老年病人常常因?yàn)槔夏晷约膊?導(dǎo)致包括口腔清潔能力在內(nèi)的自我管理能力下降,其前牙區(qū)牙體缺損在臨床上非常常見,因牙周疾病導(dǎo)致的食物嵌塞更加劇了老年病人牙體缺損的患病率。病人前牙區(qū)的牙體硬組織缺損后,因牙體組織少,固位形差,而且是應(yīng)力集中處,充填體容易松動、脫落。目前對這類牙體缺損的修復(fù)方法比較局限,常規(guī)使用成品的金屬牙本質(zhì)釘(自攻自斷螺紋釘)結(jié)合光固化復(fù)合樹脂進(jìn)行牙體充填治療。近年來,隨著納米樹脂材料性能的不斷改進(jìn),以及在臨床上的推廣應(yīng)用,部分病例也可以直接使用納米樹脂充填;部分學(xué)者采用計算機(jī)輔助設(shè)計與制造(CAD/CAM)技術(shù)制作氧化鋯陶瓷固位釘,結(jié)合復(fù)合樹脂修復(fù)前牙切角缺損也取得了良好的臨床效果[1]。本研究采用二氧化鋯固位釘,結(jié)合納米復(fù)合樹脂修復(fù)前牙牙體缺損,以期為臨床上該疾病的治療提供新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 體外試驗(yàn):選擇60顆因晚期牙周病拔除的上頜前牙,24 ℃室溫下儲存于2%的氯胺中1個月后,再儲存于37 ℃蒸餾水中備用。

1.1.2 體內(nèi)試驗(yàn):選擇2016年7月至2017年10月來我院口腔科就診的年齡>65歲前牙牙體缺損的老年病人168例,其中男80例,女88例,年齡65～78歲,平均(68.0±3.5)歲。患牙共計168顆,其中活髓牙78例,死髓牙90例。將病人隨機(jī)分成A、B、C 3組,A組62例采用金屬牙本質(zhì)釘+樹脂修復(fù)(活髓29例,死髓33例);B組48例采用樹脂直接修復(fù)(活髓22例,死髓26例);C組58例采用二氧化鋯固位釘+樹脂修復(fù)(活髓27例,死髓31例)。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)上前牙牙體缺損,但缺損未達(dá)齦下;(2)患牙無牙周急性炎癥;(3)病人知情同意,依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)牙合功能異常,如牙隱裂者、夜磨牙、緊咬牙;(2)患顳下頜關(guān)節(jié)病者;(3)冠根比例失調(diào),咬合力異常。

1.2 方法

1.2.1 二氧化鋯固位釘?shù)闹苽?采用CAD/CAM制作直徑0.5 mm、高5 mm的圓柱形形態(tài)。步驟:(1) 制作高7.5 mm、直徑0.75 mm蠟棒石膏陰模(上海齒科);(2) CAD/CAM采集數(shù)據(jù)切割加工二氧化鋯瓷塊;(3) 燒結(jié)成型(收縮率30%左右);(4) 表面噴砂清洗處理,無水乙醇超聲清洗二氧化鋯固位釘表面3 min。

1.2.2 體外試驗(yàn):高速車針去除部分離體牙冠部組織,在距釉牙本質(zhì)界0.5 mm的牙本質(zhì)上,常規(guī)預(yù)備釘?shù)?分別采用二氧化鋯固位釘與金屬固位釘(杭州西湖生物材料有限公司)配合Z350納米樹脂(3M,美國)充填修復(fù),每組各30顆,備用。

1.2.2.1 拉伸強(qiáng)度比較:將預(yù)備完成的充填復(fù)合體固定在MTS拉伸強(qiáng)度測試機(jī)(MTS systems corp,Minneapolis,美國)上,進(jìn)行拉伸固位強(qiáng)度測試。測試頭速度為5 mm/min,拉伸復(fù)合體直至固位釘從牙體內(nèi)脫位,記錄此時測力計顯示的數(shù)值(kg)。

1.2.2.2 剪切強(qiáng)度比較:取離體牙中段,切割2 mm橫截面制成標(biāo)本,將標(biāo)本置于萬能材料試驗(yàn)機(jī)的夾具上,進(jìn)行剪切強(qiáng)度測試。在微拉伸機(jī)的頭部安裝一個圓柱鋼針,以0.5 mm/min的速度加壓,直至固位釘脫落,記錄數(shù)值,根據(jù)壓強(qiáng)公式換算成剪切強(qiáng)度,剪切強(qiáng)度=最大壓強(qiáng)/粘結(jié)面積(粘結(jié)面積=πHh,H為固位釘直徑,h為2 mm)。

1.2.2.3 三點(diǎn)彎曲強(qiáng)度比較:取離體牙縱截面為10 mm×2 mm×2 mm的長方形置于電子萬能實(shí)驗(yàn)機(jī)上,進(jìn)行三點(diǎn)彎曲強(qiáng)度測試。在與長方體垂直的方向上加力,直至材料斷裂,記錄最大載荷值。

1.2.3 體內(nèi)試驗(yàn):病人患牙去腐,盡量保留牙體組織,活髓牙光固化氫氧化鈣墊底護(hù)髓,死髓牙先常規(guī)行根管治療。A組:在距窩洞齦壁釉牙本質(zhì)界0.5 mm的牙本質(zhì)上,使用金屬牙本質(zhì)釘配套鉆頭,預(yù)備深度2.5 mm、直徑0.6 mm的釘?shù)?牙本質(zhì)釘配合Z350納米樹脂充填修復(fù)。B組:直接采用Z350納米樹脂充填修復(fù),調(diào)磨拋光。C組:用金屬牙本質(zhì)釘配套鉆頭,預(yù)備深度2.5 mm、直徑0.6 mm的釘?shù)?二氧化鋯固位釘RelyXTMU200(3M ESPE,美國)粘入牙本質(zhì)內(nèi),Z350納米樹脂充填修復(fù)。3組術(shù)后均囑病人避免咬過硬食物,常規(guī)保持口腔衛(wèi)生,1年后復(fù)查。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考美國公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)USPHS推薦的臨床評價標(biāo)準(zhǔn)[2]。成功:患牙咀嚼功能正常,充填物無折裂、松動,邊緣密合好,無著色、繼發(fā)齲、牙髓炎、根尖周炎等癥狀。失敗:充填物有缺損、脫落、明顯著色、繼發(fā)齲,有牙髓炎、根尖周炎等癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體外試驗(yàn)力學(xué)性能測試結(jié)果比較 二氧化鋯固位釘?shù)目估鞆?qiáng)度、抗剪切強(qiáng)度高于金屬固位釘,三點(diǎn)彎曲強(qiáng)度低于金屬固位釘,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 體外試驗(yàn)力學(xué)性能測試結(jié)果比較(MPa,±s,n=10)

注:與金屬固位釘組比較,*P<0.05

2.2 體內(nèi)試驗(yàn)3組臨床療效比較 1年復(fù)查結(jié)果顯示,C組成功率顯著高于B組、A組,B組成功率顯著高于A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 體內(nèi)試驗(yàn)3組臨床療效比較(n)

注:與A組比較,*P<0.05;與B組比較,△P<0.05

3 討論

老年病人前牙大面積缺損的修復(fù)一直是困擾臨床的難題,缺損后嚴(yán)重影響病人的美觀及咬食功能[3]。由于其解剖形態(tài)的限制,難以獲得理想的抗力形和固位形,而采用樹脂直接修復(fù),受力后極易松動、脫落[4],其原因?yàn)橹苯邮褂梅蠘渲M(jìn)行充填,會在窩洞內(nèi)固化過程中產(chǎn)生聚合及收縮反應(yīng)[5]。臨床上,部分醫(yī)師會采用冠修復(fù),但需要磨除較多剩余牙體組織,如果冠邊緣的光滑性及密封性不佳,也會影響遠(yuǎn)期療效,并且部分病人因老年性疾病不能承受多次復(fù)診和長時間椅旁操作。金屬自攻自斷螺紋釘曾在臨床普遍運(yùn)用,其利用機(jī)械嵌合力,大幅提高樹脂的固位力,因經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡便、可以盡量保留牙體組織而廣泛應(yīng)用于臨床。但金屬自攻自斷螺紋釘與牙本質(zhì)之間是物理連接,樹脂聚合收縮后,自攻釘與牙體之間會出現(xiàn)微間隙,金屬釘體在口腔復(fù)雜的理化環(huán)境下,很容易電化腐蝕,引起修復(fù)界面變色、微滲漏形成以及固位釘松脫。二氧化鋯是目前修復(fù)材料中抗彎曲強(qiáng)度和抗斷裂韌性最高的一種陶瓷材料[1]。本研究采用二氧化鋯固位釘結(jié)合納米復(fù)合樹脂的方法修復(fù)前牙牙體缺損,以期尋找一種新材料來替代金屬自攻自斷螺紋釘,為該疾病的治療提供新的治療方法。

二氧化鋯固位釘力學(xué)性能試驗(yàn)結(jié)果顯示,二氧化鋯固位釘組的抗拉伸強(qiáng)度、抗剪切強(qiáng)度高于金屬固位釘組,表明二氧化鋯牙本質(zhì)釘聯(lián)合納米樹脂的復(fù)合物與牙體有著更強(qiáng)的粘結(jié)性及穩(wěn)固性;二氧化鋯固位釘組三點(diǎn)彎曲強(qiáng)度明顯低于金屬固位釘組,由于金屬具有天然的延展性,以及二氧化鋯材料的脆性,金屬本質(zhì)釘?shù)臋C(jī)械強(qiáng)度高于二氧化鋯本質(zhì)釘。

體內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果顯示,A組與C組填充物折裂、脫落的發(fā)生率明顯少于B組,說明金屬牙本質(zhì)釘和二氧化鋯固位釘都可以增加固位力和抗力。但與C組相比,A組出現(xiàn)了較多的松動、繼發(fā)齲,說明金屬牙本質(zhì)釘?shù)倪h(yuǎn)期療效不佳。這是由于金屬自攻自斷螺紋釘就位時應(yīng)力可能會導(dǎo)致就位道周圍牙本質(zhì)產(chǎn)生微裂,隨著時間的推移,此微裂有延伸、增寬的趨勢,從而對牙髓產(chǎn)生影響,或使牙體組織產(chǎn)生崩裂,遠(yuǎn)期導(dǎo)致修復(fù)失敗[6-8]。二氧化鋯作為新型材料,具有良好的生物相容性,較高的強(qiáng)度和硬度,較理想的抗疲勞性,色澤與自然牙接近匹配,不易使牙齦變色,不易吸水,不易腐蝕等特點(diǎn)[9]。本研究中,C組以二氧化鋯為支架,通過RelyXTMU200粘結(jié),使二氧化鋯固位釘與牙體硬組織融為一體,在此支架機(jī)構(gòu)的輔助固位下,樹脂充填物獲得了強(qiáng)有力的粘結(jié)力。另外,在標(biāo)準(zhǔn)粘結(jié)操作條件下,二氧化鋯固位釘最大可能減少了微滲漏,與A組相比,C組的著色、繼發(fā)齲等并發(fā)癥大大減少。

綜上所述,在老年病人前牙修復(fù)中,二氧化鋯固位釘完全可以取代金屬自攻螺紋釘,加強(qiáng)樹脂的固位效果，還可以避免傳統(tǒng)金屬固位釘因微滲漏帶來的一系列臨床問題,是一種值得臨床推廣的材料。