陳春麗 牛臣昌 王俊恩 賈新國

高眼壓癥最早于1962年提出，當(dāng)前其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：眼壓多次測(cè)量超過正常值范圍上限，但眼底和視野無青光眼性改變，房角為寬角，并已排除角膜增厚和檢測(cè)技術(shù)誤差所導(dǎo)致的假性高眼壓及排除繼發(fā)原因引起的眼壓升高[1]。臨床中有很多兒童高眼壓癥和成人高眼壓癥患者不伴任何癥狀和體征，但是多次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)壓平眼壓計(jì)測(cè)量值超高，甚至可超過30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；且兒童的眼壓測(cè)量值不穩(wěn)定，如何診治、何時(shí)干預(yù)以及其發(fā)病機(jī)制、影響因素、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸如何目前均不明確。本研究擬對(duì)兒童高眼壓癥和成人高眼壓癥患者的臨床表現(xiàn)和眼壓變化規(guī)律進(jìn)行長期隨訪觀察，以揭示其臨床轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確處理與評(píng)估預(yù)后，減少患兒家屬及患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年3月至2015年3月就診于勝利油田中心醫(yī)院眼科門診及病房且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的57例高眼壓癥患者為研究對(duì)象。整個(gè)研究均在本人或患兒法定監(jiān)護(hù)人知情同意下完成，并經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照年齡分為兒童組和成人組。兒童組患者24例(48眼)，其中男14例，女10例；年齡9～18歲，平均14.1歲。成人組患者30例(60眼)，其中男13例，女17例；年齡21～66歲，平均37.0歲。觀察患者不同季節(jié)(按氣象劃分法以陽歷4月為春季、7月為夏季、10月為秋季、1月為冬季)視力、眼壓、視盤 C/D 比值、視野變化及視神經(jīng)纖維層平均厚度變化。由同一醫(yī)師對(duì)每次隨訪檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，記錄并對(duì)獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及相關(guān)性分析。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)兒童年齡9～18歲，成人>18歲，男女均可；(2)根據(jù)Shaffer分類，雙眼房角開放；(3)門診連續(xù)3次檢測(cè)單眼矯正眼壓≥21～35 mmHg；(4)無角膜接觸鏡配戴史和準(zhǔn)分子激光等手術(shù)及外傷史；(5)無其他引起眼壓升高的眼部疾病史如葡萄膜炎等；(6)排除角膜增厚和檢測(cè)技術(shù)誤差所導(dǎo)致的假性高眼壓；(7)首診前停用降眼壓藥物1個(gè)月以上。

1.2方法

1.2.1眼壓檢測(cè)門診檢測(cè)矯正眼壓高于21 mmHg者行24 h眼壓監(jiān)測(cè)。測(cè)量時(shí)間分別為800、1000、1200、1400、1600、1800、2000、2200、2400、200、400、600，每次每眼測(cè)量3次取平均值。入院進(jìn)行24 h監(jiān)測(cè)觀察，分別記錄24 h眼壓的高峰、低谷、眼壓差值及不同季節(jié)的變化趨勢(shì)。眼壓測(cè)量采用非接觸眼壓測(cè)量儀(non-contact tonometry，NCT)(日本尼德克NIDEK-NT-510)，眼壓校正：采用中山眼科中心校正公式[2]：校正眼壓(mmHg) =校正前眼壓(mmHg) +(520-中央角膜厚度)/43.48。

1.2.2視盤檢查采用TOPCON 3D OCT-1000檢查視盤，每眼掃描5次取數(shù)據(jù)最接近的3次結(jié)果平均值作為測(cè)量值，分析垂直杯盤比、上方及下方盤沿寬度、杯盤面積比、最大視杯深度等參數(shù)，分析神經(jīng)纖維層厚度變化。每3～6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨診，出現(xiàn)有臨床意義的視盤改變或神經(jīng)纖維層損害患者積極進(jìn)行藥物干預(yù)。

1.2.3視野檢查采用Humphrey-750i視野分析儀，每3～6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)視野隨診，無視野改變者繼續(xù)臨床觀察，出現(xiàn)有臨床意義視野損害的患者積極進(jìn)行藥物干預(yù)。

1.3隨訪方案對(duì)兩組患者進(jìn)行3～4 a的隨訪，本組高眼壓癥患者均不予抗青光眼藥物干預(yù)，每3～6個(gè)月復(fù)診，觀察患者一般情況(年齡、體質(zhì)量、性別、身體質(zhì)量指數(shù))；眼局部情況(視力、24 h波動(dòng)眼壓、房角鏡、眼底照相、視盤C/D)；視神經(jīng)視功能評(píng)價(jià)(視神經(jīng)纖維層平均厚度、視野)。所有檢查均由同一人使用同一臺(tái)設(shè)備進(jìn)行?；颊咭曇凹耙暽窠?jīng)如果出現(xiàn)青光眼臨床改變者，給予正規(guī)抗青光眼治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兒童組與成人組比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組間及組內(nèi)多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者眼壓一般情況分析結(jié)果兒童組患者眼壓水平與眼壓波動(dòng)幅度均大于成人組(均為P<0.05)。兒童組首診門診連續(xù)3次檢測(cè)眼壓≥21 mmHg者48眼，≥30 mmHg者17眼；成人組≥21 mmHg者54眼(4例均單眼高眼壓)，≥ 30 mmHg者11眼。兒童組24 h眼壓高峰為早晨800～1000，低谷為晚上2200～200，眼壓差為 2.9～22.0(8.95±3.38)mmHg；成人組眼壓高峰為夜間 200～400，低谷為晚上1800～2000，眼壓差為1.0～8.5(5.75±1.46)mmHg。

2.2兩組患者不同季節(jié)眼壓檢測(cè)結(jié)果兒童組患者的24 h眼壓峰值與谷值均明顯受季節(jié)影響，冬天顯著高于夏天(P<0.05)；與成人組患者相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；兒童組患者四季眼壓波動(dòng)有差異，冬天顯著高于夏天(P<0.05)。兒童組中男孩與女孩性別之間四季眼壓波動(dòng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。成人組中四季眼壓波動(dòng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，性別之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與兒童組相比眼壓差均減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。見表1至表4。

表1 不同季節(jié)兩組患者24 h平均眼壓峰值、谷值及壓差

表2 表1中數(shù)據(jù)重復(fù)測(cè)量資料方差分析總結(jié)果

表3 表1中數(shù)據(jù)組間比較結(jié)果

2.3隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況隨訪3～4 a，兒童組患者有1例發(fā)展為青光眼，其神經(jīng)纖維層厚度變薄，視野出現(xiàn)鼻側(cè)階梯，且患者近視進(jìn)展比較快；有12例眼壓趨于下降，神經(jīng)纖維層厚度未見明顯變化，視野未見明顯異常；成人組患者有2例發(fā)展為青光眼，其神經(jīng)纖維層厚度變薄，視野出現(xiàn)鼻側(cè)階梯，有1例伴發(fā)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。

表4 表1中數(shù)據(jù)組內(nèi)比較結(jié)果

3 討論

病理性眼壓升高是青光眼發(fā)病機(jī)制中最重要的危險(xiǎn)因素，但是并非眼壓升高就是青光眼。長期隨訪觀察不伴有青光眼性視神經(jīng)損傷、視野損害的眼壓升高稱之為高眼壓癥，成年及兒童高眼壓癥患者均無不適癥狀及其他體征。兒童高眼壓癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)與成年人一致，但眼壓上限不局限于30 mmHg。正常健康兒童，僅35%均值在正常值范圍內(nèi)。據(jù)報(bào)道[3-6]2～17歲Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量上限24～36 mmHg，NCT測(cè)量上限28～32 mmHg，提示臨床上兒童的正常眼壓測(cè)量值上限并不能直接沿用現(xiàn)有的成年人標(biāo)準(zhǔn)。其次，我們教科書中指出眼壓差>8 mmHg即為病理性高眼壓，可診斷為青光眼。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)兒童高眼壓癥患者眼壓差(12.7±3.8)mmHg，正常兒童眼壓差(9.5±4.8)mmHg；青開角型青光眼患者眼壓差(13.7±4.3)mmHg[7]。因此應(yīng)對(duì)眼壓≥30 mmHg的兒童綜合`分析。

兒童高眼壓癥眼壓差顯著增大，明顯高于正常成年人，提示兒童的眼壓水平與眼壓波動(dòng)幅度大于成年人。兒童高眼壓癥多發(fā)生在10歲左右，眼壓常呈波動(dòng)性，眼壓高峰值多數(shù)超過30 mmHg?；純阂话銦o自覺不適癥狀，也無影響視力等主訴。長期隨訪發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒青春期后眼壓趨于正常，我們稱這些患兒為“青春期的眼壓波動(dòng)或高眼壓癥”。性激素水平中雌孕激素水平較高，可能有神經(jīng)保護(hù)作用；非眼壓依賴性兒茶酚胺水平、腎上腺素水平與交感功能密切相關(guān)，眼壓與腎上腺素水平存在一定相關(guān)性。兒童青光眼血清雄激素水平較高，可能是機(jī)體針對(duì)青光眼的一種保護(hù)性反應(yīng)。臨床研究證實(shí)[8]，原發(fā)性開角型青光眼的發(fā)病原因?yàn)樾约に販p少，絕經(jīng)期雌孕激素替代治療高眼壓性原發(fā)性開角型青光眼患者，可使患者視野損害風(fēng)險(xiǎn)降低。兒童的眼壓隨著年齡增長而呈下降趨勢(shì)，提示青春期自主神經(jīng)功能趨于穩(wěn)定。除外臨床眼壓測(cè)量誤差或角膜厚度偏厚造成的假性高眼壓癥外[9-10]，NCT測(cè)量偏差所導(dǎo)致的“高眼壓”主要原因有兩點(diǎn)：(1)生理因素：兒童的眼睫毛較長；(2)心理因素：兒童眼壓測(cè)量時(shí)，容易受眼壓計(jì)噴出的氣流“叭”聲的驚嚇。

本研究中兒童組患者眼壓波動(dòng)特點(diǎn)與成人組不一致。兒童組患者眼壓高峰為早晨800～1000，低谷為晚上2200～200，眼壓差為2.9～22.0(8.95±3.38)mmHg；成人組眼壓高峰為夜間200～400，低谷為晚上1800～2000，眼壓差為1.0～8.5(5.75±1.46)mmHg。兒童組眼壓峰值與谷值均明顯受季節(jié)影響，冬天顯著高于夏天，眼壓差并不明顯。兒童的自主神經(jīng)功能交感神經(jīng)先于副交感神經(jīng)成熟，表現(xiàn)為交感副交感神經(jīng)失衡，心率變異率具有年齡依懶性。與年齡相關(guān)的交感迷走失衡可能是眼壓偏高的影響因素。

本研究隨訪3～4 a，兒童組患者有1例發(fā)展為青光眼，有12例眼壓趨于下降；成人組有2例發(fā)展為青光眼，有1例發(fā)生視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，提示對(duì)于年齡大于65歲的高眼壓癥患者應(yīng)積極治療，使其眼壓降至25 mmHg以下。臨床工作中如果無充分依據(jù)(綜合眼壓、視神經(jīng)、視野、房角)不要輕易診斷青光眼；對(duì)近視發(fā)展較快的患者要排除青光眼的可能，但兒童也是近視發(fā)生發(fā)展的易感人群，要細(xì)致區(qū)別。對(duì)于病情復(fù)雜、一時(shí)無法明確診斷的患兒應(yīng)及時(shí)告知患兒及親屬定期隨訪，隨訪期間一旦出現(xiàn)病理性改變，應(yīng)及時(shí)診斷并采取干預(yù)措施。