王萬宏徐朦婷李琳琳何春華畢鴻雁

1.山東中醫(yī)藥大學 濟南 250014 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

腦卒中后患者出現(xiàn)殘疾病征的主要表現(xiàn)是運動功能障礙，85%的患者最主要的目標是能恢復步行[1]。在擺動相時，偏癱患者出現(xiàn)足下垂影響足廓清動作，從而以提髖、下肢外展、外旋代償，形成“畫圈”步態(tài)。在支撐相時，患者可能因存在膝過伸、膝過度屈曲、足內翻等導致下肢不能正常負重[2]，影響患者在步行過程中的平衡進而影響患者的安全。若只是讓患者以定型的偏癱模式行走或者加上拐杖輔助，則達不到治療目的。基于以上原因，如何尋找一條可以節(jié)省人力且又安全有效的訓練方法，一直是臨床工作者探索的問題。本研究中，在常規(guī)的康復訓練基礎上，應用繩帶療法在改善患者整體姿勢、增加感覺的輸入、提高行走的穩(wěn)定性方面，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2016年10月至2017年12月在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院康復科住院診治的60例腦卒中患者作為本次研究的對象。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。經統(tǒng)計學分析，兩組研究對象在年齡、性別、疾病的性質、偏癱肢體的部位及病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 納入標準 ①腦卒中診斷均滿足第四屆全國腦血管病會議及中國防治腦血管病制定的診斷標準[3]；②患者年齡在30～70歲，病程＞3個月；③均經CT或MRI等影像學確診為腦組織單側受損且無小腦及腦干的病變者；④存在步行功能障礙，Hoddlen分級在0、1、2級者；⑤無認知障礙、聽力及理解障礙者；⑥可配合檢查和治療，依從性好；⑦簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①有小腦功能損傷及前庭功能障礙者；②存在嚴重的心肺或全身性疾病，不能完成訓練的患者；③存在下肢淺感覺及本體覺障礙的患者；④存在嚴重下肢畸形、髖、膝、踝術后及疼痛者。

1.4 治療方法 對照組的治療：對照組給予常規(guī)的康復訓練，具體包括：(1)橋式運動訓練。通過雙橋訓練、單橋訓練，提高腰背肌和臀部肌肉的力量及控制能力。(2)懸吊訓練，包括腹部肌群肌力的訓練、腰背肌群肌力的訓練、軀干側面肌力的訓練以及針對性肌肉肌力訓練。(3)床邊從坐到站訓練和患者重心的轉移訓練，來增強患側的負重。(4)平衡功能的訓練，包括坐位平衡訓練及站立位平衡訓練。訓練時，要求患者一定調整姿勢，保證姿勢的對稱和正確。治療師可以予一定程度上的輔助，然后讓患者循序漸進由靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡訓練，支撐面也是由大到小的順序訓練，從患者睜眼訓練到閉眼訓練等。(5)步態(tài)及步態(tài)矯正訓練，包括平行杠內踩斜板訓練、上下樓梯訓練、減重跑臺以及矯形器訓練等。(6)日常生活訓練，包括起床、穿衣、洗漱、轉移、吃飯等各方面。對照組每次訓練時間為30min，每日兩次，上、下午各一次，每周5d，持續(xù)6周。

觀察組的治療：觀察組在站立平衡訓練、站立位負重及重心轉移訓練、跨步訓練、行走訓練、上下肢的協(xié)調性訓練等過程中加繩帶捆綁訓練。繩帶規(guī)格：黃色繩帶，共10格，兩端的一格內有內襯小格，用于足部固定。（1）基礎綁法。單根雙側后拉法：①繩帶取中間位，將患側最上面一格套入患側肩；②將患側繩帶的倒數(shù)第三格從患側下肢外側足跟處套入；③將倒數(shù)第二段從足尖套入；④將最后一格從足跟處向前套入；⑤將最后一格內的小格從足尖套入，同樣方法用于健側。見圖1。（2）如患者伴有足下垂內翻、足內翻伴髖內旋、髖關節(jié)外旋、髖關節(jié)內旋等其中一種或者兩種，在抗重力伸展綁法的基礎上加對應的繩帶綁法糾正，但患者所用的繩帶數(shù)目不超過3根。觀察組每天上午一次常規(guī)訓練和下午一次繩帶訓練，每次訓練30min，每周5d，持續(xù)6周。

2 康復的評定

兩組患者在治療前、治療后均由同一治療師（工作經驗在3年以上，且未參加以上兩組患者的治療）分別完成步態(tài)參數(shù)、下肢運動功能、平衡能力（Berg量表評定）及日常生活能力（Barthel指數(shù)）的評估。

2.1 足印法 用足印法來分析步態(tài)，在地面上均勻的撒白色粉末，患者赤足在撒粉末的地面行走，留下足跡，分別測量患者在治療前與治療后的步長及步寬，每次都測量2次，取平均值。應用10m最快步行的速度來測量患者步速，記下一側下肢跨進3m的標記好的線直到該下肢跨出13m的標記線所用時間，然后計算出偏癱患者步速[5]。

2.2 應用下肢的Fugl-Meyer運動功能的評定量表

量表共有17項，每項有3個等級按（0、1、2分）進行計分，最高分為34分，分數(shù)越高說明下肢的功能越好[6]。

2.3 MBI指數(shù) 使用改良的MBI指數(shù)來評定日常生活質量，包括的內容：穿衣、轉移、步行、進食等10項基本的日常生活評分，總分為100分，分值越高表明患者的日常生活活動（activities of daily living，ADL)能力越強[6]。

2.4 Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS) 用BBS來評定偏癱患者平衡功能：總分為56分，患者分數(shù)越高代表平衡的能力越好[7]。

3 統(tǒng)計學方法

4 結果

4.1 步寬、步長、步速比較 兩組的偏癱患者在治療前的步寬、步長、步速比較，其差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在治療后，兩組的步寬、步長、步速較治療前同組相比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組在以上觀察指標的提高程度高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

4.2 3個量表評分 兩組的偏癱患者在治療前的比較，F(xiàn)ugl-Meyer下肢運動功能的評分、Berg評分及MBI評分，其差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在治療后，兩組的Fugl-Meyer下肢運動功能的評分、Berg評分及MBI評分較治療前同組相比較有顯著性的提高，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組在上述的3個量表評分的提高程度高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組患者在接受治療前與治療后步寬、步長、步速的比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

分組 例數(shù) 步寬（厘米） 步長（厘米） 步速（米/分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組觀察組t值P值30 30 8.06±0.81 8.04±0.79 0.119 0.883 9.9±1.90*10.7±1.79*3.393 0.013 31.1±2.98 30.8±2.94 0.031 0.976 33.6±1.67*34.9±2.06*2.671 0.010 27.54±1.29 28.20±2.22 1.392 0.169 31.22±1.29*33.46±2.45*3.703 0.004

表3 兩組患者在治療前后Fugl-Meyer下肢運動功能的評分、Berg評分及MBI評分的比較（±s，分）

表3 兩組患者在治療前后Fugl-Meyer下肢運動功能的評分、Berg評分及MBI評分的比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) Fugl-Meyer運動功能的評分 Berg量表評分 改良的MBI量表評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組觀察組t值P值30 30 16.13±2.80 16.10±2.96 0.045 0.964 20.70±4.54*22.93±3.77*2.071 0.043 29.76±4.46 29.60±4.43 0.145 0.885 32.23±3.79*36.77±3.52*4.798 0.003 52.26±3.10 51.66±3.31 0.725 0.472 66.13±2.19*70.73±2.43*7.690 0.006

5 討論

腦血管病是最常見的危及人類健康的多發(fā)病，有著較高的死亡率和致殘率，其中缺血性的腦血管病占腦血管疾病的80%左右[8]。偏癱患者在執(zhí)行動作學習的訓練時，不斷重復訓練動作，對大腦皮質產生相對應區(qū)域的刺激，這對腦卒中患者功能的恢復至關重要[9]。腦卒中患者伴有或遺留一定的功能障礙，需要康復的介入，常見的功能障礙有：髖關節(jié)外旋、膝過伸、足下垂、內翻等，這些都影響患者的步行。偏癱患者步行功能的恢復對其生活能力的改善有著積極作用[10]，對于每一個患者及家人來說，患者能夠重新獲得站立及步行的功能是他們最大的期望。

在步行過程中，偏癱患者存在足內翻很容易造成扭傷或者摔倒。常規(guī)的踝足矯形器能幫助患者站立或增加行走的穩(wěn)定性，其缺點是限制了踝關節(jié)的背屈及對本體感覺的輸入。繩帶療法在治療足內翻時，對患者的本體感覺的輸入及運動控制能力的限制較小，彌補了踝足矯形器的不足。繩帶療法的基礎是感覺的輸入，使患者逐漸感知其在步行過程中有全身肌肉及關節(jié)的參與，提高患者對運動的主動控制能力，減少異常運動模式，有助于建立新的運動模式[11]。偏癱患者特定的運動模式，是由中樞神經系統(tǒng)遺傳結構來決定的。然而，中樞神經系統(tǒng)在不斷成熟過程中會形成一種“抑制機制”來克服、抑制這些特定的模式[12]。繩帶療法就是在繩帶的輔助下，讓患者通過康復訓練來習得新的姿勢及動作的習慣，糾正特定的模式，進而運用新的動作模式。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組在步寬、步長、步速提高程度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且觀察組的Fugl-Meyer下肢運動功能的評分、Berg評分及MBI評分提高分數(shù)也均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明繩帶療法可以改善偏癱患者的步態(tài)、下肢的運動功能和整體的平衡功能，進而改善患者日?；顒拥哪芰?。在繩帶輔助治療的過程中，患者的上行感覺系統(tǒng)、下行運動系統(tǒng)及核心的控制被不斷地強化和整合?；颊叩淖藙菘刂?，特別是核心控制能力提高后，對促進步行和生活功能的恢復有重要意義。

綜上所述，常規(guī)的康復訓練聯(lián)合繩帶療法在改善患者下肢功能和生活質量方面臨床療效優(yōu)于單純的康復訓練。同時，繩帶療法簡單易學，價格便宜，適合偏癱患者日常訓練中使用，幫助患者早日回歸家庭和社會。