陳彤 李書娟 王鑫 傅新桓

小兒病毒性心肌炎是兒科常見疾病之一，是指由病毒感染導致的心肌間質(zhì)炎癥細胞浸潤和鄰近的心肌細胞壞死，并伴有纖維滲出。心肌炎癥可累及心肌細胞、間質(zhì)組織、血管成分及心包等[1]。目前，研究認為腸道病毒、柯薩奇病毒B、副流感病毒、風疹病毒等均為導致病毒性心肌炎的常見病原體。在發(fā)病早期，患兒常無典型臨床表現(xiàn)，部分患兒甚至呈隱匿性發(fā)作；然而，一旦診治不及時，病毒性心肌炎可呈爆發(fā)性發(fā)作，嚴重者導致惡性心律失常、心源性休克、心源性猝死等，對患兒生命安全威脅極大[2]。因此，合理選擇治療方案對于疾病預后尤為重要。目前，病毒性心性肌炎尚無特異性治療手段，以綜合治療為主，除了常規(guī)抗病毒治療外，還可通過藥物改善心肌代謝，臨床用藥選擇較多，包括維生素C、磷酸肌酸、二磷酸果糖、泛醌等[3]。因此，本研究旨在探討大劑量維生素C輔助治療小兒病毒性性肌炎的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016—2018年我院收治的小兒病毒性心肌炎病例104例，診斷參照《兒科學》相關(guān)標準：在患兒發(fā)病同時或發(fā)病前1～3周有明確的病毒感染證據(jù)，并且符合下列至少兩項：外周血化驗肌酸激酶同工酶升高和(或)肌鈣蛋白測定陽性；心臟超聲提示心臟體積增大；心電圖改變以R波為主的至少兩個主要導聯(lián)ST-T段改變，持續(xù)時間＞4 d并伴有動態(tài)改變，還可同時有傳導阻滯、期前收縮、心動過速等；嚴重者臨床癥狀上可表現(xiàn)為心功能不全、心源性休克或心腦綜合征[4]。將入組患兒隨機分為觀察組和對照組各52例，兩組患兒基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患兒均接受綜合治療方案，如抗病毒，給予利巴韋林15 mg/(kg·d)；促進心肌代謝，輔酶A 50 U/d，磷酸肌酸鈉1 g/d；臨床癥狀較重者予以丙種球蛋白輔助抗病毒治療。觀察組在上述基礎上，進一步加用大劑量維生素C改善心肌代謝，200 mg/(kg·d)[5]。兩組治療周期均為14 d。

1.3 研究方法 比較兩組治療前后的心肌酶學結(jié)果，觀察指標包括乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T。檢測方法為電化學發(fā)光法，相關(guān)操作步驟參照常規(guī)操作說明[6]。

1.4 統(tǒng)計分析 采用EpiData 2.3記錄研究所得數(shù)據(jù)，采用SAS 9.1軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組治療前乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T水平，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后，上述指標水平均較同組治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組水平下降更為明顯，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

小兒病毒性性肌炎是指由各種病毒引起的心肌非特異性間質(zhì)性炎癥，其中以腸道和上呼吸道的病毒感染最多見。病毒性心肌炎的損傷主要包括病毒直接作用和免疫反應兩種。目前醫(yī)學研究認為，病毒性心肌炎造成的影響早期以病毒直接作用為主，后期則以免疫反應為主。該病患兒的臨床表現(xiàn)差別很大，輕者可無癥狀，重者可心力衰竭甚至猝死[7]。

目前，臨床上心肌炎的治療策略主要包括抗感染、營養(yǎng)支持和保護心肌等。其中，改善心肌代謝用藥選擇較多。本研究中，我們所選的藥物包括輔酶A、磷酸肌酸鈉和維生素C。輔酶A是一種調(diào)控體內(nèi)乙?；磻妮o酶，對糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝起重要作用，尤其是對脂肪代謝有更為顯著的促進作用。輔酶A能激活體內(nèi)的細胞代謝，加強氧化能力并供給能量，臨床常用于促進心肌代謝[8]。磷酸肌酸鈉是一種能量緩沖劑和組織功能載體，主要機制為保證細胞內(nèi)三磷酸腺苷以及二磷酸腺苷總量，使得心肌能源儲備更為充足，同時避免磷酸肌酸鈉激酶流失，減少細胞膜所承受的損害，具備一定的抗過氧化能力[9]。維生素C是臨床常用營養(yǎng)支持類的藥物之一，經(jīng)長期臨床實踐證實，其具有較好的改善機體代謝的功能。維生素C是一種自由基清除劑，能夠顯著抑制炎癥細胞釋放出的超氧化物自由基，繼而減輕其對心肌的破壞作用。除此之外，維生素C還能提高機體免疫力，靜脈注射大劑量維生素C能夠提高患兒抵抗力[10]。尤其是對于病毒性性肌炎的非特異性炎癥損傷，維生素C的藥理作用與前者具備良好的協(xié)同性。

本研究中，我們在常規(guī)保護心肌和促進代謝的基礎上，旨在觀察維生素C這一“老藥”輔助治療小兒病毒性心肌炎的臨床效果。結(jié)果顯示，加用了維生素C的觀察組，各種臨床常用的心肌酶學觀察指標均得到進一步的降低。這說明維生素C強化了其他藥物的治療效果，更好地促進了心肌損傷修復。

表1 對照組和觀察組患兒基線資料比較

表2 對照組和觀察組患兒心肌酶學指標比較

綜上所述，我們推薦在常規(guī)綜合治療基礎上，采用大劑量維生素C治療小兒病毒性心肌炎，旨在一步降低患兒心肌酶學指標水平，更快促進心肌損傷后修復，有利于患兒康復。