廖麗君，張鵬飛，陳斯寧，郭棟偉

(1.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

1 PBL教學法的研究現(xiàn)狀

中醫(yī)學博大精深，想要成為一名高層次、高水平的中醫(yī)臨床醫(yī)師，需要了解并且掌握多學科、多專業(yè)知識，并將人文知識融會貫通，做到既“博”又“專”，才能在問診時思辨清晰，治療時應用自如[1]。臨床診療是一個縝密的思辨過程，需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的情況并結合專業(yè)知識來判斷和處理。中醫(yī)治療疾病講究的是整體觀念和辨證論治，嚴謹并有條理的臨床思維是臨床診治有效的根本保證。因此中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)成了中醫(yī)臨床型教學的重點，由于中醫(yī)臨床教學較西醫(yī)更為復雜，特別是中醫(yī)內(nèi)科學涉及的課程較廣泛、涵蓋的病證較多，又存在經(jīng)典與學術思想的傳承問題，故在某種程上加大了中醫(yī)臨床教學的難度[2]。隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，培養(yǎng)具備扎實的醫(yī)學基礎和發(fā)散思維能力的中醫(yī)藥人才尤為重要，這就要求高等中醫(yī)院校的教學體系進行改革，以適應時代的發(fā)展[3]。

近年來，國內(nèi)外的醫(yī)學教育改革方興未艾，以學科為基礎的傳統(tǒng)教育模式(Lecture-Based Learing，LBL)受到了以問題為基礎的新型教育模式(Problem-Based Learning，PBL)的沖擊，以美國為主的國家推行PBL教學法，并主張圍繞問題開展學習，輕授課、重討論，此法不僅加強了醫(yī)學理論與臨床的聯(lián)系，更精簡了課程，使學生在早期接觸臨床的同時，加強了開放式探究、團隊式合作及批判性思維能力的發(fā)展，而目前的PBL教學法已被世界很多醫(yī)學院校所采用[4，5]。PBL在國外醫(yī)學教育領域的研究非常成功，但在國內(nèi)的應用尚處于嘗試階段[6]。PBL教學法的目的在于培養(yǎng)學生自學及解決實際問題的能力，有助于構建扎實的基礎知識，改善目前的教學效果[7，8]。在呼吸內(nèi)科臨床實踐教學中，PBL教學法的加入讓過去陳舊的教學模式煥然一新。陳泉芳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸內(nèi)科臨床教學中引入PBL醫(yī)學教學法后，取得了較好的效果，不僅提高了學生的學習興趣與熱情，還提高了學生與患者的溝通技巧，更培養(yǎng)了學生應用知識與思考的能力，從根本上提高了學習質(zhì)量。尤青海等[10]研究發(fā)現(xiàn)PBL教學法更有利于提高學生的學習興趣、學習積極性和成績，因此尤青海提倡在呼吸內(nèi)科臨床教學中積極推廣應用此教學法。目前PBL教學法在中醫(yī)臨床教學中也取得了較好的效果[11-13]。有學者把PBL教學模式引入到中醫(yī)肺系病證臨床教學中，發(fā)現(xiàn)在教學過程中不僅激發(fā)了學生學習的興趣，提高了學生的協(xié)作能力、表達能力、歸納總結能力，還提高了學生臨床思維能力[14]。

2 循證醫(yī)學PICOS模式的研究現(xiàn)狀

1992年，“EBM(Evidence-Based Medicine)”一詞首次出現(xiàn)在《美國醫(yī)學會雜志》中，一篇名為《循證醫(yī)學：醫(yī)學實踐教學新模式》的文章里，由Sackett課題組正式提出“循證醫(yī)學”的概念[15]。循證醫(yī)學又稱為循證實踐，現(xiàn)已被世界多個醫(yī)學院校所采用[16，17]。循證醫(yī)學是臨床決策的基礎，其通過集成現(xiàn)有的最佳證據(jù)和臨床經(jīng)驗以及患者的價值觀來實現(xiàn)[18]。

EBM強調(diào)將臨床上遇到的問題結構化為PICOS模式(表2)，即把提出的臨床問題分解為：患者或疾病類型、干預、比較、感興趣的結局、問題及研究類型[19，20]。COSTANTINO G等[21]研究發(fā)現(xiàn)，可以通過循證醫(yī)學PICOS模式尋求最佳的研究證據(jù)來改變我們的臨床實踐。研究表明循證醫(yī)學PICOS模式在臨床教學中能夠幫助學生構建一個明確而嚴謹、高質(zhì)量的臨床問題，一個高質(zhì)量的臨床問題可以決定某個研究是否有實際臨床意義，通過對高質(zhì)量的臨床問題展開深入的研究，更有助于學生臨床思辨能力的培養(yǎng)[22，23]。循證思維是臨床思維的基礎，它注重知識的系統(tǒng)性，不斷產(chǎn)生問題，激勵創(chuàng)新，在解決問題的同時創(chuàng)新思維的成果又變成新的證據(jù)，由此不斷推進臨床醫(yī)學和基礎醫(yī)學的向前發(fā)展，同時循證思維又是中醫(yī)內(nèi)科臨床教學中的理想醫(yī)學教育模式[24]。

表1通過PICOS模式構建的臨床問題

3 循證醫(yī)學PICOS模式與PBL教學法的結合

3.1 循證醫(yī)學PICOS模式結合PBL教學法在肺系病證臨床教學中的應用

中醫(yī)肺系病證醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，傳統(tǒng)的教學方法以教師灌輸式教學為主，教學模式比較單一，且學生在學習過程中缺乏主動性和實踐性，限制了學生自主學習的能力[25]。如何在新形勢下保持中醫(yī)特色教育的同時調(diào)動學生對中醫(yī)肺系病證臨床學習的主動性和積極性，發(fā)揮教師在臨床教學中的主導作用，體現(xiàn)學生的主體地位，完善教學方法的同時提高教學質(zhì)量，是非常值得我們深入探討的問題。運用循證醫(yī)學PICOS模式結合PBL教學法進行臨床教學，旨在培養(yǎng)學生以在治療疾病過程中出現(xiàn)的問題為中心的思辨能力、歸納總結能力，同時鼓勵學生自主分析問題和解決問題。此教學法在臨床教學應用中收到了較好的效果。研究發(fā)現(xiàn)在腦病科臨床教學中，采用循證醫(yī)學PICOS模式結合PBL教學法能幫助學生在臨床實踐中更好地運用理論知識，提高學生歸納、運用知識的能力以及邏輯思維能力[26]。羅濤等[27]研究血管外科教學，以PBL教學法為基礎并按照循證醫(yī)學PICOS模式培養(yǎng)學生自主研究能力、自行分析能力及解決問題的能力，取得了較好效果。李建華等[28]研究呼吸內(nèi)科臨床教學時發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學法相比，PICOS模式+PBL教學法更有利于調(diào)動醫(yī)學生的積極性、創(chuàng)造性和主動性，有助于培養(yǎng)學生靈活應用臨床知識的能力，實現(xiàn)真正的自主學習、終身學習。目前循證醫(yī)學PICOS模式聯(lián)合PBL教學法在中醫(yī)肺系病證的教學方面也取得了不少研究進展。有研究觀察了80例呼吸內(nèi)科實習的中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學專業(yè)學生的學習情況，將學生分組后分別給予傳統(tǒng)LBL教學法帶教和循證醫(yī)學PICOS模式+PBL教學法帶教，帶教結束后進行理論考試、病案分析和問卷調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)循證醫(yī)學PICOS模式+PBL教學法較LBL教學法更有助于提高實習生對肺系病證的分析及思維能力[29]。雖然此教學法在肺系病證臨床教學中的應用還處于初級階段，但是考慮到我國傳統(tǒng)臨床教育的弊端，改革傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學結構刻不容緩。

3.2 循證醫(yī)學PICOS模式結合PBL教學法在肺系病證教學中的具體措施

3.2.1 實施條件 實施PBL教學法的人員分配要求：實習生按照實習安排表按時進入呼吸內(nèi)科臨床科室后，分配到各個醫(yī)療小組，每個醫(yī)療小組成員不少于3名，最多不超過10名。由具有中醫(yī)或中西醫(yī)臨床專業(yè)學歷的教師負責帶教。醫(yī)院及科室應擁有多媒體教室、中醫(yī)及中西醫(yī)資料庫等，為開展肺系病證中醫(yī)教學提供較好的硬件設施。

3.2.2 實施過程 各個醫(yī)療小組帶教人員為開展循證醫(yī)學PICOS模式+PBL教學法肺系病證教學準備素材，具體包括4個方面：①選擇常見的肺系疾病臨床病例(如咳嗽、肺脹、喘證等)并采集相關病史資料。提供體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查結果等客觀臨床資料，依照循證醫(yī)學PICOS模式的理念，合理設計肺系病證相關臨床問題。②根據(jù)提出的臨床問題，在臨床教研室?guī)Ы提t(yī)師的指導下，通過查詢教材及專業(yè)書籍，檢索網(wǎng)絡文獻，整合收集到的相關證據(jù)，找出能解答上述問題的最佳研究證據(jù)。③結合中醫(yī)臨床病例的相關資料及中醫(yī)肺系病證診斷和治療原則，建立自己的判斷標準，并進行小組討論和發(fā)表各自的見解。④最后通過患者的中醫(yī)證候積分前后對照，影像學檢查(X線片)、螺旋CT檢查，細菌學檢查(痰培養(yǎng))、肺泡灌洗液檢查，細胞學檢查(肺穿刺病理活檢)、科室特色檢查肺功能及纖維支氣管鏡檢查的前后結果對比來確定證據(jù)實施是否有效。

3.2.3 考核評價效果 合理規(guī)劃筆試考核與問卷評估相結合的評估標準，同時兼顧認知領域與非認知領域的內(nèi)容，重視對學生能力的評價[20]，以準確合理地反映循證醫(yī)學PICOS模式結合PBL教學法在肺系病證的教學效果。同時，嚴格管控教育實施環(huán)節(jié)，采取平行年級中設置對照組與實驗組的對照實驗法，對照實驗符合隨機分組的要求。對照組和實驗組分別采取傳統(tǒng)LBL教學模式和循證醫(yī)學PICOS模式+PBL教學法模式，保證實驗的可信度和有效度。

4 展望

循證醫(yī)學PICOS模式結合PBL教學法不僅使學生從直接獲取現(xiàn)成知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橛H身實踐學習的設計者和主動者，培養(yǎng)了學生在臨床研究中學習、在臨床研究中創(chuàng)新的能力，還培養(yǎng)了學生發(fā)現(xiàn)問題-提出問題-分析問題-解決問題的能力。以問題為先導的循證醫(yī)學PICOS模式，其“循證-評價-決策”的思維方式與PBL教學法的中心思想是相吻合的，兩者均注重培養(yǎng)學生的臨床實踐、求真務實的科學作風，兩者相結合的教育培養(yǎng)方案不僅適用于臨床肺系病證的教學中，同樣也對其他臨床教研工作起到積極的促進作用，對于學生樹立正確的醫(yī)學價值觀以及規(guī)范今后的臨床實踐行為都具有重要的意義。

總的來說，目前循證醫(yī)學PICOS模式聯(lián)合PBL教學法在國外醫(yī)學教育領域的研究已經(jīng)非常成功，但在我國臨床教學中的研究還處于萌芽階段，在中醫(yī)肺系病證教學中的研究更是少之又少，存在臨床試驗數(shù)據(jù)較少，缺乏規(guī)范的指導標準和評價標準的問題。因此，在今后的教學實踐中，仍需要不斷推進循證醫(yī)學PICOS模式結合PBL教學法的應用，同時不斷尋找教學中的不足之處，完善并規(guī)范此教學方法，從而在學習中進步，在實踐中成長。