齊 玉，王翠霞

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 116600；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指女性在40歲之前出現(xiàn)卵巢功能減退[1]，提早進入衰竭狀態(tài)，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或者閉經(jīng)(≥4～6個月)，患者以卵泡期血清卵泡刺激素、促黃體生成素升高、雌激素降低為主要臨床表現(xiàn)，可伴有性欲減退、潮熱汗出、煩躁、失眠等圍絕經(jīng)期綜合征。近年來，隨著社會的不斷發(fā)展，卵巢早衰發(fā)病率明顯升高，并呈現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢[2]。卵巢早衰以育齡期女性發(fā)病率較高，其一般人群的發(fā)病率為1%～3%[3]，西醫(yī)大多采用激素治療，但可能增加子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等疾病發(fā)生的風險[4]。中醫(yī)辨證論治卵巢早衰獨具特色，本研究探討從脾論治卵巢早衰，為臨床治療卵巢早衰提供治療思路。

1 古代醫(yī)家對卵巢早衰的認識

中醫(yī)古籍并沒有“卵巢”這一名詞，但將附著于子宮的脈絡稱為胞脈，卵巢形態(tài)中空，排出卵子，屬于“腑”的范疇，卵巢也可以儲藏優(yōu)勢卵泡，和“臟”功能相近，儲存卵泡為“藏”，排出卵子為“泄”，因此卵巢具有藏泄功能，屬于“奇恒之腑”。中醫(yī)古籍也并無“卵巢早衰”這一病名的記載，但在古籍中有不少相關記載，如“血枯”“血隔”“經(jīng)閉”“經(jīng)斷前后諸證”等，尤以《傅青主女科》中所記載的“年未老而經(jīng)水斷”與卵巢早衰最為相近[5]。本病病機復雜，多數(shù)醫(yī)家認為卵巢早衰的主要病機為腎虛，如《醫(yī)學正傳》有云：“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！辈贿^，亦有認為卵巢早衰是肝郁所致者，如《萬氏婦人科·調(diào)經(jīng)章》云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行?！币灿腥苏J為脾虛是導致卵巢早衰的關鍵病因，如《萬氏女科》云：“婦人女子，經(jīng)閉不行，乃脾胃損，飲食減少，氣耗血枯而不行?！薄端貑柌C氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》認為“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸即行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”。由此啟發(fā)，結合臨床，本研究從脾虛論治卵巢早衰，淺析如下。

2 從脾虛論治卵巢早衰的生理基礎

脾主運化，主生血統(tǒng)血，主升清，為“后天之本”“氣血生化之源”，胞脈與脾之間的關系，主要表現(xiàn)在經(jīng)血的化生與統(tǒng)攝方面，脾氣健運，化源充足，統(tǒng)攝有權，胞脈氣血充足，則功能正常。

(1)脾主運化：指脾主運化水谷與水液，能夠?qū)嬍乘绒D化為水谷精微，并將水谷精微吸收，向全身轉輸。水谷精微是氣血生成的主要物質(zhì)基礎，“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，脾胃化生之氣血滋養(yǎng)五臟六腑、經(jīng)絡、四肢百骸，女性的胞宮、胞脈亦不例外。故脾氣健運，水谷精微源源不斷化生，方氣血充足，可滋養(yǎng)沖任、胞脈，血海按時滿溢，月事以時下。

(2)脾主生血統(tǒng)血：指脾具有生血、統(tǒng)攝血液、控制血液在脈內(nèi)運行的作用，這些都與脾主運化的功能相關?！毒霸廊珪吩唬骸把咚戎病丛炊鴣?，生化于脾”，《類經(jīng)》認為脾胃為“氣血生化之源”；沈明宗《張仲景金匱要略》提及“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”；《壽世保元·婦科總論》也提到“況心生血，脾統(tǒng)之……此調(diào)經(jīng)之要法也”，由此可見，脾統(tǒng)血功能正常是女性經(jīng)期正常的條件之一。

3 從脾論治卵巢早衰的病理基礎

(1)脾胃虛弱、氣虛血少、沖任不足、血?？仗摗}失養(yǎng)是導致卵巢早衰的關鍵[6]。張景岳有言：“女為陰體，不足于陽，故其衰也，自陽明始”，指出女性衰老從陽明脈衰，即脾胃功能下降開始[7]。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中指出“脾胃之氣既傷……而諸病之所由生也。夫脾胃不足，皆為血病”，《蘭室秘藏》有“婦人脾胃久虛，或形羸經(jīng)絕，為熱所爍，肌肉消瘦，血?？萁?，病名曰血枯經(jīng)絕”的論述，表明脾胃虛弱，運化功能失司，不但氣血生化乏源，血海蓄溢失常，亦可影響水液運行，致痰濕內(nèi)生，閉阻經(jīng)絡，氣血不得下注胞脈，胞脈失養(yǎng)，功能衰竭[8]。

(2)脾臟累及心肝腎，最終導致卵巢早衰。脾主中央，以灌溉四旁，《靈樞·本神》認為“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”，由此可見脾臟病變可累及他臟，“有年未至七七而經(jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰知是心、肝、脾之氣郁乎”，表明脾臟累及心、肝、腎等臟腑，最終也可導致卵巢早衰。

脾腎兩虛：脾為后天之本，腎為先天之本，藏精，主生長發(fā)育生殖，脾所轉運的水谷精微，化生為氣血，與腎中精氣相互滋生，“水谷之海，本賴先天為之主；而精血之海，又賴后天為之資”，《傅青主女科》有“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”的說法，說明二者共同為月經(jīng)提供物質(zhì)基礎。若脾之氣血虛弱，后天無以滋養(yǎng)先天，導致腎精、腎陰、腎陽不足，沖任二脈虛損，天癸枯竭，血海不充，則“腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”功能異常，胞宮失養(yǎng)。脾腎二者也可通過氣化作用，共同調(diào)節(jié)水液的代謝；若脾虛腎氣腎陽不足，溫煦氣化失常，水液代謝失司，水濕內(nèi)停，阻滯血脈，氣血難下，則胞脈失養(yǎng)。

心脾兩虛：脾通過運化，將水谷精微向上轉輸至心，由心化赤而為血，脾亦需要心血供養(yǎng)以維持正常的運化功能，二者相互滋養(yǎng)、相互促進，參與血的生成與血在脈道中的正常運行，如此方可保證各臟腑器官氣血供應充足，發(fā)揮正常生理功能；亦可保證胞宮胞脈正常產(chǎn)生月經(jīng)，孕育胎兒。正如李東垣所云：“脾為生化之源，心統(tǒng)諸經(jīng)之血，心脾平和，則經(jīng)侯如常。”《景岳全書·婦人歸》有云：“凡欲念不隨，深思積郁，心脾氣結，致傷沖任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉?！比魬n思過度，損傷脾氣，耗傷心血、心氣，血行無力，沖任氣血乏源，漸至血枯經(jīng)閉，則胞宮功能失常。

脾虛肝郁：脾生血統(tǒng)血，肝藏血，調(diào)節(jié)血量，脾氣健運，生血有源，統(tǒng)血有權，則肝有血可藏，肝血充足，血量正常受到調(diào)節(jié)，肝脾相互協(xié)調(diào)，維持血液正常運行。再者“木能疏土而脾滯以行”，脾主運化，肝主疏泄，二者為中焦氣機升降之樞紐，相互配合，使脾胃升降有度，肝得水谷滋養(yǎng)，共同維持氣血津液的運化輸布。若脾虛失健，肝木乘脾土，致脾虛肝郁，則肝脾“藏統(tǒng)失司”，生化乏源以致血虛，統(tǒng)攝無權以致血不循常道，疏泄失職以致水液內(nèi)停，阻礙血液運行，均可導致經(jīng)血失于充盛，胞脈失養(yǎng)。正如《景岳全書》所言：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！?/p>

脾虛血瘀：脾統(tǒng)血，統(tǒng)攝、控制血液循行，氣為血之帥，脾氣健旺，則氣順血行，并能保證津液正常運行?！夺t(yī)林改錯》有言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！比羝獠蛔?，無力行血，不能推動血液運行，則血液瘀阻脈絡；脾虛失于運化，津液運行受阻，引起血液運行失常，則阻滯血脈?！蛾愃剽謰D科補解·調(diào)經(jīng)門》云：“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之八九。”表明血瘀致血液不能及時下行，胞脈失養(yǎng)，發(fā)為閉經(jīng)。

4 健脾益氣養(yǎng)血的重要性

卵巢早衰既從脾論治，治療關鍵在于補脾健脾，益氣養(yǎng)血[9]。李東垣有云：“治肝心肺腎有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切?！闭J為脾胃乃一身之本，脾氣健旺，五臟氣血陰陽可平衡協(xié)調(diào)。李東垣的這段話指出了補脾健脾的重要性。

4.1 補腎健脾

用于脾腎兩虛者，證見：經(jīng)期延長，量少，閉經(jīng)伴有不孕，小腹空墜，面色少華，神疲乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，納少，腹脹，便溏，舌淡，苔白，脈緩?！毒霸廊珪酚醒裕骸罢{(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣?！贝酥畏ǖ囊饬x也在于補脾腎以豐富胞宮胞脈血液供應，提高卵巢功能。現(xiàn)代醫(yī)家陳麗霞[10]給予患者菟絲子、枸杞、女貞子、丹參、炙甘草、覺參、仙靈膊等口服，以補腎健脾法治療卵巢早衰。劉宇新[11]自擬抗衰復巢湯(人參、枸杞、生地黃、黃芪、龜板、牛膝、桂枝、白芍、肉蓯蓉、丹皮、甘草)補氣生精，治療卵巢早衰效果顯著。

4.2 補益心脾

用于心脾兩虛者，證見：月經(jīng)量少，色淡，甚至閉經(jīng)，心悸怔忡，失眠多夢，頭暈乏力，健忘，面色萎黃，舌質(zhì)淡苔白，脈細弱。趙素蕊[12]以加味甘麥大棗湯(合歡皮、浮小麥、炙黃芪、酸棗仁、百合、甘草、大棗、熟地黃、山茱萸、當歸、川芎)調(diào)和心脾，使氣順血和，沖任得以滋養(yǎng)，以調(diào)節(jié)生殖功能。

4.3 疏肝健脾

用于肝郁脾虛者，證見：月經(jīng)錯后漸至閉經(jīng)，不孕，胸脅脹滿，食少腹脹，口干，體倦乏力，情緒煩躁，善太息，噯氣頻頻，陰道干澀，大便溏結不調(diào)，舌暗紅，苔白，脈弦細。《程杏軒醫(yī)案輯錄》言：“一培其土，則根本堅固，津液上升，布達周流，木欣欣向榮矣?！睂O平[13]選用抑脾疏肝通經(jīng)丸(黨參、丹參、白術、茯苓、柴胡、香附、枳殼、雞血藤、巴戟天、黃芪、淫羊藿、紅花、覆盆子、當歸、澤瀉、蒼術、菟絲子、甘草)，治療卵巢早衰，以補氣健脾，行氣疏肝。黎志遠[14]以逍遙散合四君子湯加減(當歸、白術、法半夏、白芍、紅參、柴胡、何首烏、茯苓、薄荷、懷山藥、木香、川芎、谷芽、橘皮)，疏肝解郁，健運脾氣，治療卵巢早衰。

4.4 健脾益氣，化瘀通經(jīng)

用于脾虛血瘀者，證見：月經(jīng)錯后，閉經(jīng)，量少，色暗，有血塊，神疲乏力，氣短懶言，面色晦滯，局部青紫，刺痛，舌淡，有瘀點或瘀斑，脈細澀。陳學奇[15]方用黃芪、炒白術、炒杜仲、大腹皮、龜版、炒川斷、地骨皮、豬苓、炒當歸、郁金、黃柏、麥冬、炙桂枝、炒白芍、炒丹參、茯苓皮、玉米須、甘草，以益氣養(yǎng)血活血，綜合調(diào)理卵巢早衰。

5 病案舉隅

黃某，女，38歲，已婚，2018年11月19日初診，主訴：停經(jīng)近6個月。此患者既往月經(jīng)欠規(guī)律，1～2個月一潮，經(jīng)行3～4天，量少，色淡，無血塊，腰酸，痛經(jīng)，腹部涼，得熱緩解，末次月經(jīng)：2018年5月，量色同以往，近6個月月經(jīng)未來潮，刻下：體倦乏力，納少，睡眠、二便正常。查：舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細。尿妊娠試驗：陰性；彩超示：子宮大小3.9 cm×2.4 cm×4.0 cm，內(nèi)膜厚約0.55 cm，余未見明顯異常；外院激素六項示：FSH：60.9 mIU/mL，LH：16.1 mIU/mL，PRL：12.0 ng /mL，E2：15.3 pg/mL，PRGE：0.72 ng /mL，T：0.48 ng /dL。西醫(yī)診斷：卵巢早衰；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)(脾腎兩虛)；處方：黨參15 g，川芎10 g，牛膝15 g，當歸15 g，續(xù)斷15 g，熟地黃20 g，白芍20 g，炙甘草10 g，山藥15 g，香附15 g，枸杞20 g，菟絲子25 g，杜仲20 g，茯苓20 g，淫羊藿20 g，巴戟天10 g。服法：14劑，1劑/d，分二次服，服用時間為早晚飯后0.5 h。二診：2018年12月3日，服藥后乏力腰酸明顯緩解，月經(jīng)未潮，舌質(zhì)淡，苔白，脈細。上方加丹參20 g、蒲黃15 g。14劑，續(xù)服。三診：2018年12月20日，月經(jīng)于12月15日來潮，量少，色淡，持續(xù)6天，痛經(jīng)緩解，舌質(zhì)淡，苔白，脈細。上方減丹參20 g、蒲黃15 g，加白術15 g。續(xù)服1個月，囑月經(jīng)來潮復查FSH、LH、E2。后隨訪月經(jīng)正常。

按：根據(jù)患者停經(jīng)6個月等癥狀及激素水平等檢查結果，西醫(yī)診斷：卵巢早衰；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)(脾腎兩虛型)。此患者脾虛失健，先天失于后天滋養(yǎng)，腎精亦虛，沖任氣血不足，血海不充，月經(jīng)后期，且量少，色淡；氣血虧虛，陽氣不足，失于溫煦，胞宮失于濡養(yǎng)，不榮則痛，并腹部發(fā)涼，得熱則緩；腰為腎之府，腎精不能濡養(yǎng)腰府，故腰酸；脾虛運化失常，脾胃難以腐熟水谷，見納少；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細均為脾腎兩虛、氣血不充之表現(xiàn)。方中黨參健脾益氣補血；川芎活血止痛，可“下調(diào)經(jīng)水，中開郁結”，為婦科要藥；當歸、白芍入脾經(jīng)，可補血活血，調(diào)經(jīng)止痛；牛膝補腎活血通經(jīng)；山藥脾腎雙補，益氣養(yǎng)陰；香附有“氣病之總司，女科之主帥”之稱，可理氣調(diào)經(jīng)止痛；熟地黃益腎養(yǎng)血；枸杞子補腎，治療早衰證；茯苓健脾寧心；菟絲子入脾腎經(jīng)，平補陰陽；淫羊藿、巴戟天、杜仲、續(xù)斷入腎經(jīng)，溫陽補腎健骨，善治腎陽虛諸證，可緩解腰酸腹痛；炙甘草可調(diào)和諸藥，并有補益氣血之效。諸藥合用，共奏健脾補腎之功，使先后天相互滋養(yǎng)，緩解患者早衰癥狀。二診加丹參、蒲黃，可活血化瘀，促進月經(jīng)來潮。三診加白術(脾臟補氣健脾第一要藥)增加健脾益氣之功。

6 結語

卵巢早衰可以引起月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕、圍絕經(jīng)期綜合征等一系列癥狀，王翠霞醫(yī)師在臨床上嚴謹辨證，認為脾為“后天之本”“氣血生化之源”，卵巢保持正常功能，女子月經(jīng)能夠按時來潮，胞宮孕育胎兒，均需要脾所化生的氣血滋養(yǎng)，脾虛則氣血不充，胞脈失養(yǎng)，脾虛不養(yǎng)先天則脾腎兩虛，血不養(yǎng)心則心脾兩虛，脾虛肝郁，脾虛血瘀等，從而導致卵巢功能下降，卵巢早衰，故可從脾虛論治卵巢早衰，補脾健脾，兼顧他臟，以達治療卵巢早衰的目的。