亓志玲, 賀銀燕, 李宗強(qiáng), 馬愛英, 徐洪英

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 山東 濟(jì)寧, 272029)

危重患者無法自主進(jìn)食，若長(zhǎng)時(shí)間給予腸外營(yíng)養(yǎng)可引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失衡，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能損傷，甚至完全喪失，不利于病情恢復(fù)[1]。在危重患者救治過程中，合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)提高救治效果及改善預(yù)后均產(chǎn)生重要影響。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸道細(xì)菌移位減少，使腸道功能獲得良好恢復(fù)，使機(jī)體免疫功能獲得良好調(diào)節(jié)，同時(shí)還可有效防止腸源性感染、腸衰竭等并發(fā)癥[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需建立鼻飼管通道，鼻空腸管置入為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效途徑。選用傳統(tǒng)床旁盲插法實(shí)施鼻空腸管置入操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)性高，給患者造成巨大痛苦，且增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。本研究探討超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入術(shù)應(yīng)用于危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2016年12月—2018年6月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的危重患者中選取112例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃排空障礙危重患者；②獲得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃及上段小腸手術(shù)后患者；②嚴(yán)重凝血功能障礙患者；③活動(dòng)性消化道出血患者；④嚴(yán)重腸脹氣胃竇不能超聲顯影患者；⑤生命體征不穩(wěn)定患者。按隨機(jī)數(shù)字法將上述患者分為2組，各56例。對(duì)照組男32例，女24例；年齡46～90歲，平均(69.70±4.40)歲；原發(fā)?。褐匕Y胰腺炎5例，腦卒中6例，心肺復(fù)蘇術(shù)后11例，重癥肺炎15例，慢性阻塞性肺病19例。觀察組男33例，女23例；年齡45～90歲，平均(70.70±4.70)歲；原發(fā)病：重癥胰腺炎6例，腦卒中7例，心肺復(fù)蘇術(shù)后12例，重癥肺炎14例，慢性阻塞性肺病17例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組： 采用胃內(nèi)注氣盲置鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。護(hù)理人員指導(dǎo)患者保持右側(cè)臥位，使用10F導(dǎo)絲145 cm螺旋型鼻腸管實(shí)施經(jīng)鼻腔將鼻腸管置入操作，置入45～60 cm。通過注氣明確鼻腸管已進(jìn)入胃腔后，再緩慢插入20～30 cm，將導(dǎo)絲抽出，做好導(dǎo)管固定。置管當(dāng)天以及置管7 d后，將10～20 mL濃度為20%的泛影葡胺從導(dǎo)管注入，然后行床邊腹部平片檢查，觀察鼻腸管走行以及營(yíng)養(yǎng)管尖端所處位置。

1.2.2 觀察組： 采用超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)。干預(yù)措施如下：護(hù)理人員指導(dǎo)患者保持半臥位，行常規(guī)鋪巾，鼻空腸管注入無菌生理鹽水，檢查導(dǎo)管通暢性，置入導(dǎo)絲。測(cè)定劍突-鼻尖-耳垂距離，評(píng)估并標(biāo)記鼻到賁門的長(zhǎng)度。使用便攜式超聲儀探查胃腔，明確胃竇、胃體、幽門所處具體位置，胃氣回聲造成較強(qiáng)干擾時(shí)，可在實(shí)施導(dǎo)管置入時(shí)將200～500 mL生理鹽水注入尾孔，然后再行超聲探查。經(jīng)鼻帶導(dǎo)絲實(shí)施胃腔Flocare螺旋型鼻空腸管經(jīng)鼻帶導(dǎo)絲置入，鼻腸管進(jìn)入胃腔后，抽取適量胃液檢測(cè)pH值，pH值<4可明確導(dǎo)管進(jìn)入胃腔。緩慢將鼻空腸管推送至70～80 cm，注意對(duì)幽門管位置進(jìn)行探查，觀察導(dǎo)管通過幽門狀況。導(dǎo)管順利通過幽門，且順利進(jìn)入十二指腸后，推送5 cm后抽取適量消化液實(shí)施pH值檢測(cè)，pH值>7可明確導(dǎo)管已進(jìn)入十二指腸。繼續(xù)將導(dǎo)管緩慢推送，無阻力情況下推送至105 cm以上，檢測(cè)pH值，pH值>7可明確導(dǎo)管位于腸腔。實(shí)施床旁腹部X線檢查，確定導(dǎo)管形態(tài)、頭端所處位置。將20 mL生理鹽水從導(dǎo)管尾端注入，然后將導(dǎo)絲緩慢抽出，實(shí)施尾端封閉，并做好尾端固定。明確患者腹部無異常后可泵入營(yíng)養(yǎng)劑。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較2組置管成功率、置管時(shí)間、置管費(fèi)用、置管后導(dǎo)管移位率、達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值時(shí)間。②比較2組導(dǎo)管異位、腹瀉、腹脹、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生情況。③比較2組置管7 d后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)以及前白蛋白、鐵蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組置管相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組一次性置管成功率為87.50%(49/56)，高于對(duì)照組的71.43%(40/56)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組到達(dá)胃部、幽門通過、總置管時(shí)間、達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值時(shí)間均短于對(duì)照組，置管費(fèi)用少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組置管相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比

2.2 2組導(dǎo)管移位、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組導(dǎo)管移位發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹脹、腹瀉、誤吸及嘔吐、吸入性肺炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組導(dǎo)管移位、并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 2組BMI及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2組置管前BMI及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。置管營(yíng)養(yǎng)7 d后，對(duì)照組BMI及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平均明顯低于置管前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。置管營(yíng)養(yǎng)7 d后，觀察組BMI及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平穩(wěn)定，且明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)7 d后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平對(duì)比

與置管前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

3 討論

隨著臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究的快速發(fā)展，腸管功能、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在危重患者臨床救治中得到越來越廣泛的應(yīng)用[5]。危重患者無法自行進(jìn)食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的一種常用方式。多數(shù)危重患者，特別是腦功能障礙患者胃動(dòng)力出現(xiàn)不同程度的紊亂，僅給予鼻胃管營(yíng)養(yǎng)易發(fā)生反流、誤吸，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染，影響治療及預(yù)后效果[6-7]。鼻空腸管的應(yīng)用能夠有效降低營(yíng)養(yǎng)液返流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。目前，鼻空腸管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)已成為應(yīng)用于危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的常用置管技術(shù)[8]，鼻空腸管放置方法較多，現(xiàn)階段較常用的方法為盲插法、數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下置管、胃鏡引導(dǎo)下置管等。盲插法應(yīng)用條件低，置管成功率也低，且操作過程無法進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控[9]。胃鏡、DSA引導(dǎo)下行置管成功率較高，且能夠?qū)^程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，但技術(shù)應(yīng)用條件相對(duì)較高，推廣難度較大[10]?？梢妼で笠环N成功率高的、易于在床旁操作的、適用于危重患者的置管技術(shù)意義重大。本研究將超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入應(yīng)用于危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，在置管成功率、安全性、營(yíng)養(yǎng)支持效果等方面均表現(xiàn)出良好效果。

近年來，超聲技術(shù)在臨床上獲得廣泛應(yīng)用，且表現(xiàn)出較理想的應(yīng)用效果[11]。超聲技術(shù)不斷向便攜化、小型化發(fā)展，床旁超聲技術(shù)憑借無創(chuàng)、便捷、易于床旁實(shí)施等特點(diǎn)在危重患者臨床治療中獲得廣泛應(yīng)用[12-13]。羅亮等[14]提出利用便攜式超聲儀進(jìn)行體外超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入干預(yù)方式，同時(shí)對(duì)鼻空腸管置入過程進(jìn)行改進(jìn)，提高了危重患者的救治水平。陳惠萍等[15]比較床邊徒手置入鼻腸管與胃鏡引導(dǎo)下置入鼻腸管法應(yīng)用于克羅恩病患者的有效性及安全性，表明床邊徒手置入鼻腸管可顯著降低克羅恩病患者置管的痛苦指數(shù)、置管費(fèi)用，保證置管成功率。本研究將超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入術(shù)應(yīng)用于觀察組，一次性置管成功為87.50%，高于對(duì)照組的71.43%；且與對(duì)照組比較，觀察組到達(dá)胃部、幽門通過、總置管時(shí)間及達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值時(shí)間均更短，提示該置管方式成功率高，置管時(shí)間短，患者的治療費(fèi)用也隨之減少。置管接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d后，觀察組BMI值及各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，導(dǎo)管移位發(fā)生率僅為3.57%，明顯低于對(duì)照組的17.86%，且腹脹、腹瀉、誤吸及嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。提示該種置管方式讓患者獲得更好的營(yíng)養(yǎng)支持效果，且安全性更高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入應(yīng)用于危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中，置管成功率高，置管操作時(shí)間短，營(yíng)養(yǎng)支持效果好，值得臨床推廣。