陳明芳，陳良華，蔣藝敏，梁棟富*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；3.福州市倉山區(qū)上渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，福建 福州350007 )

硬皮病是以局限性或彌漫性皮膚及內(nèi)臟器官結(jié)締組織的纖維化或硬化，最后發(fā)生萎縮為特點(diǎn)的疾病[1]。此病好發(fā)于兒童和女性，男女患病比率約為 1∶3，由于病因及防病機(jī)制尚不明確，根據(jù)其累及范圍可分為局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病。局限性硬皮病主要表現(xiàn)為皮膚損害，內(nèi)臟器官一般不受累及。由于其發(fā)病率低、診斷困難，目前臨床尚缺乏特效療法。

梁棟富主任醫(yī)師是福建省名中醫(yī)，原中國針灸學(xué)會理事，福建省針灸學(xué)會會長、名譽(yù)會長，從事針灸臨床、教學(xué)60余年，積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)，精于疑難病癥的診療。筆者幸列門墻，得梁老師言傳身教，受益匪淺，茲將梁老師對針灸辨治硬皮病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 硬皮病的病因病機(jī)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)將硬皮病歸屬于“皮痹”“肌痹”等范疇?！端貑枴てげ空摗吩?“邪客于皮,則腠理開,開則邪入,客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿,則注于經(jīng)脈……而生大病也。”《素問·痹論》云:“ 風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”可見，硬皮病的發(fā)病與風(fēng)、寒、濕三邪密不可分，外邪入侵，凝滯于肌腠之間，痹阻絡(luò)脈，氣血凝滯，營衛(wèi)失和，榮養(yǎng)失職，并可隨經(jīng)脈入內(nèi)舍于臟腑。《難經(jīng)·二十四難》云:“手太陰氣絕,即皮毛焦。太陰者肺也,行氣溫于皮毛者也。氣弗營則皮毛焦,皮毛焦則津液去,津液去即皮節(jié)傷,皮節(jié)傷則皮枯毛折,毛折者則毛先死,丙日篤,丁日死?！痹敿?xì)描述了皮膚病變的漸進(jìn)過程，肺主皮毛，指出該病與肺臟密切相關(guān)。《諸病源候論》云：“風(fēng)濕痹痛之狀，或皮膚頑厚，或肌肉酸痛…此證由于素體氣血虛，衛(wèi)外不固，腠理不密，外感六淫之邪…而成痹阻，致發(fā)熱關(guān)節(jié)酸痛，皮膚受損，則腫厚蒼白而為皮痹?！彼宕t(yī)巢元方認(rèn)為其發(fā)病是由于素體正虛，氣血不足，而復(fù)感外邪侵襲，阻于肌膚之間，以致寒凝經(jīng)脈、脈道阻塞，肌膚失于榮養(yǎng)。

梁老師認(rèn)為硬皮病的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為脾腎陽虛，氣血不足，衛(wèi)外不固；標(biāo)實(shí)主要為外感風(fēng)寒濕邪，痹滯經(jīng)絡(luò)，病程遷延則累及諸臟。

2 治則治法

梁老師根據(jù)硬皮病的病因病機(jī)特點(diǎn)，主張治療此病應(yīng)標(biāo)本同治，針?biāo)幗Y(jié)合，以補(bǔ)腎健脾、溫經(jīng)散寒、活血行氣為基本治則。補(bǔ)腎健脾主要是根據(jù)臨床上常見的脾腎陽虛證型；溫經(jīng)散寒主要針對外邪凝滯于肌腠之間，痹阻絡(luò)脈；活血行氣則是針對氣滯血瘀的病理狀態(tài)。

2.1 補(bǔ)腎健脾

梁老師認(rèn)為硬皮病之所以發(fā)病，病位雖在皮毛，但其根本在于脾腎陽虛，腎為先天之本，主命門真火；脾為后天之本，主運(yùn)化水谷，先、后天相互資生，脾的運(yùn)化有賴腎陽的溫煦蒸化才能充養(yǎng)全身，而腎精的充盛又依靠后天脾氣的不斷補(bǔ)充。因先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，或因七情、飲食等因素導(dǎo)致脾腎受損，耗氣傷陽，氣血盈虧，衛(wèi)外不固，腠理不密，外邪趁虛而入，侵襲肌膚，客于經(jīng)脈，肌膚失養(yǎng)，病情進(jìn)展快速，若不及時(shí)救治，可循經(jīng)入里，遷延臟腑。

故臨床治療時(shí)以補(bǔ)腎健脾為主，中藥予六味地黃丸加減，其中熟地黃為君藥，補(bǔ)腎填精益髓；山萸肉補(bǔ)腎養(yǎng)肝澀精；山藥益氣固腎健脾；佐澤瀉去滋膩；茯苓滲脾濕；丹皮清虛熱；三補(bǔ)三瀉，以補(bǔ)為主。氣虛者，重用黃芪；陽虛者，可加桂枝助陽化氣；寒邪偏勝者，加法附子；血瘀明顯者，可加桃仁、紅花、乳香、沒藥、丹參等活血化瘀；病日久，皮膚干硬如革，可予穿山甲等增強(qiáng)活血化瘀力度。

針刺方面，梁老師也尤為重視督脈以調(diào)整陰陽，督脈為陽脈之海，《素問·骨空論》曰：“督脈者……上額交巔上，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)……挾脊抵腰，入循膂絡(luò)腎。”其向上入絡(luò)腦，向下循脊入骶，總督一身之陽氣，聯(lián)系諸經(jīng)，通過別支與腎相連，其循行與腎有密切關(guān)系。故針刺以督脈、足少陰腎經(jīng)為主，取穴如下：百會、大椎、命門、腎俞、太溪、中脘、足三里；其中百會位于巔頂正中,為諸陽之會、督脈要穴，經(jīng)督脈內(nèi)入腦，與足厥陰、手足三陽經(jīng)交會，可升舉陽氣、協(xié)調(diào)百脈；大椎穴為督脈與手三陽四經(jīng)之會，位于背部極上，背為陽，為陽中之陽，虛可補(bǔ)，實(shí)可瀉，上治頭面五官，下治四肢軀干，有調(diào)和營衛(wèi)、振奮陽氣之效。此二穴共奏升陽通督、調(diào)和諸經(jīng)之功。命門居兩腎之間，為五臟六腑之本，十二經(jīng)之根，既可培元補(bǔ)腎，又能調(diào)理督脈；腎俞為腎的背俞穴，為腎氣在背部輸注、聚集的部位，針刺腎俞穴可以益腎填精；太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴和輸穴，重在培補(bǔ)先天；命門、腎俞、太溪三穴合用共奏升清陽、壯腎火之功。足三里為胃之大絡(luò)，治諸虛百疾，有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣之功；中脘穴既是腑會穴,又是胃之募穴，稟人之中氣，灸之有通調(diào)三焦、健脾和胃之效。此二穴能使陽氣、氣血充盈，健脾和胃，理氣活血，調(diào)后天補(bǔ)先天。

2.2 溫經(jīng)散寒

梁老師認(rèn)為“寒”是硬皮病的重要病因，寒可從外感，可由內(nèi)生，最終都導(dǎo)致寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)，肌表失于溫煦，氣血運(yùn)行不暢，皮失所養(yǎng)，患者多伴面白、畏寒，故治療應(yīng)溫經(jīng)散寒，臨床常于皮損部采取圍刺法，予 1寸或 1.5寸毫針，在皮損區(qū)外圍以與皮膚成 30°角斜向中心刺入，每針間隔約 1 cm，進(jìn)針深度 0.8～1寸，得氣即可，平補(bǔ)平瀉；其后將艾條置于針刺位置上方行回旋灸法，以皮膚潮紅為度。梁老師認(rèn)為皮損局部采取圍刺法可增強(qiáng)其局部刺激，防毒邪外散，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、振奮全身氣機(jī)的目的，同時(shí)，艾灸的溫?zé)嶙饔?，能直達(dá)病灶根部，改善微循環(huán)，起到祛寒除邪、溫陽散寒的效果。

2.3 活血行氣

梁老師十分重視十二皮部的作用,十二皮部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的重要組成部分，是經(jīng)絡(luò)之氣散布的區(qū)域，位于人體最外層，與經(jīng)絡(luò)氣血相通，是機(jī)體衛(wèi)外的屏障[2]?！端貑枴てげ空摗吩唬骸坝げ?，以經(jīng)絡(luò)為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然。凡十二經(jīng)絡(luò)者，皮之部也，是故百病之始生也，必先于皮毛?！笨梢?，當(dāng)外邪侵襲時(shí)，皮部最先受邪，梁老師認(rèn)為通過刺激十二皮部，可以給皮膚一個(gè)信號，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)感應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體的功能狀態(tài)以治療疾病。故臨床上常常采用梅花針、淺針治療硬皮病，具體操作：起針后，用梅花針于皮損周圍叩刺，起落有力，手腕靈活，由內(nèi)到外共 3遍，再叩刺督脈經(jīng)及兩側(cè)膀胱經(jīng)各 3遍，以皮膚潮紅為度。淺針是一種無創(chuàng)傷性的治療手段，將其按壓于皮損區(qū)外圍，以右手拇指指腹輕頂針柄頂端，食指、中指有節(jié)奏地上刮下推針柄，每個(gè)部位行 81下，產(chǎn)生連續(xù)不斷、柔和而均勻有節(jié)奏的震顫感，皮損區(qū)在頭面部者多用，肌肉豐厚處一半予梅花針扣刺為主，二者均能起到疏通經(jīng)氣、活血行氣、振奮氣機(jī)的治療作用[3]。

3 醫(yī)案舉例

案一：林某某，女，9歲，學(xué)生，澳籍華裔，初診時(shí)間：2017年3月24日。主訴：發(fā)現(xiàn)左下肢皮膚變硬 3年余。病史：2014年春出現(xiàn)無明顯誘因的右下肢皮膚變硬，失去彈性，色呈淡褐色，偶伴皮膚瘙癢，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“硬皮病”，予“甲氨蝶呤 10 mg qw，葉酸 5 mg qw”治療，上述癥狀未見明顯減輕反而逐漸加重，遂就診于我院針灸科，刻下：右下肢皮膚變硬，光滑，緊貼腿骨，不易捏起，毛孔消失，無汗，局部皮膚可見色素沉著，舌紅苔白，怕冷，脈細(xì)，納寐可，二便調(diào)。查體：神清，形體偏瘦，右下肢皮膚變硬，變硬范圍前自血海至太沖，面積約 33 cm×5 cm；后起委中至涌泉，范圍約 25 cm×4 cm，色呈暗褐色，邊界清楚，硬皮處汗毛脫落，無汗，表面干燥蠟樣光滑，緊貼骨頭，觸及皮革樣硬度，彈性消失，不易捏起，左足掌外側(cè)翻，足掌無法踩平貼地，行走不暢，雙下肢無浮腫，肌張力大致正常，病理征(-)。西醫(yī)診斷：局限性硬皮病；中醫(yī)診斷：皮痹(脾腎陽虛)。治則：補(bǔ)腎健脾，溫經(jīng)通陽，活血行氣通絡(luò)。中藥：熟地黃10 g、山藥12 g、山茱萸10 g、澤瀉10 g、茯苓10 g、法附子 6 g、淫羊藿10 g、丹參15 g、川芎9 g、地龍6 g、黨參15 g、黃芪15 g、白術(shù)10 g、赤芍10 g、枸杞子10 g、甘草6 g，隨證加減。1劑/d，水煎服，早晚服用。

針刺處方：以督脈和足少陰腎經(jīng)和十二皮部為主，在皮損周圍施針圍刺，從病變部位血海穴起，沿硬皮部外緣，朝太沖方向依次進(jìn)針，針尖朝向病灶中心，加大椎、至陽、腎俞、命門、中脘、足三里，行補(bǔ)法。配合艾灸：艾灸針刺部位至潮紅為度，時(shí)間 30 min。梅花針：于皮損周圍叩刺，由內(nèi)到外3遍，再叩刺督脈經(jīng)及兩側(cè)膀胱經(jīng)各3遍，皮膚潮紅為度。

治療經(jīng)過：經(jīng)上法針灸治療 10次后，兼服中藥，右下肢皮膚由硬轉(zhuǎn)為松軟，肌肉漸厚，用手可捏起少許皮膚，履步正常，唯口干、便秘，繼續(xù)予針灸加天樞、外關(guān)、支溝治療。經(jīng)治療20余次后，皮損區(qū)色素沉著處逐漸褪到接近正常，顏色潤澤，肌膚豐滿且有彈性，病情趨向好轉(zhuǎn)。家屬大贊中醫(yī)針灸之神奇療效。

按：患者年幼，身處異國，素體陽虛，后天失養(yǎng)，病程日久，更傷其陽，氣血不足，衛(wèi)外不固，外邪趁虛而入，阻于皮膚肌肉之間，侵襲肌膚，客于經(jīng)脈，肌膚失養(yǎng)，發(fā)為“皮痹”，本虛屬“脾腎陽虛”，標(biāo)實(shí)為“久病入絡(luò)，絡(luò)氣阻遏，氣滯血瘀”，脾為后天之本，脾虛則氣血生化乏源，水谷精微無法潤澤肌膚，故肌肉萎縮，緊貼骨頭，觸及皮革樣硬塊，脾虛日久及腎，損傷腎陽，則怕冷，脈細(xì)，故治療上中藥予原方加溫經(jīng)通絡(luò)之法附子、淫羊藿與活血化瘀之川芎、地龍相配伍，針刺則在圍刺基礎(chǔ)上行灸法以通督助陽，結(jié)合梅花針扣刺疏通經(jīng)氣、振奮氣機(jī)。病證結(jié)合，雙管齊下，取得佳效。

案二：王某某，女 ，33歲，無職業(yè)，初診時(shí)間：2016年8月12日。主訴：右臉頰皮膚變硬4年余。病史：患者 2012年春起發(fā)現(xiàn)右側(cè)臉頰有一處大拇指大小的皮膚顏色異常，呈青色，其后皮膚顏色加深，腫脹高出正常皮膚表面，受熱或光照膚溫升高。于是就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，確診為“硬皮病”，長期服用“秋水仙堿”等藥物，多方治療未愈，病情逐漸加重。遂前來我科求診，查體：形體消瘦，右顴部有一3 cm×4 cm硬結(jié)，硬皮處汗毛脫落，色呈蒼白色，無汗，銳物刺激，如隔靴搔癢狀無感覺，右下頜處散在多處皮膚小硬結(jié)，大小0.2 cm×0.4 cm不等，未高出皮膚，均呈蒼白色?？滔拢何泛?，乏力，汗多，納可，寐差，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅有瘀斑、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：局限性硬皮病；中醫(yī)診斷：皮痹(脾腎陽虛)。治則：溫補(bǔ)脾腎，溫經(jīng)通絡(luò)。中藥：熟地黃10 g、山藥12 g、山茱萸10 g、澤瀉10 g、茯苓10 g、附子9 g、丹參15 g、仙靈脾10 g、黨參15 g、黃芪15 g、防風(fēng)10 g、白術(shù)10 g、赤芍10 g、枸杞子10 g、甘草6 g，隨證加減。1劑/d，水煎服，早晚服用。

針刺處方：取督脈、足陽明經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)和十二皮部為主。沿面部皮損區(qū)外緣予1～1.5寸針灸針進(jìn)行局部圍刺，針灸針與皮膚呈15°平刺，針尖朝向皮損區(qū)中心，每針間距為 1寸左右，進(jìn)針后略施捻轉(zhuǎn)提插，平補(bǔ)平瀉，得氣后，留針 20 min，每 10 min行平補(bǔ)平瀉手法 1次，輔以皮損區(qū)周圍行雀啄灸，使之直達(dá)病灶深部。加百會、神門、足三里、三陰交、合谷、復(fù)溜，留針20 min，起針后，于大椎、至陽、命門、腎俞處行針刺補(bǔ)法，不留針。

治療過程：針刺 10次后，患者右顴部皮膚轉(zhuǎn)為淡紅色，舌淡，苔白，脈細(xì)，囑忌生冷，避風(fēng)寒。針刺 20次后，患者右顴部皮膚漸松弛，色淡紅，無腫脹，硬皮部范圍面積縮小至 2.8 cm×3.4 cm，予針刺后行梅花針皮損區(qū)周圍扣刺。針刺20次后，患者神清，患部皮膚硬皮面積明顯縮小至2 cm×3 cm，由蠟樣轉(zhuǎn)為嫩紅趨近正常膚色，皮膚松弛可捻起，右下頜部皮膚硬結(jié)松軟，色轉(zhuǎn)淡紅，病情穩(wěn)定，予繼續(xù)針刺，治療至今。

按：此患者病證由素體脾腎陽虛，感受外邪所致；腎為先天之本，腎陽虛衰則畏寒肢冷，故在原方基礎(chǔ)上加附子、仙靈脾加強(qiáng)補(bǔ)腎祛邪之力；患者病程日久，正氣耗傷，瘀血阻滯，故見乏力、汗多，舌質(zhì)淡紅有瘀斑，加黃芪、黨參益氣健脾；丹參、赤芍活血化瘀。患者皮膚萎縮塌陷，色蒼白，寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)為因，肌表失于溫煦，氣血運(yùn)行不暢，則發(fā)為“皮痹”，故應(yīng)于皮損區(qū)周圍行圍刺法，并結(jié)合雀啄灸，以增強(qiáng)祛寒除邪之功，配合大椎、至陽、命門、腎俞處行閃刺補(bǔ)法，意在補(bǔ)腎溫陽，針?biāo)幉⑴e，標(biāo)本同治。

4 結(jié)語

梁老師治療局限性硬皮病數(shù)例，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為硬皮病多為正氣不足、脾腎陽虛、外感風(fēng)寒濕邪所致，其病程日久且纏綿難愈，治療當(dāng)針?biāo)幗Y(jié)合，主張以補(bǔ)腎健脾、溫經(jīng)散寒、活血行氣為主。臨證治療中，中藥常以六味地黃丸為主，隨證加減，血瘀征象明顯者，可加桃仁、紅花、川芎等活血化瘀，通絡(luò)除痹；針刺則以督脈和足少陰腎經(jīng)為主，結(jié)合皮損區(qū)行圍刺，防毒邪外散，并與梅花針、灸法有機(jī)結(jié)合，使經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢，筋脈得以濡養(yǎng)，營衛(wèi)調(diào)和，則皮膚得以溫養(yǎng)軟化，堅(jiān)結(jié)得散?？傊?，針刺在硬皮病的治療中優(yōu)勢突出，只有內(nèi)外治并舉，雙管齊下，臨床才能取得良好的療效。