程帥，蔣媛，姚衛(wèi)萍，劉方舟，郝漢霞，姚瑤，郭本豐，張園

210009 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所 頭頸外科(程帥、蔣媛、姚衛(wèi)萍、劉方舟、郝漢霞、姚瑤、張園)；225800 江蘇 揚州，江蘇省揚州市寶應(yīng)縣第二人民醫(yī)院 普外科(郭本豐)

在甲狀腺/甲狀旁腺手術(shù)中，對喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)的識別與保護一直是外科醫(yī)生關(guān)注的重點。喉返神經(jīng)損傷(recurrent laryngeal nerve injury，RLNI)會造成患者術(shù)后飲食嗆咳、聲音嘶啞、術(shù)后失音、呼吸困難甚至窒息，此時需行氣管切開[1-3]。而腫瘤侵犯RLN、甲狀腺區(qū)多次術(shù)后解剖層次消失、胸骨后巨大甲狀腺腫致RLN移位等因素均大大增加了RLNI的可能。據(jù)統(tǒng)計，我國甲狀腺手術(shù)RLNI率年平均達7.4%，較10年前有所上升[4]。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)(intraoperative neuromonitoring，IONM)引入我國已十年余，趙紫涵等[4]對我國各級醫(yī)院的IONM應(yīng)用情況進行分析，結(jié)果表明雖然該技術(shù)熱度逐年升溫，但仍存在對其功能認(rèn)識不足、應(yīng)用普及范圍不廣等諸多問題。近半年來，我科將IONM應(yīng)用至復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中，對RLN的定位及保護較好，降低了患者術(shù)后聲嘶與呼吸困難的發(fā)生可能，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2018年5月至2019年2月于我院同一治療組行復(fù)雜甲狀腺手術(shù)的患者共123例。納入患者至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：1)至少1次甲狀腺/甲狀旁腺手術(shù)病史;2)術(shù)前經(jīng)電子喉鏡確認(rèn)有單側(cè)聲帶麻痹;3)胸骨后巨大甲狀腺腫；4)術(shù)前經(jīng)甲狀腺超聲、頸部CT檢查確認(rèn)需行雙側(cè)甲狀腺切除；5)甲狀旁腺腫瘤。所有患者均自愿選擇是否使用IONM并簽署知情同意書。根據(jù)術(shù)中是否使用IONM將患者分為IONM組與對照組，IONM組63例，8例有一次甲狀腺手術(shù)史；6例有兩次及以上甲狀腺手術(shù)史，49例無甲狀腺/甲狀旁腺手術(shù)史；8例術(shù)前一側(cè)聲帶固定。IONM組中乳頭狀癌53例，髓樣癌4例，甲狀旁腺腫瘤3例，胸骨后甲狀腺腫3例。對照組共60例，13例有一次甲狀腺手術(shù)史；7例有兩次及以上甲狀腺/甲狀旁腺手術(shù)史，40例無甲狀腺/甲狀旁腺手術(shù)史；9例術(shù)前一側(cè)聲帶固定。對照組中乳頭狀癌54例，髓樣癌1例，甲狀旁腺腫瘤2例，胸骨后甲狀腺腫3例。兩組患者術(shù)中均全部暴露雙側(cè)RLN。本研究經(jīng)江蘇省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 操作方法

兩組患者術(shù)前均行B超、頸部增強CT、電子喉鏡檢查以確認(rèn)手術(shù)范圍及術(shù)前聲帶運動情況，手術(shù)均在全麻下進行，兩組患者均行雙側(cè)甲狀腺區(qū)手術(shù)，雙側(cè)RLN均予以探查解剖，IONM系統(tǒng)建立成功后不追加肌松藥。IONM組采用美敦力公司NIM-3.0神經(jīng)監(jiān)護儀對RLN進行監(jiān)測，用EMG加強型氣管插管電極行麻醉插管，麻醉醫(yī)師在可視喉鏡下操作以保證兩側(cè)電極與聲帶充分接觸。主機選擇甲狀腺/甲狀旁腺監(jiān)測模式，事件閾值設(shè)置為100μV，刺激電流為1～3mA。術(shù)中均按照IONM四步法對RLN及迷走神經(jīng)進行探查，甲狀腺下極水平探測同側(cè)迷走神經(jīng)，探針刺激神經(jīng)獲得V1信號,獲得信號即可說明IONM系統(tǒng)建立成功；顯露RLN前在神經(jīng)走行區(qū)初步定位RLN，此時信號即可作為判斷RLN電生理功能的基線值，記錄信號為R1；對RLN仔細解剖全程顯露后，于神經(jīng)暴露部最近端神經(jīng)獲得R2信號，與R1信號相比，若R2信號丟失或減弱>50%，應(yīng)即刻停止操作，尋找定位損傷點，分析損傷原因并予以解決(如牽拉、誤扎、吸引、熱損傷等)，同時檢查IONM設(shè)備與電流回路是否存在故障；關(guān)閉切口前再次刺激迷走神經(jīng)獲得V2信號[5]，并與V1信號比較，判斷神經(jīng)電生理功能變化，如出現(xiàn)信號信號丟失或減弱>50%，即表示存在損傷或設(shè)備故障，應(yīng)尋找并解決原因。對照組采用傳統(tǒng)方法探查暴露分離RLN，其余操作與IONM組一致。所有患者術(shù)后均復(fù)查電子喉鏡以評估RLN功能。

1.3 觀察指標(biāo)

RLNI的判定[6]：術(shù)前電子喉鏡檢查聲帶運動正?；颊撸g(shù)后如出現(xiàn)聲嘶或呼吸困難，行電子喉鏡復(fù)查聲帶運動狀態(tài)，聲帶麻痹者診斷為RLNI。術(shù)前電子喉鏡檢查提示聲帶運動麻痹者，術(shù)后復(fù)查電子喉鏡判斷有無新發(fā)RLNI。對術(shù)后判定有RLNI患者，3個月后復(fù)查電子喉鏡，如損傷側(cè)聲帶運動恢復(fù)，則定義為暫時性RLNI，否則定義為永久性RLNI。觀察記錄兩組患者術(shù)中RLN暴露與保護情況、是否行預(yù)防性氣管切開、是否出現(xiàn)RLNI癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對比采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，組間對比選擇χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況對比

兩組患者在性別、年齡、病理類型、手術(shù)史等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 IONM組和對照組一般情況比較

Table 1. General Information of IONM Group and Control Group

ClinicalcharacteristicIONMgroupControlgroupt/χ2PAge43.254±14.54842.633±13.6770.2430.808Gender0.0710.790 Male1614 Female4746Pathologicalclassification Papillarycarcinoma53540.9370.333 Medullarycarcinoma410.7360.391 Parathyroidtumor320.0001.000 Substernalgoiter330.0001.000Historyofthyroidorparathyroidsurgery Once49401.8970.168 Twice8131.7460.186 Morethantwice670.1490.699

IONM: Intraoperative neuromonitoring.

2.2 術(shù)后RLNI發(fā)生率的比較

IONM組中，無患者發(fā)生呼吸困難，無患者行預(yù)防性氣管切開，8例術(shù)前即有一側(cè)聲帶固定的患者，術(shù)后復(fù)查無新發(fā)RLNI。2例患者新發(fā)神經(jīng)損傷。這兩例患者術(shù)前電子喉鏡檢查顯示雙側(cè)RLN功能正常，其中1例一側(cè)神經(jīng)信號無明顯變化，另一側(cè)R1信號為1 732，神經(jīng)分離解剖后R2信號為669，衰減>50%，分析排查原因，考慮為行中央?yún)^(qū)淋巴清掃時對RLN的誤牽拉所致。術(shù)后復(fù)查顯示一側(cè)聲帶運動稍差，但3個月后復(fù)查該側(cè)聲帶運動恢復(fù)，無永久性損傷；另一例患者于神經(jīng)入喉處分離時因熱損傷致一側(cè)神經(jīng)信號由690降至231，術(shù)后該側(cè)聲帶運動差，3個月后復(fù)查電子喉鏡提示神經(jīng)功能恢復(fù)。在無新發(fā)RLNI的患者中，其中1例髓樣癌患者術(shù)前電子喉鏡示一側(cè)聲帶固定，術(shù)中見該側(cè)神經(jīng)被腫瘤包裹無法保留予以切斷，另一側(cè)顯微器械銳性分離后予以保留，IONM提示該側(cè)信號無衰減，遂未行預(yù)防性氣管切開，術(shù)后復(fù)查示神經(jīng)分離保留側(cè)聲帶運動好；另1例髓樣癌患者術(shù)前雙側(cè)聲帶運動正常，術(shù)中一側(cè)神經(jīng)被腫瘤完全包裹侵犯無法保留予以切斷，對側(cè)神經(jīng)與腫瘤粘連，予顯微器械銳性分離后復(fù)測神經(jīng)信號出現(xiàn)短暫小幅下降，結(jié)束前復(fù)測V2信號較V1好，也未行預(yù)防性氣管切開，術(shù)后復(fù)查電子喉鏡，未保留側(cè)聲帶固定，侵犯較輕側(cè)聲帶運動好。

對照組中共11例新發(fā)RLNI，其中2例發(fā)生呼吸困難，予以術(shù)后緊急氣管切開，1例術(shù)中行預(yù)防性氣管切開，8例術(shù)前無RLNI患者新發(fā)RLNI，術(shù)后3～6個月復(fù)查無永久性RLNI。3例行氣管切開的患者中，1例患者聲帶固定側(cè)RLN被腫瘤包裹侵犯無法保留，術(shù)中肉眼判斷對側(cè)RLN保留好，未行術(shù)中預(yù)防性氣管切開，但術(shù)后第二天出現(xiàn)呼吸困難，予以緊急氣管切開，術(shù)后復(fù)查電子喉鏡示術(shù)前固定側(cè)聲帶仍固定，神經(jīng)保留側(cè)聲帶運動差，3個月后復(fù)查提示永久RLNI；1例乳頭狀癌伴鱗狀上皮化生廣泛外侵患者術(shù)前即有聲嘶，術(shù)中該側(cè)神經(jīng)穿入瘤體無法保留予切斷，對側(cè)神經(jīng)與腫瘤粘連緊密，銳性分離后保留，行預(yù)防性氣管切開，術(shù)后復(fù)查電子喉鏡示分離保留側(cè)聲帶運動差，聲門裂隙小，提示永久性RLNI。1例患者術(shù)前電子喉鏡檢查顯示雙側(cè)RLN功能正常，術(shù)中肉眼判斷雙側(cè)RLN保留好，但術(shù)后第二天出現(xiàn)呼吸困難，予緊急氣管切開，復(fù)查顯示雙側(cè)聲帶運動差，3個月后復(fù)查雙側(cè)聲帶運動好，無永久性RLNI，已拔管。

IONM組新發(fā)RLNI 2例(2/63，3.2%)，對照組新發(fā)RLNI 11例(11/60，18.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)；IONM組新發(fā)暫時性RLNI 2例(2/63，3.2%)，對照組新發(fā)暫時性RLNI 9例(9/60，15%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.048)；IONM組無新發(fā)永久性RLNI，對照組新發(fā)永久性RLNI 2例(2/60，3.3 %)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.455)(表2)。

表2 IONM組和對照組新發(fā)RLNI、新發(fā)暫時性RLNI、新發(fā)永久性RLNI的比較

Table 2. Comparison between IONM Group and Control Group in New RLNI, New Temporary RLNI and New Permanent RLNI

VariableNewRLNI[n(%)]NewtemporaryRLNI[n(%)]NewpermanentRLNI[n(%)]IONMgroup(n=63)2(3.2)2(3.2)0(0)Controlgroup(n=60)11(18.3)9(15)2(3.3)25.9533.9250.559P0.0150.0480.455

IONM:Intraoperative neuromonitoring; RLNI:Recurrent laryngeal nerve injury.

3 討 論

自Shedd等[7]人于1966年報道在犬實驗中通過神經(jīng)刺激以監(jiān)測RLN后，IONM便成了人們的研究重點。隨著甲狀腺手術(shù)規(guī)范化的普及與功能保留理念的推廣，IONM逐漸獲得了甲狀腺外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，但依舊存在對其作用認(rèn)識不足、普及范圍不廣等問題[8]。此外，IONM技術(shù)已不再局限于監(jiān)測RLN，在對喉上神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)等運動神經(jīng)的監(jiān)測與保護上均顯示出良好效果[9-10]。

RLNI是甲狀腺/甲狀旁腺手術(shù)的常見并發(fā)癥[11]。術(shù)中能量設(shè)備的熱損傷、解剖結(jié)構(gòu)不清造成的誤切、術(shù)中對組織的過度牽拉等諸多因素均會造成RLNI[12]。在二次甲狀腺手術(shù)中，瘢痕粘連使甲狀腺區(qū)解剖不清，導(dǎo)致術(shù)者在探查解剖神經(jīng)時易造成誤傷[13]。在晚期甲狀腺癌腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫、侵犯RLN時，神經(jīng)走行與功能往往難以判斷，術(shù)者在對神經(jīng)進行銳性分離予以保留后，即使肉眼見其連續(xù)性尚可，但術(shù)者難以判斷其生理功能是否受損，常根據(jù)經(jīng)驗術(shù)中選擇是否行預(yù)防行氣管切開。因此，如何在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中準(zhǔn)確定位并完好保留RLN及其電生理功能，一直是甲狀腺外科醫(yī)師的工作難點。

在本次研究中，兩組患者在性別、年齡、病理類型、手術(shù)史等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。IONM組術(shù)中運用IONM技術(shù)，有效減少了暫時性RLNI的發(fā)生(P=0.048)。與傳統(tǒng)肉眼保護RLN技術(shù)方法相比，IONM能幫助術(shù)者精確定位神經(jīng)所在位置，降低了多次術(shù)后甲狀腺區(qū)瘢痕對識別RLN的影響，同時能對RLN的電生理功能進行即刻判斷，精準(zhǔn)得知神經(jīng)功能是否受損。當(dāng)神經(jīng)信號出現(xiàn)迅速衰減時，應(yīng)尋找原因即刻糾正，避免牽拉、能量器械熱損傷、術(shù)中吸引等因素長時間作用于神經(jīng)造成不可逆性損傷[14-15]。

另一方面，術(shù)者通過V2信號可以即刻判斷是否需行氣管切開。IONM組中有2例患者在雙側(cè)RLN受侵較輕側(cè)分離保留后，復(fù)測神經(jīng)信號好因此未行預(yù)防性氣管切開。若無IONM，術(shù)者難以判斷是否出現(xiàn)RLNI，需行預(yù)防性氣管切開，加大了患者的損傷，降低了患者的生活質(zhì)量；對照組2例未使用IONM患者肉眼見神經(jīng)保留可，但術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難行緊急氣管切開，若有IONM，術(shù)中或可判斷RLN情況，及時行預(yù)防性氣管切開以減少窒息風(fēng)險。雖然本實驗中此類病例數(shù)較少，結(jié)果存在一定局限性，但IONM對指導(dǎo)術(shù)者判斷RLN功能正常與否、是否行術(shù)中氣管切開有極大幫助，既減輕了不必要的氣管切開，減輕了損傷，又避免了保守觀察帶來的氣道急診狀態(tài)，降低患者的窒息風(fēng)險。

綜上所述，在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中使用IONM技術(shù)，能使術(shù)者在神經(jīng)定位過程中通過V1、R1信號精確判斷RLN范圍。在神經(jīng)解剖暴露過程中，術(shù)者對R1及R2信號進行比較，以達到對神經(jīng)電生理功能即刻定量判斷[16-17]，將RLN功能的判斷從肉眼層面提高至電生理功能層面[18-19]，為術(shù)者的操作提供正確指導(dǎo)，對避免了僅依靠臨床經(jīng)驗造成的誤操作、誤判斷，降低了RLNI的可能。但對于IONM技術(shù)，部分臨床醫(yī)生仍存在質(zhì)疑，其價格昂貴、對肌松藥要求較高、術(shù)中干擾因素較多、年輕醫(yī)生過于依賴機器等問題亟待解決[20-22]。

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