何歡祥，孫增濤，郭思佳

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

肺癌是目前世界范圍內(nèi)所有腫瘤中發(fā)病率最高的，也是癌癥相關(guān)死亡最主要的原因[1]。介紹天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科采用中西醫(yī)結(jié)合診治1例青年女性肺癌晚期患者的資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

某患者，女，29歲，因“間斷胸悶伴右側(cè)胸背部墜重感1月余”入院。患者于1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短活動后加重，右側(cè)胸背部墜重感，偶咳無痰，無其他明顯伴隨癥狀。發(fā)病后患者自行服用止咳藥物治療(具體不詳)，癥狀未見好轉(zhuǎn)。門診查胸片示：右側(cè)胸腔積液，以“胸腔積液性質(zhì)待查”收入天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科進(jìn)一步診治。起病以來，患者出現(xiàn)間斷胸悶，右側(cè)胸背部墜重感，活動時(shí)加重，無胸痛，未出現(xiàn)周身乏力，納寐可，二便調(diào)。患者既往身體強(qiáng)健，無吸煙及飲酒史，無家族腫瘤病史。體格檢查：T：36.5 ℃，P：71次/min，R：18次/min，BP：125/80 mmHg。胸部視診見右側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，觸診右側(cè)語顫減弱，叩診右側(cè)中下肺濁音，左側(cè)叩診清音，聽診右側(cè)中下肺呼吸音消失，余未及異常。自發(fā)病以來體重?zé)o明顯變化。診舌脈：舌暗紅，苔白膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：懸飲病(飲停胸脅證)，西醫(yī)診斷：胸腔積液(性質(zhì)待查)。入院后積極對癥治療，入院當(dāng)天行胸腔閉式引流術(shù)，嚴(yán)格控制引流速度并觀察患者狀態(tài)，引出約1 000 mL胸水。實(shí)驗(yàn)室檢查胸水常規(guī)示：胸水外觀黃色透明；蛋白試驗(yàn)：陽性；多核細(xì)胞：23%；細(xì)胞總數(shù)：2 390×106/L；白細(xì)胞數(shù)：302×106/L；單核細(xì)胞：51%。胸水生化常規(guī)：乳酸脫氫酶(XFLDH)：321U/L；蛋白(XFTP)：57.0 g/L；葡萄糖(XFGLU)：3.83 mmol/L；ADA(XFADA)：11.66 U/L；腫瘤十一項(xiàng)示：糖基類抗原(CA125)：82.83 U/mL；糖基類抗原199(CA199)：137.20 U/mL；癌胚抗原(CEA)：14.57 ng/mL、鐵蛋白(Fer)：306.00 ng/mL；細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)：5.48 ng/mL。胸水細(xì)胞學(xué)檢查示：①胸水片內(nèi)可見重度核異質(zhì)細(xì)胞，建議DNA細(xì)胞檢查；抗酸染色(-)。②胸水未見腫瘤細(xì)胞，片內(nèi)可見少量重度異型增生細(xì)胞，少量炎細(xì)胞。細(xì)胞學(xué)診斷：胸水片內(nèi)可見高度可疑腫瘤細(xì)胞。DNA定量細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告：可見DNA倍體異常細(xì)胞，考慮為腫瘤細(xì)胞。病理診斷：(胸水凝集物)于纖維素性滲出物中見大量炎細(xì)胞，較多異型上皮樣細(xì)胞呈乳頭狀生長，符合惡性腫瘤，傾向?yàn)槿轭^狀腺癌。免疫組化：CEA(+)CK7(+)TTF-1(+)NapsinA(+)CR(-)CK5/6(-)WT-1弱(+)Villin(-)CD99(+)α-inhibin(-)P16(-)CK20部分(+)P53(-)，符合腺癌，傾向?yàn)榉蝸碓纯赡苄源?。結(jié)核菌素試驗(yàn)：陰性。血沉：51 mm/h。胸部CT檢查示：右肺下葉膨脹不全，右側(cè)胸水及葉間積液，右肺下葉團(tuán)狀軟組織密度影，右側(cè)肺門增大、縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)增大。結(jié)合輔助檢查，中醫(yī)診斷：肺癌(痰瘀互結(jié)證)；西醫(yī)診斷：肺癌(腺癌)胸膜轉(zhuǎn)移。入院期間予中西醫(yī)結(jié)合診療，入院第11天予順鉑單藥化療聯(lián)合中醫(yī)治療，未出現(xiàn)明顯副反應(yīng)，血象、肝腎功未出現(xiàn)異常，無惡心、嘔吐癥狀。入院第15天，建議患者轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院行基因檢測以進(jìn)一步診療。后患者于某腫瘤醫(yī)院診斷為肺癌晚期，予靶向治療。為求中西醫(yī)結(jié)合治療，仍定期于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診復(fù)診。為祛瘀散結(jié)，予患者清肺排毒方：三棱10 g、莪術(shù)10 g、丹參10 g、延胡索10 g、前胡10 g、桔梗10 g、陳皮10 g、半夏9 g、虎杖20 g、炒谷芽20 g、半枝蓮15 g、杏仁10 g、甘草6 g，并隨證加減。結(jié)果癥狀控制平穩(wěn)，4個(gè)月內(nèi)未見明顯加重。

2 討論

截至2018年，全球大約有210萬例新發(fā)肺癌，死亡人數(shù)170萬[2]。其常見于50歲以上吸煙男性，而近年來女性肺癌死亡人數(shù)及死亡率在世界大部分地區(qū)有升高趨勢[3]。青年肺癌患者起病隱匿，患者早期可無任何癥狀，陽性體征確診多屬晚期，故應(yīng)引起足夠重視。世界衛(wèi)生組織將年齡在18～44歲的群體定義為青年，文獻(xiàn)報(bào)道中的青年肺癌則多指發(fā)病年齡在40歲以下的肺癌患者。吸煙是引起肺癌最常見的原因，但僅約11 %的重度吸煙者罹患肺癌，基因敏感性可能在其中起一定作用[1]。美國一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)不吸煙肺癌者在男性肺癌中約占1/5，而在女性中則超過了1/2[4]。報(bào)道稱青年肺癌發(fā)病率與吸煙關(guān)系不大[5]，吸煙患者與非吸煙患者比例為1.1∶1，性別差異上，男女比例約為2∶1。在不吸煙、少量吸煙及已戒煙的肺癌患者中腺癌更常見，而鱗癌和小細(xì)胞癌則更常見于重度吸煙者[6]。

30歲以下無吸煙史的青年肺癌患者在臨床上較為罕見，常出現(xiàn)誤診誤治的情況[7]。據(jù)報(bào)道青年人肺癌最容易誤診為肺結(jié)核[5]，在臨床表現(xiàn)和X線胸片圖像特征上，肺癌與肺結(jié)核有很多相似之處。二者均可出現(xiàn)胸腔積液，胸水可呈黃色或血性，臨床常出現(xiàn)咳嗽、胸悶等癥狀。結(jié)核性胸腔積液常伴發(fā)熱，抗結(jié)核治療有效而癌性胸水則產(chǎn)生速度快，胸水中可見癌細(xì)胞。由于肺癌常見于老年人，故醫(yī)務(wù)人員對接診青年[5]往往未引起重視。且青年人結(jié)核發(fā)病率高，醫(yī)師在接診以胸腔積液、咳嗽、咯血為主癥的青年患者時(shí)，可能僅考慮到肺結(jié)核，對于肺癌或肺癌合并肺結(jié)核的患者容易出現(xiàn)誤診。如今免疫組織化學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，許多疑難腫瘤病例得到了明確診斷。腺癌是肺癌最常見的類型，肺腺[6]組化染色癌細(xì)胞表達(dá)CK7、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TT F-1)和Napsin A。有效的免疫標(biāo)志物在肺癌的診斷和鑒別診斷中有非常重要的作用，其重要性體現(xiàn)在肺癌不同組織學(xué)類型之間的診斷和鑒別診斷，肺原發(fā)癌與諸多類型轉(zhuǎn)移癌之間的鑒別和肺癌患者的個(gè)體化治療及預(yù)后判斷等方面。肺腺癌最常用的免疫標(biāo)志物為TTF-1、Napsin A、CK7等[8]，70%～90%的肺腺癌表達(dá) Napsin A。TTF-1是肺腺癌和小細(xì)胞肺癌的共同標(biāo)志物[9]，其敏感度和特異度不如Napsin A，但TTF-1和 Napsin A是目前診斷肺腺癌最優(yōu)秀的抗體組合之一。部分女性生殖系統(tǒng)來源的腺癌也可表達(dá) Napsin A[8]，如約占1/10的卵巢腺癌和子宮內(nèi)膜腺癌患者可表達(dá)Napsin A，考慮患者是否為原發(fā)肺癌時(shí)應(yīng)結(jié)合免疫組織化學(xué)、臨床特征和腫瘤分子學(xué)進(jìn)行分析。

本案患者起病隱匿，早期無任何癥狀，在大量胸腔積液壓迫一側(cè)肺葉時(shí)仍不覺明顯胸悶氣短，無胸痛，且可靠單側(cè)肺葉代償機(jī)體供氧，血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即診斷為肺腺癌晚期。該病例提示，對于擬診斷為結(jié)核的青年患者，即便無吸煙史，亦應(yīng)警惕肺癌的可能。在中國，中醫(yī)藥幾乎被應(yīng)用于腫瘤治療的全過程[10]，中藥在協(xié)同增效、降低化學(xué)藥毒性以及提高患者生存質(zhì)量等方面均發(fā)揮著非常重要的作用。多項(xiàng)研究表明中醫(yī)藥在改善中晚期腫瘤患者臨床癥狀、提高生存質(zhì)量、穩(wěn)定腫瘤病灶方面優(yōu)勢明顯[10-14]。青年肺癌的流行病學(xué)及臨床病理特征具有特殊性[15]，在辨證論治過程中應(yīng)有所區(qū)別，實(shí)屬中醫(yī)“同病異治”的范疇，然而筆者檢索文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)針對青年肺癌患者的辨證論治方案。本例患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療，多次復(fù)診反饋良好。希望以此案引起廣大醫(yī)師重視，以期降低青年肺癌的誤診誤治率，并使中醫(yī)藥在青年肺癌的治療中發(fā)揮更大作用。