磨牙拔除及磨牙斷根取出方法的研究進(jìn)展

張晉瑋

天津市第三中心醫(yī)院分院口腔科 （天津 300250）

牙齒拔除術(shù)是口腔牙槽外科最經(jīng)典、最基礎(chǔ)的手術(shù)[1]，是治療某些牙病患者的最終手段，同時(shí)也是治療牙源性頜骨疾病或某些全身疾病患者的外科措施。正常情況下，牙根、牙周纖維及牙槽骨牢固地結(jié)合一起。牙齒拔除是通過外科手術(shù)操作將牙根與牙槽骨完全分離，然后逐漸擴(kuò)大牙槽窩拔除患牙。隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，牙槽外科器械的不斷改進(jìn)與更新，牙齒拔除術(shù)的方法也有了更多選擇?，F(xiàn)對(duì)磨牙拔除及磨牙斷根取出方法做一綜述。

1 牙齒在牙槽骨中穩(wěn)固的機(jī)制

牙周膜由致密的結(jié)締組織構(gòu)成，環(huán)繞牙根，位于牙根與牙槽骨之間，其厚度為0.15～0.38 mm[2]。牙周膜由細(xì)胞、基質(zhì)和纖維組成，牙周膜的主要纖維一端埋入牙骨質(zhì)內(nèi)，一端埋入牙槽骨，將牙齒固定在牙槽窩內(nèi)，且能抵抗和調(diào)節(jié)牙齒所承受的咀嚼壓力。牙周膜一旦受到損傷，無論牙體如何完整，牙齒也會(huì)因?yàn)槭ジ街蓜?dòng)，進(jìn)而脫落[3]。

2 牙齒拔除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

牙齒拔除術(shù)的適應(yīng)證：牙體組織齲壞嚴(yán)重；不能用根管治療及根尖切除等方法治愈的嚴(yán)重根尖周疾??；晚期牙周炎，牙周附著大部分喪失；牙根折斷不能治療；錯(cuò)位牙和移位牙影響美觀，造成鄰牙齲壞或鄰近組織病變且不能用正畸方法保留；多生牙、埋伏牙、乳牙滯留以及能引起頜骨骨髓炎的病灶牙；正畸治療需要拔除的減數(shù)牙。牙齒拔除術(shù)的禁忌證：嚴(yán)重的心腦血管疾病和心瓣膜?。谎獕海?80/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；空腹血糖＞8.88 mmol/L[4]；口腔頜面急性感染期；急性肝炎；造血系統(tǒng)疾?。患谞钕俟δ芸哼M(jìn)；急性腎??；妊娠期和月經(jīng)期；惡性腫瘤；長(zhǎng)期使用抗凝藥物治療。

3 磨牙拔除方法

3.1 常規(guī)磨牙拔除方法

常規(guī)拔除患牙的方法為采用鑿子、牙鉗、牙挺、錘子等器械進(jìn)行牙齒拔除[5]。牙挺的工作原理是利用杠桿原理、楔的原理、輪軸原理將患牙挺松后拔除[6]。一般拔除牙齒的基本步驟是在麻醉起效后分離牙齦，再安放牙鉗，待牙鉗夾緊患牙后搖動(dòng)或旋轉(zhuǎn)患牙使牙脫離牙槽窩。但對(duì)于非常牢固的牙齒或死髓牙，必須先用牙挺挺松患牙至一定程度，再改用牙鉗使牙齒脫位。因牙根及解剖位置等因素影響，磨牙拔除比前磨牙及前牙拔除難度大。單純用傳統(tǒng)增隙和錘、鑿、劈等去骨法已經(jīng)不符合現(xiàn)代口腔微創(chuàng)理念（盡量減少拔牙窩骨量的損失），且拔牙時(shí)用錘子敲擊產(chǎn)生的震動(dòng)會(huì)增加患者對(duì)于拔牙的恐懼感[7]。

3.2 微創(chuàng)磨牙拔除方法

3.2.1 微創(chuàng)拔牙刀與磨牙拔除

微創(chuàng)拔牙刀是微創(chuàng)拔牙器械中最常用的一種[8]。其作用原理是利用薄而鋒利的刀刃插入牙周間隙內(nèi)，切斷牙周膜，使牙齒松動(dòng)后拔除。微創(chuàng)拔牙刀的刀刃非常薄，不可像常規(guī)挺子那樣應(yīng)用杠桿原理，以免造成刀刃折斷。微創(chuàng)拔牙刀工作端的形態(tài)使其能夠緊貼需要拔除的患牙牙根，其手柄為防滑設(shè)計(jì)，可在一定程度上避免因?yàn)槠餍荡蚧鴵p傷其他組織。鋒利的刀刃能輕松插入牙周間隙內(nèi)并切斷牙周膜，可避免使用錘敲擊增隙法切斷牙周膜，減少患者的痛苦和恐懼[9]。與傳統(tǒng)錘敲擊增隙法相比，微創(chuàng)拔牙刀能減少對(duì)牙槽骨組織的損傷，最大限度保持骨組織的完整性，由于不需要錘子敲擊，可最大限度減小因不當(dāng)操作使上頜磨牙牙根誤入上頜竇內(nèi)的可能性，從而減少術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥[10]。

3.2.2 45°仰角手機(jī)和加長(zhǎng)裂鉆與磨牙拔除

高速渦輪鉆在口腔牙槽外科應(yīng)用已經(jīng)有30余年，一般微創(chuàng)拔牙采用45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)配合加長(zhǎng)裂鉆[11]。45°仰角手機(jī)與普通高速渦輪機(jī)的設(shè)計(jì)有差異，機(jī)頭與手柄的夾角為 45°，利于切割后牙；噴出的水為柱狀，牙鉆的尖部被冷卻水直接噴射，而不是呈氣霧狀直接噴向牙體周圍組織。其作用原理是45°仰角手機(jī)氣壓較小，噴出氣流分別向兩側(cè)分散，安全性較高，與普通高速渦輪手機(jī)相比，不易形成皮下氣腫，也不會(huì)將碎屑帶入牙體周圍組織深部[12]。45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)主要用于需要分牙的死髓磨牙及阻生的第三磨牙等。以死髓的上頜第一磨牙為例，其牙根在不發(fā)生變異的情況下分為近頰根、遠(yuǎn)頰根、腭根，其中腭根最為粗大。三個(gè)根尖連線為三角形，依據(jù)三角形原理，其特點(diǎn)是穩(wěn)定性最強(qiáng)，所以在沒有牙周炎癥的牙槽骨吸收前提下，想要整體拔除三個(gè)根是比較困難的；此時(shí)，可采用45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)進(jìn)行分牙，在牙齒的頜面依據(jù)牙根解剖特征呈Y字形分牙，磨到根分叉處為宜，將近頰根、遠(yuǎn)頰根、腭根分開；分根時(shí)建議使用加長(zhǎng)硬質(zhì)合金車針，形狀為交叉銼紋錐形，不易折斷，切割能力強(qiáng)，分根結(jié)束后再用牙挺分別拔除。45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)配合加長(zhǎng)裂鉆的最大優(yōu)點(diǎn)是可精準(zhǔn)地切割牙體和牙體周圍骨組織[13]。

3.2.3 超聲骨刀

超聲骨刀是利用高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)，通過換能器，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，經(jīng)高頻超聲震蕩，使所接觸的組織細(xì)胞內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，從而徹底破壞手術(shù)中需要切割的骨組織[14]。在使用時(shí)，超聲刀刀頭的溫度＜38 ℃，周圍傳播距離＜200 μm。由于該高強(qiáng)度聚焦超聲波只對(duì)特定硬度的骨組織具有破壞作用，不僅不會(huì)破壞血管和神經(jīng)組織，還能對(duì)手術(shù)傷口處起到止血作用，可進(jìn)一步縮小微創(chuàng)手術(shù)傷口，極大地提高手術(shù)的精確性、可靠性和安全性[15]。超聲骨刀于1988年由意大利醫(yī)師首先應(yīng)用于口腔頜面外科手術(shù)，其可應(yīng)用于口腔頜骨腫瘤的截骨術(shù)、切骨術(shù)、下牙槽神經(jīng)減壓術(shù)、牽張成骨術(shù)、牙槽嵴擴(kuò)張、上頜竇外提升手術(shù)和下頜阻生齒拔除術(shù)等。應(yīng)用超聲骨刀拔除不能保留的死髓磨牙和劈裂的磨牙的微創(chuàng)操作原理在于扁平而薄的金屬工作尖能插入根周間隙內(nèi)，牙槽窩的內(nèi)側(cè)骨板和部分骨質(zhì)被雙向切削，沿著牙長(zhǎng)軸方向做上下運(yùn)動(dòng)模式顯著減少了去骨量。因此，應(yīng)用超聲骨刀切削去骨能夠減少拔牙窩頰側(cè)骨板的損失，可較好地保留牙槽嵴頂部的骨質(zhì)。而傳統(tǒng)的敲擊增隙方法會(huì)機(jī)械地?cái)U(kuò)大牙槽窩，導(dǎo)致牙槽嵴頂?shù)墓前遢p微骨折，進(jìn)而影響血運(yùn)，導(dǎo)致牙槽骨的吸收[16]。超聲骨刀的最大優(yōu)勢(shì)即微創(chuàng)，雖然其去骨和分牙效率較低，但創(chuàng)傷最小，術(shù)中視野清晰，可精確去骨，可操作性高，并可減少骨組織的損傷，尤其適用于拔除下頜阻生第三磨牙，且術(shù)后腫脹和張口受限等并發(fā)癥較少[17]。雖然超聲骨刀在磨牙拔除方面有許多優(yōu)點(diǎn)，但其仍存在一些不確定因素，如患者的個(gè)體差異、操作方法和技巧等存在一定的爭(zhēng)議，還需要大量臨床樣本、更長(zhǎng)時(shí)間深入細(xì)致的研究與觀察[18]。

4 磨牙斷根的取出方法

在牙齒拔除術(shù)中，經(jīng)常會(huì)遇到術(shù)中牙根折斷的情況。斷根是牙齒拔除術(shù)最常見的并發(fā)癥之一[19]。牙體齲壞程度過大、長(zhǎng)時(shí)間的死髓牙、根端彎曲或牙鉗安放不當(dāng)、使用暴力等均可造成牙齒拔除術(shù)中斷根。有研究報(bào)道，磨牙拔除占牙齒拔除術(shù)的比例較高，且第三磨牙牙根形態(tài)彎曲比例較大，易造成拔牙時(shí)彎曲牙根折斷[20]。取出斷根的方法有很多種，如常規(guī)根尖挺取出法、高速渦輪機(jī)磨骨取出法、超聲骨刀取出法等。但某些后牙的斷根，位置較深且視野不清楚，常規(guī)根尖挺無法準(zhǔn)確放置于斷根區(qū)域。下面介紹兩種磨牙斷根取出方法。

4.1 H形取出斷根法

H形根管銼的截?cái)嗝娉识狐c(diǎn)狀，刃部銳利，切割能力強(qiáng)，切刃和長(zhǎng)軸的角度為銳角，放置根管內(nèi)時(shí)刃口與根管壁接近垂直，但抵抗力差，不能旋轉(zhuǎn)，只能行提拉動(dòng)作。H形銼有倒置呈銳角的刃部，插入根管內(nèi)時(shí)倒置的刃部像魚鉤一樣緊緊地抓住根管壁，并與其緊密貼合[21]。用H形銼取斷根的前提條件：斷根與牙槽骨無粘連，斷根與牙槽骨之間無牙周膜連接，斷根在牙槽窩里松動(dòng)，周圍缺少良好的支點(diǎn)，少量出血導(dǎo)致視野不清晰，常規(guī)器械無法取出。符合以上條件時(shí)可用合適型號(hào)的H形銼插入根管內(nèi)，順利地提拉出來。如果視野不清晰，還需配合強(qiáng)吸管及MINI頭，吸取牙槽窩內(nèi)的血液和唾液，以便H形銼能精準(zhǔn)地插入斷根的根管口[22]。渦輪機(jī)需要磨除斷根周圍的牙槽骨，暴露大部分?jǐn)喔拍茼樌〕鰯喔?。而H形銼取斷根的最大優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，可快速精準(zhǔn)地取出斷根，減少額外創(chuàng)傷，減輕患者痛苦。意大利艾迪森生產(chǎn)出的一款專門取斷根銼，也是基于H形銼的原型做出改良，改進(jìn)H形銼的不利因素，如銼的材質(zhì)更有韌性不易折斷、銼的刃部與根管壁結(jié)合更緊密、加大銼的手柄部分以增大摩擦力更利于手指的發(fā)力等。但由于該銼的錐度較大不適用于根管特別細(xì)的斷根。

4.2 口腔探針取出斷根法

口腔探針是口腔科用于牙齒檢查的常用器械之一，金屬頭部分質(zhì)地堅(jiān)韌，不易折斷，而且金屬部分有可塑性，可以彎制。一次性探針分為兩頭，中間是防滑塑料手柄，一側(cè)是半圓形，一側(cè)為三彎形?？谇惶结槹纬m用于位置較深且沒有骨粘連的斷根，拔除此類斷根必須配備一個(gè)能插入拔牙窩的MINI強(qiáng)吸頭，以保證拔牙窩內(nèi)視野清晰，此類斷根的斷面不是水平面而是斜面[23]。斜面的斷根斷面高的一側(cè)可在近中、遠(yuǎn)中、頰面、舌側(cè)面，口腔探針一定要從斷根斷面高的一側(cè)使用楔力插入，然后進(jìn)行挑撥，如果從斷根斷面低的一側(cè)插入挑撥，斷根斷面高的一側(cè)由于力矩關(guān)系產(chǎn)生的阻力和摩擦力大，斷根不會(huì)松動(dòng)?？谇惶结槒臄喔鶖嗝娓叩囊粋?cè)把斷根挑撥松動(dòng)后，MINI強(qiáng)吸頭可順利吸住斷根，讓斷根順利從拔牙窩內(nèi)取出。

綜上所述，傳統(tǒng)拔牙鑿鉗錘法存在著創(chuàng)傷大、患者恐懼等弊端，所以微創(chuàng)拔牙技術(shù)是今后發(fā)展的趨勢(shì)。以微創(chuàng)拔牙刀、高速渦輪鉆、超聲骨刀等為代表的微創(chuàng)拔牙方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。在嚴(yán)格把控牙齒拔除術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的基礎(chǔ)上，值得廣泛推廣應(yīng)用。另外，牙齒拔除術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，必要時(shí)行錐形束CT（CBCT）檢查，以便充分分析和預(yù)判拔牙時(shí)的阻力和牙根與神經(jīng)的關(guān)系，減少并發(fā)癥[24]。如有拔牙術(shù)中斷根，可根據(jù)斷根的具體情況，嘗試采用H形銼、口腔探針、超聲骨刀等方法取出。通過拔牙技術(shù)的不斷革新，今后磨牙拔除以及斷根取出術(shù)一定能在微創(chuàng)的前提做到拔除時(shí)間短且風(fēng)險(xiǎn)性低。