人體組織庫倫理問題探討*

張 慶 趙 芳 馬佳祥 潘小亮② 趙 丹 謝 巖②③

倫理一詞在中國最早見于《禮記·樂紀》，其中記載“樂者，通倫理者也”[1]，此處“倫理”泛指事物類別條理；《荀子·臣道》中也有涉及，書中講到“倫類以為理”[2]，指人倫之理?！皞惱怼币辉~已與“道德”一詞通用，主要討論道德起源、道德原理原則、道德規(guī)范、道德功能、道德方法以及道德與其他文化形態(tài)的關系等問題[3]。Paul等[4]定義倫理為一系列的概念和原則,用來指導人們決定哪些行為對有意識的生物有利，哪些行為對有意識的生物有害。而生物倫理學家Churchill[5]定義倫理為人類具備的一種本能，這種本能使得人類可以批判地思考道德價值觀，并根據(jù)這些價值觀指導自己的行動。2 000多年前，希波克拉底提出《希波克拉底誓言》，這是最早的有關醫(yī)學倫理的文獻，指出醫(yī)生應該根據(jù)自己的專業(yè)建樹為患者提供最有利的判斷和治療措施，并保密患者信息[6]。

無償捐獻組織致力于為患者提供安全和高質(zhì)量的人體組織移植物，而人體組織庫的職責是實現(xiàn)供體和受體之間健康和生命愿望的傳遞。除了要遵守相關法律和規(guī)范以外，人體組織庫的運營尤其涉及一系列的倫理道德問題[7]，如個體尊嚴、身體完整性、自主權和隱私權等[8]。根據(jù)普遍適用的要求和原則，結(jié)合人體組織庫運營實踐，筆者將人體組織庫運行中涉及的倫理問題及原則與讀者分享。

1 組織與倫理

人體器官(細胞、組織、器官)移植是現(xiàn)代醫(yī)學的巔峰領域之一，越來越多的人受益于這項技術，如同種異體器官移植治療器官衰竭，同種異體皮膚移植治療大面積燒傷等。其中自體移植涉及倫理問題較少，而同種異體移植涉及的倫理問題相對復雜，例如，潛在供體的發(fā)現(xiàn)及評估、腦死亡的判定，組織器官分配，捐獻的補償?shù)?。以器官捐獻移植為例，其涉及的倫理原則有以下幾項：(1)自愿原則；(2)無償原則；(3)非商業(yè)化原則；(4)收益最大化和傷害最小化原則；(5)公平分配原則；(6)風險/傷害告知原則；(7)保密原則；(8)共濟原則；(9)避免利益沖突原則；(10)透明性原則等。我國政府為了規(guī)范人體器官移植，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障人體健康，維護公民的合法權益，緩解器官移植方面的倫理學爭議，于2007年制定了《人體器官移植條例》[9]。

2 人體組織庫運行中的倫理探討

人體組織庫是一個收集獲取供體捐獻的組織，為臨床提供同種異體移植物，輔助醫(yī)學研究和醫(yī)學教育的機構。自1982年以來，澳大利亞、南非、美國、英國、日本等都相繼發(fā)布了人體組織法案和人體組織庫標準，對人體組織的獲取、儲存和使用有明確的規(guī)定。1949年美國建立了世界上第一個組織庫，1984年美國組織庫協(xié)會制定了世界上第一部組織庫標準AmericanAssociationofTissueBanks:StandardsforTissueBanking[10]，該標準不僅被美國國內(nèi)認可，也被世界其他國家認可，被公認為組織庫領域的權威指南。AATB的標準已成為美國各州法規(guī)以及若干國際指令和標準的典范。美國組織庫的成功運營，與其健全的法規(guī)和制度保障密不可分。但是，中國尚無相關法規(guī)和標準。

除了要遵守相關法律和規(guī)范以外，人體組織庫的運營尤其涉及一系列的倫理道德問題，如個體尊嚴、身體完整性、自主權和隱私權等[8]。必須指出的是，與人體組織的獲取有關的所有活動都應維護捐獻的利他性這一原則，并應在該國國家醫(yī)療保健機構的授權下進行。這項授權必須符合基本的道德原則和健康安全標準，而這些本身是道德所要求的。人體組織庫有責任監(jiān)督質(zhì)量標準的實施，并在其運營中遵守道德原則；同時，必須拒絕違背未考慮倫理原則和安全規(guī)則的方式獲得的所有組織。

倫理本身就是一種道德問題，而道德是一種手段，而且僅僅是一種手段，以保證我們在正確的地方，正確的時間，以正確的方式，做出正確的判斷和正確的行動[11]。道德規(guī)范區(qū)別于法律規(guī)范，雖然法律規(guī)范建立在道德規(guī)范之上，但是二者卻沒有一一對應關系[12]。

道德準則的建立，首先需要人體組織庫工作人員建立相應的道德價值觀。培養(yǎng)人體組織庫工作人員具備高標準的道德價值觀不是一件容易的事，需要人體組織庫人員與相關人員積極地參與和支持。具體要求如下：第一，必須遵守高道德標準和人體組織庫領域的所有相關的法律法規(guī)；第二，不得和組織捐獻或其他組織庫有任何授權之外的交易；第三，人體組織庫工作人員與捐獻者或其家屬之間要避免任何的利益沖突；第四，鼓勵人體組織庫工作人員在工作中發(fā)現(xiàn)任何不道德行為；第五，在法律和道德約束下，對收集的組織最大化合理利用，促進和支持一切有價值的研究活動。另外，在人體組織庫運行當中，要將以上道德要求很好地付諸實踐，需要工作人員時刻關心以下普遍適用原則：具備較高的道德意識，能夠正確處理各種關系之間的利益沖突；遵守人體組織庫現(xiàn)行適用的法律法規(guī)和條例；尊重個人隱私，對捐獻者及其家屬的相關信息進行保密，未經(jīng)批準或授權不得將捐獻者及其家屬的相關信息披露給任何機構或個人；公平地對待捐獻者及其家屬、醫(yī)務人員、協(xié)調(diào)員、志愿者以及其他醫(yī)院工作人員；積極促進組織庫工作人員之間的道德行為，努力創(chuàng)造積極和諧的工作環(huán)境；要不分種族、民族、文化、社會經(jīng)濟地位，努力為一切可能的公眾服務[13]。基于以上普遍適用的要求和原則，結(jié)合人體組織庫運營實踐，筆者將人體組織庫運行中涉及的倫理原則歸納如下。

2.1 供體發(fā)現(xiàn)及評估

本著尊重生命、自愿的原則，任何組織及個人不得有利誘、脅迫、欺騙他人進行組織捐獻的行為。協(xié)調(diào)員在了解患者基本信息后，要進行篩查，征求本人及其家屬意見。供體選擇應符合相應選擇標準，對潛在捐獻者的篩選要基于確保使用率和減少傳染/感染性疾病的傳播。為了減少受體并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，對于潛在供者身體狀態(tài)的評估，要組織專家進行判定其是否符合納入標準。為了避免利益沖突，供體發(fā)現(xiàn)和評估人員不得擔任死亡判定醫(yī)生或移植醫(yī)生。初步確定為潛在供體后，填寫相關信息及表格。從發(fā)現(xiàn)供體到實際捐獻的過程中，有幾個不同的步驟：發(fā)現(xiàn)潛在的捐獻者，使用快速可靠的方法確定腦死亡，接近潛在捐獻者的家屬并獲取同意，積極解決醫(yī)療問題，而這些也都是增加實際捐獻率的必要和重要因素[14]。

2.2 信息記錄

需及時有效地記錄相關信息，務必保證其準確性、客觀性、真實性、完整性和可追溯性。尊重個人隱私，并對實踐過程中獲得的所有信息保密。組織庫、組織獲取機構或組織被使用醫(yī)院等機構必須保護供體和受體信息不被泄露。隱私保密要求，自然人享有私人信息不受他人侵擾、知悉、使用、披露和公開的權利，組織庫必須獲得供體或受體特定的書面許可，才可以使用其愿意披露的信息并且必須保密。例如，可以通過對捐獻的樣本從登記、篩查、收集、儲存等全過程中采用唯一識別編碼(該編碼不能被翻譯以識別個人)進行管理，避免供者信息隱私的泄露。該編碼應該與臨床數(shù)據(jù)中使用的編碼相對應，要保持組織可追溯性。供體在組織庫的個人信息有嚴格的檔案管理制度、專用的檔案室、獨立的計算機系統(tǒng)以及專職人員進行管理。所有涉及個人信息的內(nèi)容均被屏蔽，身份證明的查閱應限于有限的授權人員。如因一些特殊原因需要查閱檔案，也必須在組織庫負責人授權后，隱去個人身份內(nèi)容情況下進行。

2.3 知情同意/確認捐獻

知情同意必須遵守尊重原則與不傷害原則。它不僅是讓參與者自主決定是否接受某些風險，也是尊重參與者了解個人身體及部位如何在醫(yī)學治療和研究中被使用的基本權利。人體組織的獲取需要事先知情并獲得自愿同意，如果捐獻者已故，那么由其法律代表或授權的直系親屬決定[15]。在活體捐獻者中，必須獲得書面知情同意，若捐獻者出現(xiàn)昏迷、緊急情況或精神能力喪失，可授權直系親屬簽署知情同意書。知情同意書的簽署必須使得捐獻者明確以下概念：(1)捐獻者的組織在將來用于特定或未指定的用途；(2)在捐獻者允許的條件下收集未來的數(shù)據(jù)；(3)如果將來有需要，允許組織庫與捐獻者進行聯(lián)系；(4)捐獻者是否選擇披露，以及選擇某種形式的披露，即由組織庫通過正式的渠道進行公布、發(fā)表，以及選擇何種形式進行公布、發(fā)表。除了上述在捐獻人體組織方面須獲得知情同意或授權以外，還有另外一種情況需要獲得知情同意，即研究項目中的知情同意。如果涉及到人體組織的研究項目，需先得到供體本人或直系親屬/委托人的同意或授權再收集組織。在做相關研究項目之前，組織庫必須得到醫(yī)學倫理委員會、人體組織移植臨床應用與倫理委員的倫理學評估和審核及每個供體或直系親屬/委托人的同意或授權。所有的研究項目必須要遵守倫理準則、道德標準和行為標準，旨在尊重所有個體，保護其健康和權益。重要的是，對于一些弱勢研究對象需要給予特殊照顧，例如，一些不能自主做出決定的人以及一些可能受到脅迫或影響的人。而且在簽署知情同意的時候必須用通俗易懂的語言告知捐獻者捐獻的組織用于哪一個研究項目及未來用途、研究目的、與其他研究者或研究項目共享組織或數(shù)據(jù)以及未使用組織或殘留組織的最終處理。并且，需要提前向供體家屬說明對已故捐獻者遺容儀表的重建、遺體的處理及人道救助等內(nèi)容及具體流程。當與本人及家屬達成捐獻意向后，指導家屬簽署捐獻確認書，并采集影像資料，最后將相關資料上報倫理委員會審核。

2.4 倫理委員會審核

建立倫理委員會是為了確保與人體組織相關的機構能夠遵守倫理政策、道德準則和行為準則。倫理委員會主要職責是建立官方監(jiān)督機制和對違規(guī)行為進行制裁，維護所有參與接觸人體組織的組織庫和研究機構的相關人員的權益、安全和健康，為公眾提供相關保證。其成員必須經(jīng)過嚴格篩選來保證公正性，并且確保成員能代表大眾意愿。委員會的構成必須由不同領域的專業(yè)人員構成，如教師、醫(yī)生、律師、科學家等，并且要定期更換委員會成員。作為一個獨立的機構，倫理委員會應避免受到政治、體制、專業(yè)和市場的影響。其工作的開展應當遵循倫理政策、道德準則、行為準則和國家醫(yī)療保健機構批準的相關原則。倫理委員會有責任審查研究或創(chuàng)新療法的進展。它有權限去記錄, 并要確認所獲取的人體組織被用于預期用途[16]。

委員會應制定其工作制度, 確定會議頻率、成員法定人數(shù)、決策程序的擬訂和進程審查通過的決定等。倫理委員會有義務為所有文件及討論的內(nèi)容保密。委員會一般無權對違反道德準則的研究人員進行制裁[12]。但是，必要的話，其可以撤銷對研究項目的批準。倫理委員會應當監(jiān)督已批準的研究項目的執(zhí)行情況及其進展情況, 并向機構或政府當局報告其在研究進行時發(fā)生的任何嚴重或持續(xù)不遵守道德準則的情況。并且，沒有向倫理委員會提交報告的情況應被視為嚴重違反道德準則。必要的話，委員會應該針對不合規(guī)的研究人員或贊助者進行罰款、暫停研究經(jīng)費或調(diào)查干預等制裁。

2.5 遺體組織捐獻

2.5.1 死亡判定

由于醫(yī)學和生命維持技術(主要是呼吸機的使用)的進展，一個人腦部廣泛受損甚至全部受損后，靠著機械裝置仍然能夠支持其心臟功能和維持軀體的生物活性。于是，腦死亡與整個機體死亡(全身死亡)的必然聯(lián)系被切斷，三個核心器官間腦功能(支持心肺)與心肺功能的直接關聯(lián)被分離，導致了人們對死亡概念的困惑，因此，仍然把心肺功能的停止作為死亡標準顯然是不夠充分的，不合適的[17]。在醫(yī)學上，強調(diào)“死亡事實”，是獨立于法律、習俗和醫(yī)療決策的事實，根據(jù)死亡事實醫(yī)生宣布一個人的死亡；在法律上，強調(diào)“死亡時間”；在哲學上，死亡是作為“生”的特殊規(guī)定永久地不可逆喪失。死亡事實一旦被確認，表明作為死亡的事實發(fā)生以及社會給予的某類行動，如醫(yī)療終止、遺囑執(zhí)行、悼念活動和移植等才被許可發(fā)生。在公眾接受“腦死亡等于人死亡”這個觀念的過程中，涉及到死亡的準確理解和認識，涉及到對腦死亡的哲學和倫理學的討論，這是一個不容忽視的基礎性的討論，只有腦死等于人死的哲學論證站得住腳，由此闡發(fā)的策略才能更好地得到公眾的支持和理解，才能更好地推動組織器官捐獻和移植工作的發(fā)展。

雖然組織器官移植技術的發(fā)展加速了腦死亡認識的緊迫性，但組織器官移植技術和腦死亡概念發(fā)展的歷史告訴我們，腦死亡概念和組織器官移植技術的發(fā)展是相互獨立進行的。所以在實踐工作中需要特別注意的是組織器官移植實踐與死亡判定以及隨后可能伴隨著的器官、組織摘取和移植脫鉤，以免發(fā)生可能的利益沖突。重要的是，為了避免利益沖突，供體發(fā)現(xiàn)和評估人員不能是之后的死亡判定醫(yī)生或移植醫(yī)生。而且死亡判定醫(yī)生在確定捐獻者已經(jīng)死亡的情況下，該醫(yī)生不應該直接涉及捐獻者的組織器官獲取和隨后的移植，以及為潛在接受組織器官患者保管這類組織器官，旨在減少死亡判定醫(yī)生涉及組織器官獲取和移植而引發(fā)的利益沖突。

2.5.2 組織獲取及處理

本著生命至上的準則及尊重供體的奉獻精神，在轉(zhuǎn)運至獲取地點過程中，尊重遺體，不得有任何不道德的行為，符合相關標準進行運輸。在獲取的同時，對遺體的傷害最小化，不得獲取同意捐獻以外的組織。在獲取期間，協(xié)調(diào)員要全程見證獲取過程，且協(xié)助捐獻者家屬料理后事。

當組織因為移植目的從死者身體中移除時，應確保當且僅當：(1)已得到符合法律規(guī)定的任何同意意見；(2)在沒有得到死者生前正式同意書的情況下，沒有理由相信死者生前接受這種獲取。任何人無論是生前或死后都不能夠被強迫、強制、欺騙、威脅捐獻組織，而且在獲得組織的過程中不允許有欺詐和欺騙的行為。另外，組織的供應必須公平，“同意”對于“公平”而言還不夠，特別是貧困人群的身體不能夠被視為社會健康(尤其是對于富人)的來源。除了在國家法律允許范圍內(nèi)的少數(shù)例外情況，不可出于移植目的從未成年人身上獲取任何組織。應當具備保護未成年人的具體措施，在任何可能情況下都應在捐獻前獲得未成年人的同意，對未成年人適用的內(nèi)容也同樣適用于沒有法定能力者。與人體組織的獲取有關的所有活動都應維護捐獻的利他性這一原則，堅持人體組織捐獻是非盈利性活動。

2.5.3 遺體重建

無論是活體還是遺體捐獻者，保證人體的完整性是最重要的道德原則之一。當從死者身上獲取組織時，應該尊重捐獻者身體的完整性，而且要避免在組織獲取期間造成不必要的損害。這是尊重人及人體的體現(xiàn)之一。而且只獲取同意或授權的特定的人體組織，不可超越被同意或授權的部分，且要尊重捐獻者文化和宗教信仰。相關機構及工作人員必須尊重逝者尊嚴，態(tài)度嚴肅認真，按當?shù)亓曀准凹覍僖蠡謴褪w原貌。另外，除非有來自法醫(yī)、病理學家或殯儀館的特殊要求，否則一切外科手術切口應以美觀的方式封閉。捐獻者身體重建及捐獻者身體處置的文件應該保留在捐獻者檔案中。

遺體捐獻對醫(yī)療體系有很大的意義和極大的貢獻。必須要妥善安置好遺體，按當?shù)亓曀准凹覍僖筮M行遺體處理，整理逝者遺物，協(xié)助家屬辦理殯葬等相關事宜，妥善安撫家屬。

2.5.4 組織分配

客觀地說，人體組織資源的分配是比較敏感的問題，每個社會成員都公平地享有利用公共資源來治療疾病的權利，分配公平也是社會公平的體現(xiàn)[18]。因此，人體組織資源的分配必須在公平公正的基礎上進行。在客觀的基礎上，評估受體醫(yī)療需求，并且保證其公平獲得的權利。人體組織分配公平包括：不論其社會地位和經(jīng)濟富裕程度、宗教信仰、膚色、政治思想、性別等，按照申請先后、病情輕重以及距離遠近等原則公平、公正、合理地分配，避免利益沖突。且制定的道德原則等應被所有組織庫、醫(yī)院和其他涉及人體組織獲取和移植的醫(yī)療機構所接受。

2.5.5 組織應用(醫(yī)學治療/科研/教學)

人體組織用于醫(yī)學治療時應遵循的倫理原則：向捐獻者及其家屬提供關于獲取組織的最終使用目的以及在使用過程中的所有相關信息；獲得活體捐獻者的知情同意或已故捐獻者直系親屬的授權同意；對捐獻者檔案信息進行安全保護；對人體組織形成的最終產(chǎn)品進行嚴格管理和分發(fā)。人體組織，特別是用于移植的或用于制備藥物的組織，必須經(jīng)過嚴格的預先測試，在組織加工處理過程中，應該進行嚴格的風險評估，以最大限度地保證供受雙方的健康，并將風險降到最低，以維護捐獻者和接受者健康。

人體組織用于科研、教學活動時應遵循的倫理原則：(1)向捐獻者及家屬提供科研、教學設計方案的全部信息；(2)獲得活體捐獻者的知情同意或已故捐獻者直系親屬的授權同意，并告知捐獻者及其家屬捐獻的樣本在使用中得到的預期結(jié)果；(3)告知捐獻者及其家屬捐獻的樣本可能存在被二次使用，且二次使用時是經(jīng)過倫理委員會批準的；(4)未經(jīng)捐獻者及其家屬的同意和授權，不得將捐獻的組織用于科研、教學目的之外的研究或測試；(5)對捐獻的組織進行適當和安全的儲存，并做好數(shù)據(jù)記錄，確保組織的機密性和隱私性。除了需要遵守以上原則外，還必須遵守上述普遍適用的要求和原則。

2.5.6 緬懷紀念

出于人道主義精神，在組織獲取之前，要舉行默哀儀式，進行鞠躬默哀，時間為1分鐘～3分鐘。要求所有相關醫(yī)務人員全部參加，包括：死亡判定醫(yī)生、移植醫(yī)生、協(xié)調(diào)員等相關工作人員。相關機構可舉辦多種緬懷紀念活動，弘揚奉獻精神，感恩無私奉獻造福人類的行為，向捐獻者表達敬意，為其家屬提供追思場所。

自愿無償捐獻是基本原則，但是出于人道援助考慮，對一些困難的家庭進行人道救助是符合倫理準則的?？梢栽O立基金，定點幫助貧困家庭和困難患者，按救助申請，給予一定援助和回訪慰問。為了規(guī)范救助行為，保障供體家屬權益，援助物資等成本將對社會公開。

2.6 活體組織捐獻

活體組織捐獻，指來源于活體的人體組織，在自身無可利用價值時捐獻給醫(yī)療、科研機構的行為?；铙w組織捐獻后也可實現(xiàn)不同的價值，如醫(yī)學價值(同種異體移植物)、研究價值和教學價值等?；铙w組織捐獻與尸體供體最主要的倫理區(qū)別為知情同意的對象不同?；铙w捐獻者在具有完全民事行為能力的情況下，知情同意主體為組織捐獻者，從而區(qū)別于尸體供體?；铙w捐獻者應有權知曉組織的用途以及是否享有相關權益等全部細則?；铙w組織捐獻相關的信息記錄、倫理委員會審核、組織獲取和處理、分配以及應用所涉及的倫理問題與尸體供體無差別，可直接參考前部分內(nèi)容。

3 展望

我國生命倫理學專家邱仁宗先生認為，即便是尸體，因為有過生命，因此有尊嚴，而這也正是國家在制定人體組織相關法規(guī)和倫理指導原則，人體組織庫在運營過程中必須關注的重點[19]。

在人體組織相關法規(guī)和倫理指導原則的保障下，人體組織庫將有保障地、有生命力地運營下去，也就意味著成千上萬患者生命的挽救，成千上萬患者生活質(zhì)量的提高，將通過捐獻的同種異體組織而實現(xiàn)；另外，隨著科學技術的發(fā)展，人體組織來源匱乏的問題也可以通過生物技術的方式體外再造人體組織而解決。因此，人體組織庫所提供的同種異體組織用于科學研究和教育，也將推動生命科學領域的發(fā)展，最終推進人類健康事業(yè)的發(fā)展。