祁麗潔，毋桂花，南志勇

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原 030000)

復(fù)發(fā)性口瘡是一種常見的口腔黏膜疾病，以反復(fù)出現(xiàn)局限性潰瘍、灼熱疼痛為主要臨床表現(xiàn)，西醫(yī)又稱其為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、復(fù)發(fā)性阿弗他口炎等。本病的發(fā)病率最高可達(dá)25%[1]，因其反復(fù)發(fā)作且嚴(yán)重時(shí)影響說話、飲食，給患者造成極大痛苦。西醫(yī)對(duì)口瘡的發(fā)病原因目前尚未明確，感染、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫障礙、消化不良、精神緊張等原因均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生，有學(xué)者認(rèn)為免疫、遺傳、環(huán)境為導(dǎo)致口瘡發(fā)病的“三聯(lián)因素”[2]。西醫(yī)治療此病以消除致病因素、緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、減少?gòu)?fù)發(fā)可能為原則，但是缺乏統(tǒng)一特效藥[3]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為復(fù)發(fā)性口瘡屬于“口瘡”“口疳”“口瘍”等范疇[4]?？跒槠⒅[，舌為心之竅，又《諸病源候論》載：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌，足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口。臟腑熱盛，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！弊钤缣岢隽丝诏徟c心脾積熱有關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒》進(jìn)一步提出心腎不交、虛火上炎可發(fā)為口瘡。除此之外，中醫(yī)的十二經(jīng)脈，脾經(jīng)“連舌本，散舌下”，腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”，胃經(jīng)“入上齒，環(huán)口唇”，表明脾胃、腎與口瘡的發(fā)病密切相關(guān)。筆者導(dǎo)師毋桂花教授是山西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)耳鼻喉科分會(huì)常務(wù)委員，從事耳鼻喉科臨床工作30余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。毋教授根據(jù)辨證論治原則，認(rèn)為除了脾胃伏火、心脾積熱、心火上炎、心腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛等幾種常見病因外，肝郁脾虛也是口瘡的臨床常見病因。毋教授依據(jù)異病同治思想，選用丹梔逍遙散加減疏肝健脾治療本病療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 肝與口的關(guān)系

1.1 在經(jīng)絡(luò)循行上相關(guān)聯(lián)

“口者，五臟六腑之所貫通也”，若某一臟腑處于病理狀態(tài)，則經(jīng)絡(luò)循行的部位也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的病變?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“肝足厥陰之脈……其支者，從目系下頰里，還唇內(nèi)。”[5]有學(xué)者認(rèn)為部分肝郁患者會(huì)發(fā)生口瘡疾病[6]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸吧訇?yáng)之復(fù)……火氣內(nèi)發(fā)，尚為口糜”，指出少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)受邪，火熱循經(jīng)上傳可導(dǎo)致口瘡疾病。肝膽在經(jīng)絡(luò)循行上又互為表里，從經(jīng)絡(luò)循行來看，肝與口腔疾病存在著一定的關(guān)聯(lián)。

1.2 在五行上相關(guān)聯(lián)

口瘡的發(fā)病部位在口，《靈樞》曰：“脾氣通于口”[7]，就是說脾在竅為口，根據(jù)五行相生相克的關(guān)系，木克土即肝制約著脾。若五臟中肝氣過于亢盛，對(duì)脾克制太過，則導(dǎo)致脾土不足，也就形成了臨床中“木旺乘土”——出現(xiàn)肝郁脾虛的癥狀。肝主疏泄，具有疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)、舒暢情緒的作用，脾主運(yùn)化，具有促進(jìn)水谷精微吸收的作用，氣機(jī)調(diào)暢則脾胃升降協(xié)調(diào)，如《素問·寶命全形論篇》曰：“土得木而達(dá)。”[8]肝喜條達(dá)而惡抑郁，若情志抑郁，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，故易導(dǎo)致口瘡反復(fù)發(fā)作。

2 辨證論治

2.1 肝郁脾虛證

此證型屬于木旺乘脾、虛實(shí)夾雜之證。癥狀：口腔潰瘍，情緒抑郁，口苦脅痛，納眠差，大便偏干；舌質(zhì)紅，舌體胖大，苔薄白或黃，脈弦數(shù)。治法：疏肝健脾，理氣清熱；選方：丹梔逍遙散加減：當(dāng)歸、芍藥、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、梔子、丹皮、郁金、枳實(shí)、小茴香等。

2.2 心肝郁熱證

此證型屬于母病及子或子病及母之實(shí)證。癥狀：口腔潰瘍，面目發(fā)紅，急躁易怒，心煩少寐，口干口苦，大便偏干，小便黃赤；舌尖紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：清心疏肝；選方：導(dǎo)赤散加減：木通、生地、甘草、竹葉、龍膽、梔子、黃芩、連翹、夏枯草、赤芍等[9]。

2.3 肝郁化火證

此證型屬于肝氣郁結(jié)，郁而化火之實(shí)證。癥狀：口腔潰瘍，情緒低落或急躁易怒，納可眠差，口干口苦；舌紅，苔薄，脈弦。治法：疏肝解郁，清熱瀉火；選方：柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡、桂枝、干姜、栝蔞根、黃芩、牡蠣、甘草等[10]。

2.4 肝腎陰虛證

此證型屬于腎虛不能涵木致陰虛火旺之虛證。癥狀：口腔潰瘍，五心煩熱，潮熱盜汗，腰酸膝軟，大便干，小便正常；舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。治法：滋陰清熱；選方：知柏地黃湯加減：山茱萸、山藥、生地、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者楊某，女，36歲，2018年9月18日初診。主訴：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作2月余?？滔拢嚎谇粷?，大小不等，情緒易急躁，脅肋脹痛，自行服用牛黃上清丸、維生素片后癥狀未見明顯緩解，潰瘍疼痛難忍，口干，偶有口苦，納差，大便偏??；舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦滑。既往史：月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)氣乳房脹痛，量少色暗。診斷：口瘡；辨證：肝郁脾虛證；治法：疏肝健脾，理氣清熱；方藥：丹梔逍遙散加減：具體方藥：牡丹皮15 g，梔子12 g，當(dāng)歸12 g，芍藥12 g，柴胡12 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，白術(shù)12 g，黃連9 g，金銀花9 g，蒲公英15 g，麥冬12 g，生地12 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分溫服，囑清淡飲食。

2018年9月25日二診?？谇粷兓臼諗咳弁摧^前明顯減輕，無(wú)口干、口苦，納眠可，偶有便稀。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄，脈滑。調(diào)整前方：去麥冬、生地，改牡丹皮、梔子各9 g，加白扁豆15 g、山藥12 g。5劑，水煎服，1劑/d，早晚分溫服，囑清淡飲食。

2018年9月30日三診?；颊咦栽V服至第3劑，口腔潰瘍已痊愈，無(wú)特殊不適。因患者外出，以及病情穩(wěn)定，予中成藥丹梔逍遙丸長(zhǎng)期口服調(diào)理。囑清淡飲食，適量運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。

按：此患者口腔潰瘍反復(fù)性發(fā)作，經(jīng)降火、補(bǔ)充維生素等簡(jiǎn)單治療也均無(wú)改善。患者平素情緒較激動(dòng)，脅肋脹痛，口干口苦，辨證考慮為肝氣郁結(jié)癥狀，肝失疏泄，情志失調(diào)，失治、誤治郁而化火，熱火上承于口，發(fā)為口瘡?；颊吒问д{(diào)達(dá)，肝氣過盛，脾氣受制而虛，故大便偏稀。正如《醫(yī)方考》載：“蓋，肝主謀慮，膽主決斷。勞于謀慮決斷，故令氣虛……木能生火，故令舌瘡?！鄙噘|(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦滑為肝郁脾虛之征象。如《醫(yī)貫·郁病論》有言：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方曰何？逍遙散是也。”毋教授考慮到患者病情反復(fù)，內(nèi)有郁火，以丹梔逍遙散疏肝健脾兼清郁熱。方中當(dāng)歸、白芍、柴胡能夠疏肝養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾益氣；牡丹皮入血分而清血熱，辛散行瘀血，善于清血中陰分之伏熱；梔子以清三焦之火熱見長(zhǎng)，導(dǎo)肝經(jīng)郁火下行；黃連善清中焦之火，尤宜治療口舌赤爛等口腔疾??；金銀花、蒲公英能夠清熱解毒，消腫利咽，適于火熱毒邪所致咽喉諸患；麥冬、生地滋陰生津清熱，緩解口干口苦；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝解郁、健脾益氣清熱之效?！秱浼鼻Ы鹨健份d：“凡患口瘡及齒，禁油、面、酒、醬、酸、醋、咸、膩、干棗，瘥后仍慎之。”指出了口瘡患者對(duì)部分飲食的禁忌。因此在方藥調(diào)整求本治病的同時(shí)，也要注意飲食的清淡，促進(jìn)局部傷口愈合。二診時(shí)，患者病證較前大有緩解，茲減少梔子、牡丹皮用量，恐其過于寒涼；考慮患者脾虛癥狀仍然存在，加白扁豆、山藥健脾益氣，增加脾胃運(yùn)化功能。三診時(shí)患者已經(jīng)痊愈，因患者平素月經(jīng)不調(diào)，情緒比較急躁，屬于肝氣郁滯又偏郁熱型，給予相應(yīng)藥物長(zhǎng)期服用循序漸進(jìn)調(diào)理體質(zhì)。

4 結(jié)語(yǔ)

口瘡為臨床常見疾病，極易反復(fù)發(fā)作。目前最常用的西藥類型包括噴霧劑、藥膜、含漱劑、涂敷藥、消炎藥等，但只能從局部改善癥狀而不能根治?！犊邶X類要》曰：“口瘡，上焦實(shí)熱，中焦虛寒按，下焦陰火”，指出口瘡的中醫(yī)病因病機(jī)分為實(shí)、虛兩類，其中以心脾積熱或陰虛火旺為主，無(wú)不以“火”為源。毋教授拋開傳統(tǒng)思維，遵從辨證論治原則，認(rèn)為凡診病施治必須從局部窺整體，而非僅守專病專方。在臨證中復(fù)發(fā)性口瘡以肝病論治多見，治療上尤以疏肝為主，輔以健脾益氣、清熱生津等法。毋教授秉承整體診療，辨證準(zhǔn)確，伏其所主，用藥得當(dāng)，效果顯著。