葉 華，胡 櫻

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

前庭大腺囊腫系因前庭大腺腺管開(kāi)口部阻塞，分泌物積聚于腺腔而形成，若繼發(fā)感染，會(huì)形成前庭大腺膿腫。前庭大腺膿腫消退后，膿液被黏液分泌物取代，阻塞腺管，亦可形成前庭大腺囊腫，兩者互為因果，常相繼出現(xiàn)，易反復(fù)發(fā)作[1]。此病屬中醫(yī)“陰瘡”范疇，癥輕者可無(wú)自覺(jué)癥狀，嚴(yán)重者可有外陰墜脹、紅腫熱痛、性交痛等不適癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)方法也越來(lái)越先進(jìn)，但手術(shù)治療亦有其弊端，不論是傳統(tǒng)的造口術(shù)還是改良后的造口術(shù)，亦或是Leep、微波等微創(chuàng)治療，均會(huì)形成局部傷口，術(shù)中出血量大，需電凝或縫針止血，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，給患者帶來(lái)很大痛苦和恐懼[2]。中醫(yī)治療以治病求本為則，著眼于疾病的根治。姚芷齡老師是江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院副主任中醫(yī)師，擅長(zhǎng)中醫(yī)治療婦科病，姚老師常以清熱解毒、散瘀消腫兼疏散風(fēng)熱、祛濕透濕為法，治療前庭大腺囊腫療效顯著，避免了手術(shù)治療所帶來(lái)的痛苦?，F(xiàn)列舉姚芷齡老師采用中藥湯劑聯(lián)合熏洗法治療前庭大腺囊腫驗(yàn)案二則，總結(jié)治療方法及經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 病案舉隅

1.1 病案一

患者，女，35歲，G1P1，2017年9月7日初診。主訴：右側(cè)大陰唇腫大1周余。患者一年前因乳腺癌放化療后，長(zhǎng)期服用枸櫞酸他莫昔芬，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮；平素帶下量少，色黃如汗，無(wú)不適。曾于2012年右側(cè)前庭大腺囊腫，未作處理，2015年再次發(fā)作，行保守治療，抽液2次，1周前再次發(fā)病，右側(cè)大陰唇下部腫脹，痛不甚。婦檢：外陰右側(cè)大陰唇下段可觸及一約鴿蛋大包塊，質(zhì)較硬，觸之痛不甚?？滔拢夯颊咂＞敕α?、怕冷，食欲欠佳，寐欠安，易醒，醒后睡淺，大便日一行，質(zhì)軟成形，色褐，掛廁，小便色偏黃、自利；咽干、咽痛，常感口黏、口甜；唇暗，咽弓紅，舌質(zhì)偏暗，尖略紅，左側(cè)瘀斑，苔白底、略黃，較厚膩，邊有齒痕；脈細(xì)較弦，稍欠流利，尺沉。西醫(yī)診斷：前庭大腺囊腫；中醫(yī)診斷：陰瘡(濁熱毒瘀互結(jié)證)。治以清濁泄熱解毒、消瘀散結(jié)為法，處方：①內(nèi)服方：大血藤12 g，連翹15 g，蒲公英15 g，皂角刺10 g，野菊花15 g，丹參15 g，枳殼10 g，川牛膝10 g，夏枯草20 g，制乳沒(méi)各10 g，甘草6 g，土茯苓20 g。10劑，煎湯取汁300 mL，分早晚兩次溫服；②大血藤30 g，透骨草15 g，艾葉15 g，皂角刺15 g，制乳沒(méi)各15 g，馬齒莧15 g，木賊骨15 g，千里光30 g。20劑，煎湯取汁500 mL，坐浴，2～3次/d；③金黃膏外敷。藥后1周電話隨訪，包塊未消，質(zhì)軟，痛甚；藥后2周隨訪，包塊潰破排膿，痛減；藥后3周復(fù)診，婦檢：外陰右側(cè)大陰唇見(jiàn)一毛豆大包塊，邊界清，無(wú)壓痛。1年內(nèi)隨訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者既往乳腺癌手術(shù)史，前庭大腺膿腫多次發(fā)作5年許，久病正虛，無(wú)力抗邪，濁熱毒蘊(yùn)結(jié)日久成瘀，1周前前庭大腺囊腫復(fù)發(fā)，故腫塊質(zhì)硬、痛不甚；濁熱蘊(yùn)結(jié)，阻礙津液輸布，故咽干、咽痛、咽弓紅，口黏、口甜。唇暗，咽弓紅，舌質(zhì)偏暗，尖略紅，左側(cè)瘀斑，苔白底、略黃，較厚膩，邊有齒痕；脈細(xì)較弦，稍欠流利，尺沉均表現(xiàn)為濁熱毒內(nèi)蘊(yùn)日久成瘀，辨為濁熱毒瘀結(jié)證，且瘀重于濁熱。用藥以清濁泄熱解毒、消瘀散結(jié)為主，輔以金黃膏涂抹患處，清熱解毒、散結(jié)消腫，隨著疾病的發(fā)展趨勢(shì)，腫塊迅速成膿，潰膿，斂瘡，生肌。曾問(wèn)師曰：“濕與濁有何異？”姚老師答曰：“濕與濁性狀、程度、病位均不同。濁有混濁之意，濕乃清澈透亮，如濕疹滲液清亮為濕，膿腫潰破混濁粘稠為濁；濁之性重于濕，濕重進(jìn)一步發(fā)展化為濁；濁之病位深于濕。”本案患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久成瘀，病位較深，口黏、口甜，非濁之性重濁黏稠不能致也。診治中需仔細(xì)辨別，辨清疾病發(fā)展的程度，為選方用藥提供有力依據(jù)。

1.2 病案二

患者，女，23歲，未婚未育，2017年1月5日初診。主訴：外陰腫痛1周?；颊咂剿叵彩承晾薄⒑ｕr，既往月經(jīng)規(guī)律，14歲6/28天，lmp：2016年12月17日。既往前庭大腺膿腫病史，2015年12月、2016年5月分別行外陰膿腫穿刺術(shù)1次。患者1周前出現(xiàn)外陰紅腫，疼痛難忍，于當(dāng)?shù)卦\所就診，婦檢示：左側(cè)大陰唇下部紅腫，如雞蛋大，觸之疼痛劇烈，質(zhì)硬，無(wú)波動(dòng)感。靜脈點(diǎn)滴青霉素4天，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，至我院住院部行外陰膿腫穿刺術(shù)，術(shù)中排出大量膿液，術(shù)后予抗生素預(yù)防感染2天，出院至門(mén)診就診，刻下：左側(cè)大陰唇腫大如鴿蛋大，膚色，肌層較厚，質(zhì)較硬，觸之無(wú)明顯疼痛，納可，寐佳，大便秘結(jié)，2～3日一行，質(zhì)硬，小便尚可；舌質(zhì)暗紅，苔黃較厚膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：前庭大腺囊腫；中醫(yī)診斷：陰瘡(風(fēng)濕熱毒蘊(yùn)結(jié)證)。治以清熱解毒、散結(jié)消腫為法，處方：①內(nèi)服方：大血藤12 g，連翹15 g，蒲公英15 g，皂角刺10 g，野菊花15 g，丹參15 g，枳殼10 g，川牛膝10 g，夏枯草20 g，制乳沒(méi)各10 g，甘草6 g，土茯苓20 g。10劑，煎湯取汁300 mL，分早晚兩次溫服；②外洗方：大血藤30 g，透骨草15 g，艾葉15 g，皂角刺15 g，制乳沒(méi)15 g，馬齒莧15 g，木賊骨15 g，千里光30 g。10劑，煎湯取汁500mL，坐浴，2～3次/d；③金黃膏外敷。二診：包塊較前減小約1/2，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。續(xù)予上方20劑，坐浴及內(nèi)服治療。隨訪，服藥10劑，包塊較二診時(shí)減小1/3；服藥20劑，左側(cè)大陰唇包塊明顯減小，如彈珠大；隨訪18個(gè)月內(nèi)，因過(guò)食辛辣、海鮮再次發(fā)作1次，痛不甚，未予治療。

按：患者既往多次前庭大腺膿腫病史，喜食辛辣、海鮮，手術(shù)治療后多次因過(guò)食辛辣、海鮮再次復(fù)發(fā)。發(fā)病迅速，外陰紅腫，疼痛難忍，均為風(fēng)之象；大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔黃較厚膩，脈細(xì)弦均為濕熱毒蘊(yùn)結(jié)之象，故辨證為風(fēng)濕熱毒蘊(yùn)結(jié)證，且濕熱尤重。經(jīng)前庭大腺膿腫穿刺術(shù)治療，術(shù)時(shí)前庭大腺膿腫尚未完全成膿，術(shù)后仍見(jiàn)鴿蛋大包塊，質(zhì)硬，予抗生素消炎預(yù)防感染，包塊大小未見(jiàn)明顯變化，觸之痛不甚，予中藥湯劑治療，以清熱解毒、散結(jié)消腫為法，用藥數(shù)劑后包塊未再次成膿潰破而漸消。問(wèn)師曰：“兩例患者同為濕熱毒蘊(yùn)結(jié)，理法方藥皆相同，何故二者藥后表現(xiàn)截然不同？”老師答曰：“前庭大腺囊腫分寒熱、陰陽(yáng)，臨床中風(fēng)濕熱毒蘊(yùn)結(jié)者多見(jiàn)，但疾病的發(fā)展趨勢(shì)、病因之偏重多有不同，故同方同藥不同預(yù)后。兩例患者，第一例素體正虛，疾病初期，尚未出現(xiàn)紅腫熱痛、成膿潰破，而郁熱于內(nèi)，以瘀為主，故包塊質(zhì)硬，痛不甚，疾病發(fā)展趨勢(shì)向外，屬陽(yáng)，方中清熱之余，多選用辛溫、穿透、祛濕之品，透濕、透熱，使?jié)駸嵯蛲馔干⒍?，隨著疾病的發(fā)展趨勢(shì)向外，藥后包塊迅速成膿潰破，續(xù)予中藥湯劑斂瘡生肌兼清余熱；第二例發(fā)病迅速，很快出現(xiàn)紅腫熱痛，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔黃較厚膩，以風(fēng)濕熱毒為主，因手術(shù)及抗生素等寒涼藥物的使用，使疾病發(fā)展趨于向內(nèi)，屬陰，此時(shí)，雖同樣使用辛散穿透之品，但隨著濕熱透散而出則包塊自消。故同一疾病，證候方藥相同，疾病發(fā)展趨勢(shì)、病因之偏重不同，其表現(xiàn)亦不盡相同，但總歸是殊途同歸?！?/p>

2 討論

前庭大腺囊腫屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“陰瘡”范疇，張介賓《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》有云：“婦人陰中生瘡，多由濕熱下注，或七情郁火，或縱情敷藥，中于熱毒?！薄鹅`樞·癰疽篇》亦云：“熱盛則肉腐，肉腐則為膿。”故清熱解毒為其常法，同時(shí)佐以活血化瘀、消腫止痛之品，治療應(yīng)內(nèi)外兼顧，重視局部治療。

治病需求本，本病多由于濕熱下注、熱盛肉腐而發(fā)，姚芷齡老師用辛溫穿透之品以清熱解毒、散結(jié)消腫，運(yùn)用中藥湯劑聯(lián)合熏洗、外敷治愈前庭大腺囊腫數(shù)例，正如以上兩例患者，多數(shù)患者為風(fēng)濕熱毒蘊(yùn)結(jié)于外陰而發(fā)病，常反復(fù)多次發(fā)作，但亦有病因之偏重、疾病發(fā)展趨勢(shì)不同，雖同方同藥不同預(yù)后，卻也殊途同歸。內(nèi)服方需以疏風(fēng)、清熱、祛濕、解毒、活血散結(jié)為主，起病迅速者，務(wù)必扣風(fēng)以治之，方以連翹、蒲公英、野菊花等清熱解毒、疏散風(fēng)熱之品為主，兼以大血藤、丹參活血化瘀，皂角刺、夏枯草、制乳沒(méi)消腫止痛，佐以川牛膝引藥下行，土茯苓清熱利濕，使?jié)駸釓男”愣?，正所謂“治濕不利小便，非其治也”，風(fēng)、濕、熱、瘀、毒皆有去路，活血化瘀、消腫止痛亦指日可見(jiàn)。外洗方多選用辛溫、芳香、穿透、祛濕之品，重在局部治療，清熱解毒、化瘀散結(jié)止痛兼以消腫排膿、斂瘡生肌，尤需注意加以芳香、穿透之品，以引諸藥透入病灶，增強(qiáng)藥效，方用大血藤、千里光以清熱解毒，配以透骨草、艾葉等辛溫之品，溫通經(jīng)脈兼以祛濕，佐以皂角刺消腫排膿，馬齒莧、木賊骨酸收斂瘡、清熱祛濕，乳香、沒(méi)藥芳香穿透、引藥入灶、活血定痛，諸藥共伍，共奏清熱除濕、消腫排膿、斂瘡生肌、活血定痛之效，另輔以金黃膏外敷局部治療，消腫止痛、斂瘡止血?？诜友?、外敷，內(nèi)外同治，收效顯著。然在服用上方的同時(shí)，需謹(jǐn)遵醫(yī)囑，忌食辛辣、刺激、海鮮等食物，藥本辛散、穿透，復(fù)食辛辣、發(fā)物有助邪之勢(shì)，加速病情發(fā)展，故忌之。

另外，大血藤為方中點(diǎn)睛之筆，入肝、大腸經(jīng)，清熱解毒亦可活血、祛風(fēng)，可內(nèi)服亦可外用，不論內(nèi)服方或外洗方均使用較大量的大血藤，現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明某些中草藥(如大血藤)具有抑菌、抗炎、防止粘連等作用。本病多起因于前庭大腺炎使前庭大腺導(dǎo)管開(kāi)口堵塞，繼而引發(fā)囊腫或膿腫，其主要致病菌有腸球菌、葡萄球菌、大腸桿菌等，周靜等[3]研究發(fā)現(xiàn)大血藤中的綠原酸、總皂苷成分對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單抱菌、糞腸球菌均有抑制作用，其中對(duì)糞腸球菌作用最強(qiáng)，另外，大血藤等中草藥中的總皂苷成分能夠改善細(xì)菌性腹膜炎大鼠的小腸組織微循環(huán)血流量，能夠降低粘連組織中的 TNF-α、TGF-β1、TIMP-1、ICAM-1和VEGF細(xì)胞因子的含量和OHP水平，上調(diào)MMP-1的含量，有預(yù)防粘連的作用，有研究發(fā)現(xiàn)大血藤藥效成分可通過(guò)改善組織微循環(huán)減輕炎性癥狀，且大血藤用藥組優(yōu)于抗生素組，抑菌、抗炎的同時(shí)可以防止粘連，對(duì)病灶的愈合及防止疾病復(fù)發(fā)具有一定作用。

總之，臨床實(shí)踐表明，中藥治療前庭大腺囊腫療效并不亞于手術(shù)治療，且中藥治療前庭大腺囊腫創(chuàng)傷小、副作用少，患者痛苦少，值得推廣。