曹永福

①山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 山東濟(jì)南 250012

我國的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科伴隨著國家的改革開放得到了很大的發(fā)展。在舉國上下慶祝改革開放40周年之際，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)界有必要梳理近40年來本學(xué)科的發(fā)展?；仡欉^去，反思以往，展望未來。并以此為里程碑，謀劃學(xué)科在進(jìn)入“新時(shí)代”的發(fā)展。當(dāng)然，這需要學(xué)界的共同努力。本文旨在拋磚引玉，以期啟動(dòng)這項(xiàng)非常有意義的工作。

1 回顧過去，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科得到大發(fā)展

回顧近40年來我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的發(fā)展成就，無疑可以從不同的視角、不同的方面予以總結(jié)和概括。例如，從學(xué)科概念的提出，到學(xué)科理論體系的初步建立；從歷史上優(yōu)良醫(yī)學(xué)道德傳統(tǒng)的挖掘，有關(guān)國家和國際組織醫(yī)學(xué)倫理文獻(xiàn)的批判吸收，到我國醫(yī)學(xué)倫理(道德)規(guī)范體系的確立；從對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展、臨床實(shí)踐和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的有關(guān)倫理問題(包括難題)的理論闡釋，到倫理決策與辯護(hù)、評(píng)價(jià)與審查、教育與修養(yǎng)的實(shí)踐干預(yù)，等等，不一而足。在此僅僅梳理學(xué)科的開創(chuàng)和某些重要的發(fā)展標(biāo)志。

1.1 我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的開端

改革開放后，教科文衛(wèi)事業(yè)的發(fā)展重歸正常，為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的確立和發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。隨著《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志等學(xué)術(shù)期刊的創(chuàng)刊，盡管早期也有諸如“醫(yī)學(xué)倫理問題初探”[1]、“想起了希波克拉底誓詞”[2]等關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)學(xué)道德的零星論文發(fā)表，但要說“我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的開端”[3]，當(dāng)屬1981年6月25日～29日舉辦的我國第一次醫(yī)學(xué)倫理道德學(xué)術(shù)討論會(huì)。該會(huì)議探討了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的部分基本問題，諸如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的意義，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象、任務(wù)與范疇，醫(yī)生道德規(guī)范，醫(yī)德的評(píng)價(jià)以及關(guān)于醫(yī)德傳統(tǒng)的繼承等。非常難得的是，此次會(huì)議就已經(jīng)對(duì)安樂死和器官移植這些比較“前沿”的倫理道德問題進(jìn)行了初步探討。

會(huì)議還有一個(gè)非常重要的成果是，在閉幕式上，杜治政提出：“全心全意為人民服務(wù)，救死扶傷，防病治病，實(shí)行革命的人道主義，應(yīng)該是醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范的核心和實(shí)質(zhì)?！盵4]這一提法在之后逐漸為學(xué)界同行大體接受，并產(chǎn)生了廣泛的影響。該思想被吸收到有關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教科書中，但具體表述有所差異。具有代表性的有：李文鵬等[5]在其主編的華東六省高等教育護(hù)理專業(yè)自學(xué)考試用書《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》中稱之為“醫(yī)德基本原則”，表述為：“防病治病，實(shí)行社會(huì)主義醫(yī)學(xué)人道主義，全心全意為人民健康服務(wù)?！崩畋靖坏萚6]在其主編的全國高等醫(yī)學(xué)教育自學(xué)考試用書《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》中稱之為“醫(yī)學(xué)道德的原則”，表述為：“防病治病、救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的醫(yī)學(xué)人道主義，全心全意為人民健康服務(wù)?！?018年國家衛(wèi)健委“十三五”規(guī)劃教材，王明旭和趙明杰等[7]32-33主編的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》表述為“醫(yī)德基本原則”。最新發(fā)布的2019年國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)大綱》中稱之為“醫(yī)學(xué)倫理的指導(dǎo)原則”，要點(diǎn)包括“防病治病，救死扶傷”、“實(shí)行社會(huì)主義人道主義”、“全心全意為人民身心健康服務(wù)”[8]103-104。

另外，該次會(huì)議對(duì)于改革開放后我國醫(yī)學(xué)道德實(shí)踐的重大影響是，通過了“為加強(qiáng)醫(yī)德教育致全國醫(yī)藥衛(wèi)生人員的倡議書”。該倡議書在《健康報(bào)》第一版發(fā)表[4]。自此之后，我國大中專醫(yī)學(xué)院校開始開設(shè)“醫(yī)德學(xué)”[9]和“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”課程。

1.2 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科發(fā)展的部分重要標(biāo)志

在我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)近40年的發(fā)展歷程中，一些重要的標(biāo)志性事件成為學(xué)科發(fā)展的重要里程碑，值得紀(jì)念。這些重要標(biāo)志可以歸納為如下方面：(1)有關(guān)學(xué)術(shù)組織的建立。中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)于1988年成立，先后產(chǎn)生了八屆委員會(huì)。中國自然辯證法研究會(huì)醫(yī)學(xué)哲學(xué)專業(yè)委員會(huì)和生命倫理學(xué)專業(yè)委員會(huì)分別于2000年和2007年籌備成立，也先后產(chǎn)生了五屆和兩屆委員會(huì)。有的學(xué)者還參與了國際生命倫理學(xué)會(huì)(International Association of Bioethics)和亞洲生命倫理學(xué)會(huì)(Asian Bioethics Association)的工作。(2)重要學(xué)術(shù)陣地的形成。這些學(xué)術(shù)陣地主要包括學(xué)術(shù)期刊和學(xué)術(shù)會(huì)議。業(yè)內(nèi)最主要的專業(yè)期刊是《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》(1980年創(chuàng)刊)和《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》(1988年創(chuàng)刊)，其間集中發(fā)表了大量醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)術(shù)成果。某些醫(yī)學(xué)院校的學(xué)報(bào)，如原《山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》《同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》(后更名為《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》)等，也發(fā)表了不少醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的論文。有的學(xué)者還在境外有關(guān)期刊如《中外醫(yī)學(xué)哲學(xué)》(中國香港)、TheJournalofMedicineandPhilosophy(美國)、KennedyInstituteofEthicsJournal(美國)、AmericanJournalofBioethics(美國)等發(fā)表論文。有關(guān)國內(nèi)學(xué)術(shù)組織和機(jī)構(gòu)定期或不定期地舉行全國或國際性的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議，我國學(xué)者在這些會(huì)議上報(bào)告學(xué)術(shù)成果進(jìn)行研討交流，部分學(xué)者還參加境外相關(guān)國際學(xué)術(shù)會(huì)議。(3)重要著作和譯著的出版。改革開放以來，出版了大量的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)類專著和譯著，有的產(chǎn)生了重要的影響。例如，上海人民出版社在1987年出版了邱仁宗所著“新學(xué)科叢書”之一《生命倫理學(xué)》，該書于2001年由中國人民大學(xué)出版社再版。杜治政和許志偉主編《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)辭典》于2003年由鄭州大學(xué)出版社出版。由雅克·蒂洛所著的《倫理學(xué)：理論與實(shí)踐》(Ethics:TheoryandPractice)是美國非常有影響的倫理學(xué)教科書，書中涉及豐富的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)內(nèi)容。1985年，北京大學(xué)出版社出版了該書的中文版，并于2006年出版了該書第8版的英文影印版，該書第9版的中文版由世界圖書出版公司以書名《倫理學(xué)與生活》于2008年出版。首都師范大學(xué)出版社出版的譯著《干預(yù)與反思：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本問題》(InterventionandReflection:BasicIssuesinMedicalEthics)(三卷本)，書中援引美國的眾多法庭案例，系統(tǒng)呈現(xiàn)諸多醫(yī)學(xué)倫理問題。盛世修典，《中國醫(yī)學(xué)百科全書·醫(yī)學(xué)倫理學(xué)卷》正在編纂之中，即將出版。(4)國際國內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范文件的發(fā)布。我國各級(jí)衛(wèi)生行政部門和行業(yè)組織頒布醫(yī)學(xué)道德規(guī)范文件。中華醫(yī)學(xué)會(huì)加入世界醫(yī)學(xué)會(huì)(World Medical Association,WMA)成為理事國，參與相關(guān)國際醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范的提案與審議工作。中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)代表我國加入國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)(Council for International Organizations of Medical Sciences， CIOMS)，我國是聯(lián)合國常任理事國，這些國際組織制定和頒布了系列國際醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范文件。2005年，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)正式加入有關(guān)組織和機(jī)構(gòu)倡議和推行的《新世紀(jì)醫(yī)師宣言》國際行動(dòng)。(5)學(xué)科建立、教育教學(xué)與專業(yè)人才的培養(yǎng)。逐漸將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程作為醫(yī)學(xué)的專業(yè)課程或?qū)I(yè)基礎(chǔ)課程開設(shè)[10]，出版教材，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育教學(xué)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的有關(guān)知識(shí)和技能[11]、醫(yī)師職業(yè)精神等成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。建立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科，將其作為人文醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科[12]，并逐漸建立起碩士、博士人才培養(yǎng)體制。

2 反思以往，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科尚未成熟

毋庸諱言，學(xué)科成熟的一個(gè)重要標(biāo)志是對(duì)于該學(xué)科基本問題的認(rèn)識(shí)應(yīng)該統(tǒng)一。如果說一個(gè)學(xué)科總是存在著諸多學(xué)術(shù)問題需要深入研究，總是存在著不同的，甚至相反的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，這體現(xiàn)著該學(xué)科有著廣闊的學(xué)術(shù)空間，也反映了該學(xué)術(shù)領(lǐng)域的繁榮景象，但如果對(duì)于學(xué)科的某些基本問題不夠統(tǒng)一甚至認(rèn)識(shí)模糊、不夠準(zhǔn)確，就難說該學(xué)科成熟了。毋庸置疑的是，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的發(fā)展過程中，學(xué)界對(duì)于某些基本問題其實(shí)并未達(dá)成共識(shí)?，F(xiàn)僅舉幾例，歸納學(xué)界觀點(diǎn)，同時(shí)也提出筆者對(duì)這些問題的看法，一并供學(xué)界同仁討論。

2.1 關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“研究對(duì)象”

一個(gè)學(xué)科的研究對(duì)象應(yīng)該是其最為基本的問題，但醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界對(duì)這個(gè)問題的認(rèn)識(shí)，并不統(tǒng)一。以下是國內(nèi)比較權(quán)威的幾本教科書的觀點(diǎn)：“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象包括醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的醫(yī)德現(xiàn)象，即……醫(yī)德活動(dòng)、醫(yī)德關(guān)系、醫(yī)德意識(shí)，等等?！盵13]12“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)主要研究醫(yī)德關(guān)系及其所反映出的醫(yī)德現(xiàn)象?！盵14]7“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的道德現(xiàn)象及其發(fā)展規(guī)律為主要的研究對(duì)象?！盵7]2“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運(yùn)用一般倫理學(xué)原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的醫(yī)學(xué)道德問題和醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象的學(xué)科。”[15]6“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究醫(yī)學(xué)道德的科學(xué)……通過對(duì)醫(yī)德現(xiàn)象的全面研究，揭示醫(yī)德現(xiàn)象所表現(xiàn)的醫(yī)德關(guān)系各種矛盾及其變化發(fā)展的規(guī)律性。這里所指的醫(yī)德現(xiàn)象是指醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中人們之間的道德關(guān)系。它包括醫(yī)德意識(shí)現(xiàn)象、醫(yī)德規(guī)范現(xiàn)象和醫(yī)德活動(dòng)現(xiàn)象?！盵16]9

綜上可見其觀點(diǎn)多樣，表述各異。盡管我們可以把學(xué)科研究對(duì)象概括為“醫(yī)學(xué)道德”，但對(duì)其內(nèi)涵、外延和結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)差異很大，甚至可以說是模糊的：“醫(yī)學(xué)道德”的屬概念是“現(xiàn)象”、“問題”還是“關(guān)系”？“意識(shí)、規(guī)范、活動(dòng)”是其結(jié)構(gòu)，還是其外延？筆者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象無疑應(yīng)該是醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)學(xué)道德問題：這些問題既包括其現(xiàn)象，更包括其本質(zhì)(規(guī)律)；至于醫(yī)學(xué)道德規(guī)范(包括原則和規(guī)則等)、活動(dòng)或?qū)嵺`(包括意識(shí)和行為)、醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系等則是屬于其內(nèi)容、外延和結(jié)構(gòu)層面的問題。

2.2 關(guān)于“醫(yī)學(xué)道德”和“醫(yī)學(xué)倫理”概念

“醫(yī)學(xué)道德”與“醫(yī)學(xué)倫理”無疑又是該學(xué)科最基本的兩個(gè)概念，然而如何理解這兩個(gè)概念？關(guān)于“醫(yī)學(xué)道德”，大多引用“道德”的經(jīng)典定義，認(rèn)為是“……行為規(guī)范的總和”[17]，然而，有的又認(rèn)為是“活動(dòng)、關(guān)系或意識(shí)的總和”[7]1或“心理意識(shí)、原則規(guī)范、行為活動(dòng)的總和”[14]2-3，有的還認(rèn)為應(yīng)包括“醫(yī)務(wù)人員自身的道德品質(zhì)”[15]5。關(guān)于“醫(yī)學(xué)倫理”，大都沒有對(duì)其進(jìn)行界定，僅界定了“倫理學(xué)”和“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”。即使進(jìn)行了界定也差異很大，例如，有的認(rèn)為“倫理側(cè)重于社會(huì)的倫理關(guān)系與秩序”[7]1，有的則認(rèn)為“倫理表述的是社會(huì)規(guī)范的性質(zhì)……是道德與法律中間的寬闊地帶，倫理是一種強(qiáng)硬的律令，是自律與他律之間的律法，它是一種壓迫力，有來自于道德但又不是道德的覺悟，有來自于法律但又不是法律的強(qiáng)迫性”[15]4。還有的認(rèn)為倫理“是善在現(xiàn)實(shí)社會(huì)生活中的展現(xiàn)……相較于道德，倫理具有更強(qiáng)的約束性”[8]94。顯然，我們開展本學(xué)科的有關(guān)研究，時(shí)常是對(duì)某些問題進(jìn)行所謂的“醫(yī)學(xué)倫理研究或分析”，故不能不對(duì)“醫(yī)學(xué)倫理”這個(gè)基本概念進(jìn)行界定。然而，已有的對(duì)于這兩個(gè)最基本概念的上述界定，差異如此之大和不夠統(tǒng)一，無論如何是不能令人滿意的。

筆者認(rèn)為，“醫(yī)學(xué)道德”和“醫(yī)學(xué)倫理”是密切聯(lián)系又有所區(qū)別的兩個(gè)概念[18]，兩者都有“醫(yī)學(xué)行為主體應(yīng)該如何的行為規(guī)范”之涵義，這種規(guī)范是某些社會(huì)組織(如醫(yī)師協(xié)會(huì)或衛(wèi)生行政部門)制定或認(rèn)可的，它們具有有利或有害之效用，通過個(gè)體良心、社會(huì)輿論(名譽(yù))和行業(yè)自律等力量來維系。但“醫(yī)學(xué)道德”除了具有上述“行為規(guī)范”之涵義外，還具有“醫(yī)德品質(zhì)”之內(nèi)涵，是醫(yī)務(wù)人員個(gè)體長期遵循或違背行為規(guī)范而形成的心理自我。長期遵循行為規(guī)范形成的是美德；反之是惡德。而“醫(yī)學(xué)倫理”除了具有上述“行為規(guī)范”之涵義外，還具有“規(guī)范背后的規(guī)律和道理”之涵義，是指為什么和如何確定這樣的行為規(guī)范。這些道理和規(guī)律包括：人的倫理行為之本性，即人們通常所說的“人性”怎樣；社會(huì)為什么需要道德，即社會(huì)確立道德的目的是什么；道德規(guī)范是道德價(jià)值的反映，而道德價(jià)值是人的倫理行為具有的對(duì)道德目的的效用性[19]292-301。當(dāng)然，“醫(yī)學(xué)倫理”與“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”不同，后者是理論化、系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)倫理。

2.3 關(guān)于倫理學(xué)理論在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的運(yùn)用

在此僅討論比較公認(rèn)的“后果論”、“道義論”和“美德論”。關(guān)于是否應(yīng)該運(yùn)用這三個(gè)理論或其不同形式，邱仁宗[20]8-17認(rèn)為“最有影響的倫理學(xué)理論是：后果論、義務(wù)論和自然律論”，而且認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與傳統(tǒng)的醫(yī)德學(xué)差別在于“傳統(tǒng)的醫(yī)德學(xué)都是義務(wù)論的”，而“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)……則是價(jià)值論的”。有的學(xué)者認(rèn)為，“醫(yī)者義務(wù)論、醫(yī)者美德論、病人權(quán)利論”是所謂的醫(yī)德關(guān)系論，而“醫(yī)學(xué)人本論、醫(yī)學(xué)功利論、醫(yī)學(xué)公正論”是所謂的醫(yī)德本位論[13]35。還有的認(rèn)為，倫理學(xué)理論包括“道義論、后果論與功利論、公益論與公正論”[16]29-34。有的則進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到“倫理學(xué)理論側(cè)重于不同的方面，側(cè)重于對(duì)行為者及其行為動(dòng)機(jī)做道德評(píng)價(jià)的倫理學(xué)理論被稱為美德論或者德性論或德行論；側(cè)重于對(duì)行為本身的對(duì)錯(cuò)做道德評(píng)價(jià)的倫理學(xué)理論被稱為道義論；側(cè)重于對(duì)行為后果的好壞做道德評(píng)價(jià)的倫理學(xué)理論被稱為后果論或目的論”[21]。以上闡釋足以見其分歧之大。至于為什么本學(xué)科知識(shí)體系的建立離不開這三個(gè)理論，如何運(yùn)用這些理論研究和關(guān)注醫(yī)學(xué)倫理問題，甚至對(duì)于這些理論的名稱之表述與內(nèi)涵之理解，分歧就更大了。

筆者認(rèn)為，在明確學(xué)科研究對(duì)象是“醫(yī)學(xué)道德”和“醫(yī)學(xué)倫理”以及其具有的“行為規(guī)范”、“醫(yī)德品質(zhì)”、“規(guī)范背后的規(guī)律和道理”三個(gè)內(nèi)涵之后，就不難理解醫(yī)學(xué)倫理學(xué)需要這三個(gè)基本理論建構(gòu)其知識(shí)體系了：后果論和道義論都是經(jīng)典的關(guān)于“社會(huì)確立道德的目的”和“道德終極標(biāo)準(zhǔn)”[19]495-513的倫理學(xué)理論，又被稱為效果論、效用主義或功利主義、目的論或價(jià)值論等。根據(jù)這種理論，社會(huì)確立道德的目的不是為了道德規(guī)范本身，而是為了社會(huì)的存在和發(fā)展，以及為了增進(jìn)每個(gè)人的利益；道德規(guī)范的確立和完善以及倫理行為的決策和辯護(hù)、評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)倫理行為的后果、效用和價(jià)值。而道義論，又被稱為義務(wù)論，或非目的論等。這種理論認(rèn)為，社會(huì)確立道德的目的在于道德自身，在于為了完善每個(gè)人的品德，是為了實(shí)現(xiàn)人之所以異于禽獸、人之所以為人，一個(gè)行為是否道德，其終極的標(biāo)準(zhǔn)只能看它對(duì)行為者的品德和道義的效用如何。顯然，后果論既正確解釋了社會(huì)確立和完善道德規(guī)范的目的，從而有利于揭示規(guī)范背后的規(guī)律和道理，又找到了道德行為判斷的終極標(biāo)準(zhǔn)——根本的道德規(guī)范；而道義論盡管會(huì)非常直接地指明人們應(yīng)該遵循的道德規(guī)范，即“體現(xiàn)在倫理原則或規(guī)則中的我們對(duì)他人的義務(wù)”[22]，但這些道德義務(wù)并非社會(huì)確立道德的目的，而是人們道德行為的目的，即人們合乎道德地行動(dòng)，有利于完善人們的品德。美德論，又被稱為德性論、德行論。這種理論認(rèn)為，一個(gè)好人，即擁有美德的人應(yīng)該具備某些優(yōu)秀品德；相信一個(gè)人只要擁有適宜的美德，自然就會(huì)做出好的和正確的道德判斷，即做出合乎倫理的行為決策和行為評(píng)價(jià)。

因此，以上三個(gè)理論完整闡釋醫(yī)學(xué)道德的確定和完善、醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)學(xué)道德進(jìn)行倫理決策、辯護(hù)和評(píng)價(jià)，以及接受醫(yī)學(xué)倫理教育、開展醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)，最終養(yǎng)成醫(yī)學(xué)美德，提升職業(yè)精神，從而可以建構(gòu)完整的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)體系。

2.4 關(guān)于不同的“生命觀”或“生命論”

顯然，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的生命觀或生命論所關(guān)注的并非“生命是什么”，而是討論“應(yīng)該如何認(rèn)識(shí)和應(yīng)該如何對(duì)待人的生命”，即對(duì)待人的生命的“應(yīng)該如何”的行為規(guī)范問題。對(duì)此，目前公認(rèn)的觀點(diǎn)有“生命神圣論”、“生命質(zhì)量論”和“生命價(jià)值論”，李文鵬[23]在此基礎(chǔ)上還提出“生命神圣、質(zhì)量和價(jià)值論”。然而，已有的生命觀或生命論，尚基本停留在“應(yīng)該如何認(rèn)識(shí)人的生命”層次，而缺乏對(duì)于“應(yīng)該如何對(duì)待人的生命”的討論，或者討論不夠。生命神圣論強(qiáng)調(diào)的主要是人的生命至高無上、神圣不可侵犯。對(duì)于“生命質(zhì)量論”的認(rèn)識(shí)，要么停留在揭示“生命質(zhì)量的內(nèi)涵、種類和由誰來判定”[20]164-165這些事實(shí)問題，要么在運(yùn)用“生命價(jià)值”來解釋生命質(zhì)量：“以人的體能和智能等自然素質(zhì)的高低、優(yōu)劣為依據(jù)來衡量生命存在對(duì)自身、他人和社會(huì)的意義”[13]36。至于生命價(jià)值論，一方面停留在“生命價(jià)值的決定因素”[20]163這些事實(shí)問題，另一方面又認(rèn)為生命質(zhì)量決定生命的內(nèi)在價(jià)值，即在運(yùn)用“生命質(zhì)量”來闡釋生命價(jià)值：“生命本身的質(zhì)量決定的是生命的生物學(xué)價(jià)值，是生命的內(nèi)在價(jià)值”[24]，這種生命質(zhì)量和生命價(jià)值之間的循環(huán)定義，違背對(duì)概念下定義的基本邏輯，必然造成有關(guān)生命論的內(nèi)涵混亂。而且已有對(duì)于“生命的價(jià)值”、尤其是“生命的內(nèi)在價(jià)值”的內(nèi)涵界定，本身就值得商榷。

筆者認(rèn)為，(1)生命神圣論認(rèn)識(shí)到“人的生命具有至高無上性”固然重要，而更具醫(yī)學(xué)倫理意義的是醫(yī)務(wù)人員因而應(yīng)該珍重、善待和救診每一個(gè)病人的生命。(2)人的生命質(zhì)量因出生缺陷、傷病或衰老等會(huì)有所降低，這是一個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)當(dāng)然不滿足于這種“描述”，而是能否得出“醫(yī)務(wù)人員因而可以對(duì)病人進(jìn)行有所區(qū)別救治”的結(jié)論？即病人在其生命質(zhì)量極低的情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)其請(qǐng)求停止某些救治措施，能否得到倫理辯護(hù)？(3)關(guān)于生命價(jià)值論，首先需要對(duì)“生命價(jià)值”進(jìn)行界定，“生命的價(jià)值，主要是指人的生命的價(jià)值”[20]162。而價(jià)值是“客體的事實(shí)屬性對(duì)于主體需要的效用性，簡言之，便是客體對(duì)于主體需要的效用”[19]157?？梢?，生命的價(jià)值，便是人的生命對(duì)于不同主體需要的效用性：一個(gè)人的生命具有的滿足本人需要的屬性，就是生命的內(nèi)在價(jià)值；一個(gè)人的生命具有的滿足社會(huì)和他人需要的屬性，就是生命的外在價(jià)值。如此看來，上述認(rèn)為“生命質(zhì)量就是生命的內(nèi)在價(jià)值”的觀點(diǎn)是不準(zhǔn)確的。的確，生命本身的質(zhì)量決定生命的內(nèi)在價(jià)值，即一個(gè)人生命的質(zhì)量已經(jīng)極其低下，他可能會(huì)認(rèn)為，自己的生命對(duì)于其本人已經(jīng)意義不大，甚至相對(duì)于疾病帶來的痛苦或尊嚴(yán)的喪失，已經(jīng)沒有意義了，但斷不能說“生命質(zhì)量就是生命的內(nèi)在價(jià)值”。在理清“生命價(jià)值”概念之后，生命價(jià)值論首先應(yīng)該明確，每個(gè)人的生命之基本外在價(jià)值是一樣的。這是因?yàn)椋總€(gè)人都是社會(huì)的成員，為社會(huì)和他人的貢獻(xiàn)是一樣的。盡管每個(gè)人在其他方面的貢獻(xiàn)確實(shí)會(huì)有所差異，即便如此，據(jù)此給予不同的醫(yī)療對(duì)待，也是很難從倫理上得到辯護(hù)的。例如，二戰(zhàn)時(shí)期納粹思想認(rèn)為：“‘不值得生存的人’是指由于病痛和殘疾其生命被認(rèn)為不再值得活下去的人，那些生命如此劣等沒有生存價(jià)值的人。”[25]這些思想早已被人唾棄。而唯一可能得到倫理辯護(hù)是：如果一個(gè)人認(rèn)為自己極其痛苦的生命對(duì)于他本人已經(jīng)失去了意義，自己生命的內(nèi)在價(jià)值已經(jīng)極其有限，他應(yīng)該有權(quán)利要求采取某些特殊對(duì)待。

3 展望未來，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科將大有作為

上述“學(xué)科尚未成熟”的論證是針對(duì)某些學(xué)科理論問題而言的。進(jìn)入新時(shí)代，學(xué)科在諸多具體醫(yī)學(xué)倫理問題的學(xué)術(shù)研究、有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐，以及對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)乃至整個(gè)社會(huì)的影響等方面，盡管存在很多挑戰(zhàn)，但可以大有作為。

3.1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與有關(guān)學(xué)術(shù)領(lǐng)域的繁榮

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于哪個(gè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域？在國家《學(xué)科分類與代碼》(GB/T 13745-2009)中，“哲學(xué)(720)”-“倫理學(xué)(72045)”中有“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”(7204540)，還有“生命倫理學(xué)”(7204560)；“臨床醫(yī)學(xué)(320)”-“護(hù)理學(xué)(32071)”中有“護(hù)理倫理學(xué)”(3207150)。在《授予博士、碩士學(xué)位和培養(yǎng)研究生的學(xué)科、專業(yè)目錄》(1997年頒布，1998年和2005年補(bǔ)充修訂)中，“哲學(xué)(01)”門類之下的一級(jí)學(xué)科“哲學(xué)(0101)”中有二級(jí)學(xué)科“倫理學(xué)”(010105)和“科學(xué)技術(shù)哲學(xué)”(010108)，可在該兩個(gè)二級(jí)學(xué)科下培養(yǎng)有關(guān)“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”方向的研究生，授予哲學(xué)學(xué)位。近年來，部分學(xué)校在“醫(yī)學(xué)(10)”門類的一級(jí)學(xué)科“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)(1001)”下，獲批自主設(shè)置二級(jí)學(xué)科“人文醫(yī)學(xué)”學(xué)位點(diǎn)，設(shè)“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”或“生命倫理學(xué)”方向，授予醫(yī)學(xué)學(xué)位。可見，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)可以歸屬“哲學(xué)”與“醫(yī)學(xué)”兩個(gè)不同的學(xué)術(shù)領(lǐng)域。

可以預(yù)見的是，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在進(jìn)入新時(shí)代后更會(huì)繁榮兩個(gè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域的研究。醫(yī)學(xué)研究、技術(shù)開發(fā)和臨床運(yùn)用中不斷涌現(xiàn)的倫理問題，當(dāng)然會(huì)為科技倫理學(xué)和科學(xué)技術(shù)哲學(xué)的研究提供大量新的素材，從而大大增強(qiáng)哲學(xué)對(duì)于這些實(shí)際問題的指導(dǎo)。更為重要的是，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)更將繁榮“醫(yī)學(xué)與人文”領(lǐng)域的學(xué)術(shù)發(fā)展。在此應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，學(xué)界將“醫(yī)學(xué)人文”與“人文醫(yī)學(xué)”的混同認(rèn)識(shí)[26]需要糾正。筆者認(rèn)為，前者的研究對(duì)象是醫(yī)方，如醫(yī)務(wù)人員的倫理、道德、法律和心理等，而后者的研究對(duì)象則是患方，如病人的心理疾病、精神需求、人文需要等?，F(xiàn)在看來，對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理研究的“醫(yī)學(xué)人文”和“人文醫(yī)學(xué)”視角不同且均有價(jià)值：無疑，以往更多從“醫(yī)學(xué)人文”視角開展研究，今后當(dāng)然仍應(yīng)再接再厲。而“人文醫(yī)學(xué)”的研究視角也應(yīng)引起重視，例如研究“道德健康”[27](而非“健康道德”)、“德性疾病”[28]、醫(yī)德具有防病治病的醫(yī)學(xué)效用：“醫(yī)德被納入了醫(yī)學(xué)模式的框架，不僅被看成是防病治病的外部保障條件，而且也被看成是有效的醫(yī)學(xué)手段”[23]，等等。

3.2 醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)與醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)

改革開放以來，醫(yī)學(xué)倫理的學(xué)術(shù)研究與醫(yī)學(xué)倫理(道德)的教育教學(xué)相輔相成。醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)的研究本身就是醫(yī)學(xué)倫理研究的重要領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)倫理研究也大大豐富了醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)的內(nèi)容。醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的重要內(nèi)容。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的專業(yè)基礎(chǔ)課程或?qū)I(yè)課程，護(hù)理倫理學(xué)是護(hù)理學(xué)專業(yè)的核心主干課程。醫(yī)學(xué)倫理教育在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中擁有重要地位。但毋庸諱言，醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)仍然存在諸多問題。例如，至今竟然尚未形成一個(gè)全國統(tǒng)一的“醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)大綱”，甚至對(duì)于最為基本的醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)目標(biāo)的認(rèn)識(shí)都是模糊的。假如將醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)目標(biāo)確定為培養(yǎng)“品德高尚的醫(yī)務(wù)人員”，就過于理想化、不切合實(shí)際，也是不可能的[29]。另外，從全國來看，醫(yī)學(xué)倫理教育和人文醫(yī)學(xué)教學(xué)的情況類似，其目標(biāo)要求未能確切到位；教學(xué)缺乏總體設(shè)計(jì)，存在零亂性、隨意性的缺點(diǎn)；教學(xué)未能貫徹醫(yī)學(xué)教育全程；與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)合剛剛起步；教學(xué)方法不適應(yīng)醫(yī)學(xué)道德品質(zhì)和職業(yè)能力的養(yǎng)成特點(diǎn)，道德說教色彩濃厚，教育教學(xué)效果不理想；教學(xué)管理機(jī)構(gòu)、教學(xué)組織和教師不適應(yīng)品質(zhì)培育的需求，全國發(fā)展極不平衡[30]。因此，新時(shí)代在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)過程中，應(yīng)該在醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)的實(shí)效上加強(qiáng)研究與實(shí)踐。當(dāng)務(wù)之急，通過有關(guān)全國性學(xué)術(shù)組織、教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)等來研究和確定“醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)大綱”，在此基礎(chǔ)上，就教材、考試、師資培養(yǎng)、教育教學(xué)的方法和途徑等展開進(jìn)一步研究和實(shí)踐。

3.3 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)研究和臨床試驗(yàn)

我國的醫(yī)學(xué)研究和臨床試驗(yàn)倫理規(guī)范已經(jīng)基本與國際接軌。涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和藥物、醫(yī)療器械等臨床試驗(yàn)需要倫理規(guī)范，已經(jīng)成為學(xué)術(shù)共同體的共識(shí)，倫理審查也已成為常規(guī)做法。盡管實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理中存在“動(dòng)物是否具有自為的內(nèi)在價(jià)值？動(dòng)物是否擁有權(quán)利？動(dòng)物是否應(yīng)該受到道德對(duì)待和得到道德關(guān)懷？”等道德爭議和倫理難題[31]，但保護(hù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的“3R”原則、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物五大自由福利即“5F”原則已經(jīng)得到認(rèn)同，我國許多單位的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也已經(jīng)開展倫理審查。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在我國的醫(yī)學(xué)研究和臨床試驗(yàn)中已經(jīng)發(fā)揮了重要作用。但毋庸置疑的是，我國的醫(yī)學(xué)倫理審查存在“職能發(fā)揮不夠，甚至流于形式、行政色彩過于濃厚”[32]，以及審查能力不足、水平參差不齊、多中心審查結(jié)論存在差異，部分研究人員輕視甚至個(gè)別研究人員漠視醫(yī)學(xué)倫理的情況。例如，所謂的“世界首例人類頭顱移植手術(shù)”的實(shí)施者任曉平竟然認(rèn)為：“作為醫(yī)生這是我的使命，倫理最基本的要素是生命、生存，沒有生命和生存無法談倫理。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是為了治病救人。一個(gè)新生事物出現(xiàn)，人們大可以去規(guī)范它、討論它，但是不能阻礙它，歷史證明沒有什么力量可以阻礙?！盵33]賀建奎在“基因編輯嬰兒事件”發(fā)生后竟然為自己辯解“堅(jiān)信倫理將站在我們一邊”[34]?？梢灶A(yù)見，新時(shí)代的醫(yī)學(xué)科研與醫(yī)學(xué)倫理之間的關(guān)系將更加密切，醫(yī)學(xué)科研會(huì)引發(fā)更多的倫理問題，醫(yī)學(xué)科研更加需要醫(yī)學(xué)倫理的參與和規(guī)范，醫(yī)學(xué)倫理將在醫(yī)學(xué)科研中發(fā)揮更大的作用。

3.4 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)療衛(wèi)生工作的規(guī)范

醫(yī)療衛(wèi)生工作需要遵循有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理原則和道德規(guī)范。改革開放以來，我國有關(guān)行政部門和行業(yè)組織先后發(fā)布了系列醫(yī)學(xué)道德規(guī)范文件，例如，《醫(yī)院工作人員守則和醫(yī)德規(guī)范》(1981年)、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及其實(shí)施辦法》(1989年)、《醫(yī)學(xué)生誓詞》(1991年)、《中國醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)師宣言》(2011年)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》(2012年)、《中國醫(yī)師道德準(zhǔn)則》(2014年)等。我國參加的有關(guān)國際組織也發(fā)布了大量的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范文件，例如，中華醫(yī)學(xué)會(huì)參加的世界醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了《日內(nèi)瓦宣言》(2017年最新修訂版)、《國際醫(yī)學(xué)道德守則》(2006年最新修訂版)和《赫爾辛基宣言》(2013年最新修訂版)等倫理規(guī)范文件。中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)加入的國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)聯(lián)合世界衛(wèi)生組織制定了《涉及人類受試者的生物醫(yī)學(xué)研究的國際倫理準(zhǔn)則》(2016年最新修訂版)；聯(lián)合國教科文組織發(fā)布《世界人類基因組與人權(quán)宣言》(1997年)等。今后，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的使命是：(1)要理清這些倫理規(guī)范文件的廢止、修訂和最新版本，并在修訂完善中發(fā)揮專業(yè)作用；(2)要研究如何對(duì)待國際醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，例如在什么情況下需要直接遵循、引入國內(nèi)是否需要本土化，國內(nèi)規(guī)范與國際規(guī)范如何銜接等；(3)要研究有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章與行業(yè)規(guī)范的協(xié)同機(jī)制。改革開放以來，我國注重“對(duì)醫(yī)學(xué)倫理的法制保障”[35]，知情同意、病人自主和隱私、病人的權(quán)利、醫(yī)生的道德義務(wù)等載入有關(guān)法律法規(guī)，有些法律法規(guī)如《人體器官移植條例》規(guī)定了大量的醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)容[36]。有關(guān)衛(wèi)生行政部門發(fā)布部門規(guī)章，即上述醫(yī)學(xué)道德規(guī)范文件，這些法律性規(guī)范固然有利于醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范作用的發(fā)揮，但醫(yī)學(xué)倫理的本質(zhì)屬性是醫(yī)者及其行業(yè)的自律性規(guī)范。因此，在新時(shí)代，應(yīng)該回歸醫(yī)學(xué)倫理的自律本性，研究與有關(guān)規(guī)范的協(xié)同，醫(yī)學(xué)倫理應(yīng)該是醫(yī)者共同體或科學(xué)共同體的道德共識(shí)，盡管具有他律性，但最終應(yīng)該成為醫(yī)者的自覺[37]。

3.5 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)敏感醫(yī)學(xué)問題和社會(huì)關(guān)切的積極回應(yīng)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展到今天，從最早的醫(yī)德學(xué)思想，近代的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思想，到大量吸收了當(dāng)代生命倫理學(xué)思想。對(duì)于有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問題的關(guān)注，已經(jīng)不僅僅是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界的事情，而是整個(gè)醫(yī)界乃至全社會(huì)的事情。例如，醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理、和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建、醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革、生殖技術(shù)和安寧療護(hù)等生死干預(yù)與技術(shù)實(shí)施、器官移植等醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入、某些熱點(diǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，如“三親嬰兒”、“換頭術(shù)”、基因編輯技術(shù)的發(fā)展，等等，醫(yī)界乃至全社會(huì)都需要倫理應(yīng)對(duì)方案。對(duì)于這些倫理熱點(diǎn)問題，人們有著不同的反應(yīng)：有的欣喜、樂觀、興奮等表示歡迎，有的疑問、困惑、焦慮等表示排斥。顯然，今后諸如此類的問題將越來越多，人們的關(guān)切會(huì)越來越大。應(yīng)該承認(rèn)，以往醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界更多停留在自己的學(xué)術(shù)領(lǐng)域，理論與實(shí)踐“兩張皮”，或者僅僅停留在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，忽視對(duì)社會(huì)關(guān)切的積極回應(yīng)。因此，在新時(shí)代，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界一方面應(yīng)該全面深入臨床實(shí)踐之中來研究倫理對(duì)策，另一方面應(yīng)該對(duì)社會(huì)關(guān)切予以積極回應(yīng)！在這次“基因編輯嬰兒事件”中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)代表醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界乃至整個(gè)醫(yī)界發(fā)布《關(guān)于“基因編輯嬰兒”事件的呼吁和建議》[38]，就是一個(gè)良好的開端。