處與彼處具體條件、倫理文化傳統(tǒng)等是否有異。這一點(diǎn)，在病人自主及其知情同意問(wèn)題上已體現(xiàn)得最為典型。一般來(lái)說(shuō)，在中西之間，大家對(duì)自主及其知情同意權(quán)為病人所擁有不會(huì)有什么實(shí)質(zhì)性的分歧，但對(duì)這些權(quán)利該由誰(shuí)及按何種程序行使才能更合理地實(shí)現(xiàn)，中國(guó)與西方的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)闡釋及人們實(shí)際的行為選擇卻并不完全相同，甚至大相徑庭——在目前的中國(guó)，雖然在理論上也強(qiáng)調(diào)病人自己做主，但大部分臨床病人的知情同意書實(shí)際上由病人家屬簽字，這令美國(guó)人百思不得其解；而在美國(guó)，只要病人自己具有知情同意能力，基本上都由病人自己簽字，但這會(huì)讓很多中國(guó)人不以為然。對(duì)此，一般地、抽象地說(shuō)，既然病人擁有自主權(quán)、知情同意權(quán)，那么，由其自主行使這些權(quán)利，當(dāng)然是最為合理的。然而，將其置于具體的國(guó)情、具體的條件下，就很難說(shuō)中美兩家誰(shuí)的理念及其做法是絕對(duì)先進(jìn)、合理的。因?yàn)椋忻赖尼t(yī)療保健體系、保障水平有差別，加之中國(guó)家文化傳統(tǒng)的影響根深蒂固，等等，這些都決定了中國(guó)的病人與其家庭之間的關(guān)系更為緊密，病人家屬對(duì)病人診治的話語(yǔ)權(quán)明顯強(qiáng)于歐美。在這些具體問(wèn)題上，也許更為恰當(dāng)?shù)乇容^觀是：只要是適合于本國(guó)醫(yī)療保健體系發(fā)展水平、符合民族倫理文化傳承發(fā)展要求的，就是正確的選擇，就具有先進(jìn)性。故此，對(duì)事物作橫向的關(guān)于先進(jìn)或落后的價(jià)值比較，就必須考慮其可比性、條件性。

新時(shí)代中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)要合理、充分地挖掘和運(yùn)用歐美先進(jìn)的學(xué)術(shù)資源，顯然不應(yīng)諱言中西學(xué)說(shuō)之先進(jìn)與落后的比較，但應(yīng)徹底拋棄種種不稱職的比較觀。

2.4 研究方法優(yōu)選的挑戰(zhàn)

從整體上看，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界，思辨研究與實(shí)證研究?jī)纱箢愌芯糠椒ㄍ瑫r(shí)并用幾成常態(tài)。其中，理論研究大都運(yùn)用思辨法，現(xiàn)實(shí)問(wèn)題研究大都運(yùn)用實(shí)證法；近些年來(lái)，將兩類研究方法整合起來(lái)進(jìn)行研究嘗試的也不時(shí)在登臺(tái)亮相。現(xiàn)在的問(wèn)題是，多年來(lái)被視為自然科學(xué)研究不二法門的實(shí)證研究法，已經(jīng)比較成功地移植于經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)等研究領(lǐng)域，那么，它究竟能否適合于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)這樣的人文學(xué)科？由于困惑叢生，學(xué)界對(duì)此看法各異、歧見巨大。縱觀國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界研究現(xiàn)狀并結(jié)合自己的探索感受，筆者認(rèn)為：引進(jìn)、借鑒實(shí)證研究方法為提升醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究能力所必須，因其研究也需要像其他學(xué)科一樣描述、分析可以考察的醫(yī)德現(xiàn)實(shí)，所以引進(jìn)、借鑒實(shí)證研究方法又是可能的，關(guān)鍵是必須明確其選擇使用的條件性，以及對(duì)它的改造和優(yōu)化。就目前來(lái)看，在研究現(xiàn)實(shí)的具體醫(yī)德問(wèn)題及其解決對(duì)策時(shí)，較為合用，具有明顯優(yōu)勢(shì)；被學(xué)界寄予厚望的是，最好能運(yùn)用實(shí)證研究方法，或使其同思辨研究方法整合起來(lái)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論的原創(chuàng)性研究，但因價(jià)值真理并不是甚至主要不是純描述性的，故而此愿景能否實(shí)現(xiàn)乃是最大的新困惑。

應(yīng)對(duì)研究方法優(yōu)選的挑戰(zhàn)，還亟需解決如下更為常見的兩大問(wèn)題：一是從“醫(yī)學(xué)是”直接得出“倫理上應(yīng)該是”的結(jié)論；二是案例分析法的功利主義化或倫理技術(shù)化。從“醫(yī)學(xué)是”直接得出“倫理應(yīng)該是”的研究方法之最常見的做法是：以臨床手術(shù)倫理為例，這種論說(shuō)思維模式往往先羅列出手術(shù)的特點(diǎn)，然后以此為依據(jù)推導(dǎo)出手術(shù)臨床倫理準(zhǔn)則，從而造成倫理論證的突兀、缺位，其理性說(shuō)服力羸弱甚至空擋。案例分析的功利主義化或倫理技術(shù)化之最常見的做法是：以安樂(lè)死倫理選擇為例，這種分析模式總是自覺(jué)不自覺(jué)地以醫(yī)學(xué)功利計(jì)算為圭臬，所用判斷善惡的標(biāo)準(zhǔn)極其簡(jiǎn)單明了，即利大于弊為善、弊大于利為惡、功利最大化為至善，而置其他倫理理念、具體情境條件等于不顧，從而往往使這種論說(shuō)模式走向其合理性的反面。其實(shí)，在世界上最看重功利主義、實(shí)用主義的美國(guó)，自20世紀(jì)中后期開始，這種價(jià)值思維模式就被以羅爾斯為代表的新自由主義質(zhì)疑并清算過(guò)。這成為羅爾斯《正義論》在全球產(chǎn)生廣泛和深遠(yuǎn)影響的重要緣由。但是，由于種種原因，在我國(guó)學(xué)界，醫(yī)學(xué)功利計(jì)算的思維模式根深蒂固，不僅得不到及時(shí)修正和完善，而且漸漸形成了簡(jiǎn)單化甚至濫用的趨勢(shì)。例如，凡是論及醫(yī)學(xué)公益性、醫(yī)學(xué)公正問(wèn)題、器官移植倫理、人體試驗(yàn)倫理、醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)倫理、安樂(lè)死倫理等，一些學(xué)者的殺手锏往往都是功利分析的“程序法”甚至功利精算的“小九九”，而往往置醫(yī)德良心、醫(yī)德義務(wù)、醫(yī)德修養(yǎng)等這些醫(yī)學(xué)倫理的精髓于不顧。2018年年末，自我曝光的“基因編輯狂人”賀建奎在為自己辯護(hù)時(shí)所用的就是這一套[2]。建構(gòu)新時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，亟需從這種思維模式中走出來(lái)。

2.5 評(píng)價(jià)共識(shí)生成的挑戰(zhàn)

評(píng)價(jià)尺度是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)的指揮棒。究竟該用什么樣的評(píng)價(jià)共識(shí)來(lái)引領(lǐng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)？迄今，這仍是困惑甚至困境。其實(shí)，自從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)世并進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校以來(lái)，經(jīng)常會(huì)聽到這樣的質(zhì)疑——用了那么多時(shí)間進(jìn)行醫(yī)德教育，為什么“紅包現(xiàn)象”等越來(lái)越多……如此問(wèn)題的實(shí)質(zhì)是：評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的直接尺度是“它能否用來(lái)解決醫(yī)德問(wèn)題、改變醫(yī)德現(xiàn)狀”。而對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)者的評(píng)價(jià)則走得更遠(yuǎn)——不去評(píng)價(jià)其學(xué)風(fēng)如何，不去評(píng)價(jià)其學(xué)術(shù)成果是否有價(jià)值、有水平，不去評(píng)價(jià)其有無(wú)自己的學(xué)術(shù)思想并是否對(duì)學(xué)界產(chǎn)生積極影響等，而是用一些扭曲的實(shí)際量化指標(biāo)做評(píng)價(jià)尺度，例如，在什么級(jí)別的刊物上發(fā)表了多少論文、是否申請(qǐng)到什么級(jí)別的多少研究項(xiàng)目、是否有主編或主任委員頭銜、獲得過(guò)什么級(jí)別的嘉獎(jiǎng)等，甚至以開會(huì)時(shí)照個(gè)紀(jì)念相能否坐在前排，以及是否在電視上有影、電臺(tái)上有聲、報(bào)紙上有字等為標(biāo)志性成果。事實(shí)證明，走不出如此困惑，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及其學(xué)者就會(huì)失去建構(gòu)的“定盤星”，其結(jié)果就是迷失自我。所以，需要還醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一個(gè)真正適合其自身的評(píng)價(jià)尺度——科學(xué)性(看它能否真實(shí)地反映、解釋醫(yī)德現(xiàn)象，能否深刻地揭示醫(yī)德生活的規(guī)律性，能否提供醫(yī)者應(yīng)該怎樣做的所以然)和實(shí)踐性(看它能否以理服人，能否走進(jìn)醫(yī)者的內(nèi)心，能否實(shí)際影響醫(yī)者的職業(yè)修為)。至于亟待解決的同社會(huì)轉(zhuǎn)型密切相關(guān)的醫(yī)德問(wèn)題，大都屬于多因一果現(xiàn)象，若將其責(zé)任歸結(jié)于實(shí)際上并未得到真正重視的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)說(shuō)，實(shí)在是糊涂認(rèn)識(shí)。除評(píng)價(jià)尺度外，對(duì)誰(shuí)有資格作為評(píng)價(jià)主體(學(xué)術(shù)共同體還是行政機(jī)構(gòu))、以怎樣的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)等問(wèn)題，都需要形成必要的共識(shí)。

在2018年全國(guó)教育大會(huì)上，習(xí)近平同志明確指出：“扭轉(zhuǎn)不科學(xué)的教育評(píng)價(jià)導(dǎo)向，堅(jiān)決克服唯分?jǐn)?shù)、唯升學(xué)、唯文憑、唯論文、唯帽子的頑瘴痼疾，從根本上解決教育評(píng)價(jià)指揮棒問(wèn)題。”[3]雖然針對(duì)的是教育，卻為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)走出多年來(lái)形成的評(píng)價(jià)困境提供了正確的取向和指引。

2.6 主體合作優(yōu)化的挑戰(zhàn)

建構(gòu)主體多元，需合理分工合作，力爭(zhēng)做到1+1>2、1+2>3。這個(gè)領(lǐng)域的新困惑目前主要在于怎樣從自然分工走向自覺(jué)分工。所謂自然分工，是指學(xué)者個(gè)體由單純的職業(yè)背景或個(gè)人愛(ài)好出發(fā)所做出的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)角色選擇。所謂自覺(jué)分工，是指群體或個(gè)體出于整體建構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)需要，根據(jù)自身勝任力及意愿所做出的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)角色選擇或安排。正常的自覺(jué)分工理應(yīng)是立足于自己的本職工作，扮演自己擅長(zhǎng)的建構(gòu)角色，即研究、教學(xué)人員搞好基礎(chǔ)理論研究及建構(gòu)，臨床學(xué)者搞好醫(yī)德生活研究及建構(gòu)，有余力者兼顧其他，更有能力者力爭(zhēng)做跨界學(xué)者，在建構(gòu)中幾種角色有分有合、相輔相成，這才是常態(tài)。目前，最令人憂慮的是，各主體建構(gòu)角色定位不明，本位角色堅(jiān)守不了，研究跟風(fēng)跑，重眼前輕長(zhǎng)遠(yuǎn)，重實(shí)際應(yīng)用輕基礎(chǔ)理論，過(guò)程熱熱鬧鬧，結(jié)果是自己的田誰(shuí)都沒(méi)種得太好。

3 新時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)學(xué)者的建構(gòu)擔(dān)當(dāng)

建構(gòu)新時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的所有挑戰(zhàn)最終都會(huì)聚焦在一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題上，即建構(gòu)主體及其擔(dān)當(dāng)。作為學(xué)說(shuō)形態(tài)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，現(xiàn)實(shí)的建構(gòu)主體無(wú)疑是我國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)學(xué)者。這里的學(xué)者，是指追求真知真理、把學(xué)術(shù)當(dāng)成事業(yè)的真學(xué)者。毋庸諱言，現(xiàn)實(shí)中的真學(xué)者，由于種種復(fù)雜的原因和影響，雖已很少能夠做到“板凳寧做十年冷，文章不寫半句空”[4]，但仍能堅(jiān)守學(xué)術(shù)倫理底線，至少對(duì)學(xué)術(shù)心存敬畏、遠(yuǎn)離那種滿足于一知半解卻可將學(xué)外之“術(shù)”玩得登峰造極的不良學(xué)風(fēng)。從近四十年的經(jīng)驗(yàn)上看，新時(shí)代中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)的希望在于有越來(lái)越多的真學(xué)者走上學(xué)術(shù)舞臺(tái)中央，引領(lǐng)學(xué)術(shù)風(fēng)騷。顯而易見，專業(yè)學(xué)者的積極擔(dān)當(dāng)決定著新時(shí)代中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)的未來(lái)命運(yùn)與歷史樣貌。

3.1 理論建構(gòu)擔(dān)當(dāng)

專業(yè)學(xué)者對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論建構(gòu)擔(dān)當(dāng)既是學(xué)術(shù)常識(shí)，又是其義不容辭的職業(yè)使命。

所謂醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論建構(gòu)，就是指在梳理、研究主要建構(gòu)資源的基礎(chǔ)上，對(duì)其基本理論、概念體系、職業(yè)規(guī)范體系、實(shí)踐規(guī)律等進(jìn)行整體、系統(tǒng)的布局謀篇，并給予精準(zhǔn)、明晰、深刻的立論闡釋。理論建構(gòu)的價(jià)值在于給醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以學(xué)理支撐，主要回答來(lái)自于實(shí)踐的“為什么會(huì)是這樣”(事實(shí)描述)、“為什么應(yīng)該是這樣”(價(jià)值追求)等倫理追問(wèn)。就此而言，理論建構(gòu)無(wú)疑是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)存在的靈魂和生命力所在。此命題本應(yīng)毫無(wú)異議，但在當(dāng)前卻有再討論的必要。因?yàn)?，在學(xué)界，事實(shí)上確有很多專業(yè)學(xué)者主業(yè)、副業(yè)不分，甚至主次顛倒，學(xué)者自我鄙視甚至作踐理論及其研究的怪象和氛圍頻現(xiàn)。造成這種結(jié)果的原因非常復(fù)雜，不在本文的研究任務(wù)之內(nèi)。為便于闡釋問(wèn)題，筆者在這里僅提出一個(gè)基本觀點(diǎn)：多年來(lái)全社會(huì)極度輕視理論之風(fēng)的誤導(dǎo)是形成這種局面的重要原因之一。它教給人們的信條是：理論本來(lái)就是灰色的，實(shí)用才是硬道理。在學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)等實(shí)踐環(huán)節(jié)中，如果再讓人們屢屢看到理論真的都是毫無(wú)用武之地，那理論就徹底“不值錢”了！如此，在空前大浮躁的學(xué)術(shù)生態(tài)中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論建構(gòu)擔(dān)當(dāng)也就難上加難了。如此，理論建構(gòu)擔(dān)當(dāng)也就更加難能可貴了！如此，理論建構(gòu)擔(dān)當(dāng)就必然要求學(xué)者回歸常識(shí)、回歸本真，即做一個(gè)真學(xué)者；同時(shí)也必然要求營(yíng)造一個(gè)能夠真做學(xué)問(wèn)、做真學(xué)問(wèn)的學(xué)術(shù)生態(tài)。

3.2 實(shí)踐角色擔(dān)當(dāng)

強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論建構(gòu)的擔(dān)當(dāng)，并不意味著專業(yè)學(xué)者可以閉門造車，也不是說(shuō)專業(yè)學(xué)者應(yīng)該甘于做空頭理論家，更不是說(shuō)你干你的我干我的、井水不犯河水，恰恰是強(qiáng)調(diào)在建構(gòu)實(shí)踐中同臨床學(xué)者等分工合作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。因?yàn)?，與古代醫(yī)師往往集醫(yī)學(xué)專家和醫(yī)德思想家于一身明顯不同，在現(xiàn)代社會(huì)，術(shù)業(yè)有分工、有專攻是常態(tài)。例如，專業(yè)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)者通過(guò)教學(xué)和研究來(lái)傳播和生產(chǎn)本專業(yè)的知識(shí)、思想、理論等，而專業(yè)的臨床學(xué)者通過(guò)服務(wù)病人及公眾來(lái)搞好現(xiàn)實(shí)的醫(yī)德建設(shè)。一般來(lái)說(shuō)，這是確定的。但是為了使兩者相輔相成，要強(qiáng)調(diào)為更好地?fù)?dān)當(dāng)起其理論建構(gòu)的使命、更好地發(fā)揮其實(shí)際作用，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)學(xué)者既應(yīng)該嚴(yán)格遵循理論與實(shí)踐相聯(lián)系的原則，也應(yīng)該同臨床學(xué)者等密切合作，更應(yīng)該接受實(shí)踐的最終檢驗(yàn)?？傊褪菑?qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)者的醫(yī)德實(shí)踐意識(shí)。就此而言，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是實(shí)踐性最強(qiáng)的人文學(xué)科，專業(yè)學(xué)者應(yīng)該是實(shí)踐意識(shí)最強(qiáng)的學(xué)人。但這不能再向前邁進(jìn)一步，即將具有此特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)學(xué)者等同于或演繹為醫(yī)德生活建設(shè)主體的角色。毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)學(xué)者必須參與醫(yī)德生活實(shí)踐，但不是直接扮演醫(yī)德生活建設(shè)主體的角色，而是為了扮演好理論建構(gòu)的角色——需知，這也是一種實(shí)踐，只不過(guò)是生產(chǎn)和傳播觀念形態(tài)的精神產(chǎn)品罷了；即使是從事臨床醫(yī)學(xué)的跨界學(xué)者，一旦承擔(dān)起醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)的使命，要想做得好，也必須以完成這種角色轉(zhuǎn)變或兼顧好兩種角色為前提。

3.3 學(xué)風(fēng)建設(shè)擔(dān)當(dāng)

建構(gòu)新時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，還有一個(gè)繞不開的問(wèn)題就是學(xué)風(fēng)。在當(dāng)今中國(guó)，學(xué)風(fēng)不端痼疾難醫(yī)。由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于人文類軟科學(xué)，進(jìn)入學(xué)界的門檻低，學(xué)者來(lái)源五花八門，學(xué)術(shù)規(guī)范不健全，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確定性差，似乎什么人都行、怎么干都行，所以其學(xué)風(fēng)更容易被詬病。被國(guó)人譽(yù)為講壇“學(xué)術(shù)超女”的于丹之起落就是最典型的例證[5]。實(shí)踐一再證明，任何學(xué)說(shuō)、學(xué)科的建構(gòu)需要的都是追求真知真理、把學(xué)術(shù)當(dāng)成事業(yè)的真學(xué)者，而非善于外在包裝、滿天飛跑江湖、沉湎于表演出鏡的所謂學(xué)者，或者不擇手段地爭(zhēng)名、爭(zhēng)利、爭(zhēng)待遇、爭(zhēng)帽子的所謂學(xué)者。如果醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)者連學(xué)風(fēng)都不倫理，都不靠譜，都經(jīng)不起推敲，還怎么去承擔(dān)新時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建構(gòu)使命？

目前，學(xué)風(fēng)建設(shè)擔(dān)當(dāng)有相互聯(lián)系的兩大問(wèn)題亟需解決：其一是學(xué)者堅(jiān)守倫理底線，堅(jiān)守學(xué)術(shù)良知，同時(shí)，不放棄學(xué)術(shù)的純真和崇高的追求；其二是學(xué)術(shù)共同體搞好自身建設(shè)，將學(xué)術(shù)共同體建成為自治自律的生態(tài)圈、評(píng)價(jià)機(jī)制常態(tài)運(yùn)轉(zhuǎn)的象牙塔、百家爭(zhēng)鳴百花齊放的大花園。新時(shí)代的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)需要學(xué)者和學(xué)術(shù)共同體一起積極擔(dān)當(dāng)，順勢(shì)而為，順向而為。