止血貼用于老年冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞患者經(jīng)股動(dòng)脈7F動(dòng)脈鞘管接受冠脈介入治療的臨床觀察研究

王永，趙宏偉，王成福，范春煜，張曉嬌，羅德峰，朱宇，陳寶君，于國(guó)寧，侯愛潔，欒波

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）病變是指冠狀動(dòng)脈（冠脈）閉塞時(shí)間≥3個(gè)月，冠脈造影提示正向TIMI血流0級(jí)[1,2]。既往研究證實(shí)約20%的冠心病患者合并至少一支血管CTO病變[3]。越來越多的研究證實(shí)CTO患者成功血運(yùn)重建可有效改善心肌缺血和緩解心絞痛[4]，改善左心室功能[5]，及臨床預(yù)后[6,7]。事實(shí)上老年CTO患者依然可以從成功的介入治療獲益[8,9]。但是CTO介入治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，圍術(shù)期更強(qiáng)的抗凝力度，術(shù)中更多的選用股動(dòng)脈入路，更多的使用7F動(dòng)脈鞘管，因此患者同時(shí)伴有很高的出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年CTO患者合并更多的其他系統(tǒng)性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)更大，其中術(shù)區(qū)相關(guān)出血占很大比例。因股動(dòng)脈血管不易壓迫，許多老年患者不能配合術(shù)肢制動(dòng)，因此探究股動(dòng)脈術(shù)區(qū)有效的止血方法，簡(jiǎn)化止血流程，縮短術(shù)肢制動(dòng)時(shí)間，降低術(shù)區(qū)并發(fā)癥，提高患者舒適度具有重要的臨床意義。無創(chuàng)止血貼（CLO-Sur PAD）大小約為5×5 cm，在未接觸血的干燥狀態(tài)下帶正電荷，帶正電荷的止血貼與肝素化的血液接觸后，促進(jìn)帶負(fù)電荷的紅細(xì)胞凝結(jié)，進(jìn)而起到止血的作用，并且這種作用獨(dú)立于凝血系統(tǒng)，因此可以更好地發(fā)揮止血作用。本研究試圖比較無創(chuàng)止血貼和傳統(tǒng)壓迫止血法對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈介入治療老年慢性閉塞性患者安全性和有效性，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組本研究連續(xù)入選2016年1月～2018年4月就診于遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科，明確診斷為CTO病變接受冠脈介入治療的老年患者（＞65歲）133例，其中男性82例，女性51例，年齡65～84（73.8±9.9）歲。冠狀動(dòng)脈CTO病變是指經(jīng)冠脈造影或冠脈CTA證實(shí)其中至少一支冠脈血管發(fā)生完全閉塞，且閉塞時(shí)間至少3個(gè)月[1,2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：CTO的診斷由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生進(jìn)行診斷，入選患者同時(shí)有心絞痛癥狀，心電圖有缺血性改變，經(jīng)核素心肌現(xiàn)象證明有存活心肌，有血運(yùn)重建治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度貧血、嚴(yán)重感染、急性左心衰、預(yù)期壽命不足1年、拒絕參加臨床試驗(yàn)以及不能配合手術(shù)者。所有患者隨機(jī)分成止血貼止血的觀察組72例和按壓止血的對(duì)照組61例。所有患者均在手術(shù)前簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法使用CLO-Sur PAD時(shí)左手將止血貼片放置在穿刺點(diǎn)上方，右手拔出股動(dòng)脈鞘管充分噴血后，左手按壓并逐漸加壓，注意觀察術(shù)肢皮溫皮色，助手查看足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，根據(jù)情況調(diào)整按壓用力大小，按壓約10 min確認(rèn)止血后進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒，無菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。2 h后撤除彈力繃帶，床上活動(dòng)2 h后可下地。對(duì)照組常規(guī)按壓止血15 min，止血后常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，加蓋紗布，彈力繃帶加壓包扎8 h后撤除后，之后可適度床上活動(dòng)，20 h可下地活動(dòng)。

1.2.2 觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄兩組患者按壓止血的時(shí)間，制動(dòng)時(shí)間，下地活動(dòng)的時(shí)間。對(duì)兩組患者術(shù)區(qū)出血相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括：再出血需重新按壓止血，瘀斑、滲血、小血腫（≤2 cm）、大血腫（＞2 cm）。詳細(xì)記錄患者因按壓或制動(dòng)引起的不良反應(yīng)，包括：迷走反射、尿潴留、后背部酸痛、下肢麻木。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 臨床特征與手術(shù)相關(guān)資料

2.1 一般資料比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心血管疾病危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、吸煙）、既往心肌梗死病史、心功能（左心室射血分?jǐn)?shù)、NYHA心功能分級(jí)）、腎功能、血小板計(jì)數(shù)及用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

2.2 止血時(shí)間與術(shù)區(qū)出血相關(guān)并發(fā)癥比較平均止血時(shí)間、加壓包扎平均時(shí)間和平均臥床時(shí)間的比較中，使用止血貼的觀察組患者低于對(duì)照組（P均＜0.05）。術(shù)區(qū)出血相關(guān)并發(fā)癥的比較中，對(duì)照組發(fā)生瘀斑、滲出和小血腫的患者均少于對(duì)照組（P均＜0.05）；所有并發(fā)癥只進(jìn)行了常規(guī)處理，未輸血或行手術(shù)治療（表2）。

2.3 全身不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)迷走反射、尿潴留、后背酸痛、下肢麻木的人數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P均＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者止血時(shí)間與術(shù)區(qū)出血相關(guān)并發(fā)癥

表3 兩組患者全身不良反應(yīng)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)股動(dòng)脈接受介入治療老年冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變患者應(yīng)用經(jīng)皮無創(chuàng)止血貼止血，能有效減少股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)術(shù)區(qū)出血相關(guān)并發(fā)癥，縮短按壓止血時(shí)間，提早下床活動(dòng)，進(jìn)而減輕全身不良反應(yīng)。CTO介入治療更多的選用股動(dòng)脈入路，更多的使用7F動(dòng)脈鞘管，圍手術(shù)期較強(qiáng)的抗栓治療，因此更易出現(xiàn)出血相關(guān)并發(fā)癥，特別是老年CTO患者，因合并更多的其他系統(tǒng)性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)更大，其中術(shù)區(qū)相關(guān)出血占很大比例。因股動(dòng)脈血管不易壓迫，許多老年患者不能配合術(shù)肢制動(dòng)，因此盡管傳統(tǒng)按壓止血經(jīng)濟(jì)，節(jié)省住院費(fèi)用，按壓止血效果相對(duì)可靠，但是由于按壓時(shí)間長(zhǎng)，按壓時(shí)壓力分布不均，局部血管并發(fā)癥發(fā)生率高，拔管按壓時(shí)出現(xiàn)迷走反射概率高，拔管后需長(zhǎng)期臥床術(shù)肢制動(dòng)，給患者帶來諸多不便。因腰背部酸痛或下肢麻木脹痛，致使老年患者不能配合術(shù)肢制動(dòng)。老年人長(zhǎng)期臥床極易形成褥瘡，增加感染機(jī)會(huì)，造成住院時(shí)間的延長(zhǎng)，費(fèi)用的增加。因需要長(zhǎng)期臥床，患者容易出現(xiàn)排尿困難、尿潴留，需導(dǎo)尿治療，增加泌尿系感染機(jī)會(huì)[10-12]。老年患者術(shù)肢長(zhǎng)期制動(dòng)，增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

近年來，為克服人工按壓止血的不足，國(guó)內(nèi)專家廣泛使用血管閉合器裝置止血，該止血裝置顯著縮短書肢制動(dòng)時(shí)間，提早下床活動(dòng)，提高患者的舒適程度，在某種程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生。但是臨床上建議使用該裝置后90 d內(nèi)不建議再次行股動(dòng)脈穿刺，并且這些血管閉合器裝置價(jià)格昂貴，使用時(shí)需要除外穿刺點(diǎn)有分支血管，操作上更為復(fù)雜，不易被初學(xué)者掌握，并且有可能增加出血和假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，這些也某種程度上限制了它的廣泛應(yīng)用[14]。研究證實(shí)人工按壓止血較機(jī)械壓迫止血效果更可靠，并顯著降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，這說明人工壓迫止血法是股動(dòng)脈拔管后止血的優(yōu)選方法[15]。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后，既往傳統(tǒng)按壓方法需要檢測(cè)凝血功能，一般認(rèn)為ACT在150～170 s之間比較安全，這時(shí)候拔出動(dòng)脈鞘管更為安全。雖然研究證實(shí)拔出鞘管時(shí)較高的ACT水平與術(shù)區(qū)出血相關(guān)，但是目前沒有隨機(jī)對(duì)照研究觀察其對(duì)預(yù)后是否有影響。一般來說等待系統(tǒng)抗凝水平恢復(fù)可縮短按壓止血時(shí)間，但是同時(shí)帶來鞘管的延后性拔出，帶來患者臥床時(shí)間的延長(zhǎng)與不適感的增加，護(hù)理人員需要監(jiān)測(cè)術(shù)區(qū)情況，增加了護(hù)理的工作量。在一項(xiàng)觀察研究中，在最后一次注射肝素后ACT降低至150 s所需的平均時(shí)間在5～6 h[16]。如何快速拔除動(dòng)脈留置鞘管，同時(shí)不帶來出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的增加是一個(gè)值得研究的課題。

經(jīng)皮無創(chuàng)CLO-Sur PAD止血貼是一種無創(chuàng)、新型止血工具，因帶正電荷的止血貼與肝素化的血液接觸后，促進(jìn)帶負(fù)電荷的紅細(xì)胞凝結(jié)，進(jìn)而起到止血的作用，并且這種作用獨(dú)立于凝血系統(tǒng)，因此可以更好地發(fā)揮止血作用。既往研究證實(shí)，使用止血貼拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)，ACT在250 s以下和在170 s以下時(shí)拔管，按壓止血的時(shí)間無顯著差異，并且出血相關(guān)并發(fā)癥與拔管時(shí)的ACT不相關(guān)。因此，拔管即刻高ACT的患者使用止血貼更能顯著降低患者臥床時(shí)間。

與既往研究相似，本研究顯示止血貼可縮短按壓止血的時(shí)間、術(shù)肢制動(dòng)的時(shí)間、下床活動(dòng)的時(shí)間，降低術(shù)區(qū)瘀斑、滲血、血腫相關(guān)并發(fā)癥，降低迷走反射、尿潴留、下肢麻木、后背部酸脹感[10-12]。由于7F動(dòng)脈鞘管相對(duì)較粗，因此建議使用止血貼，尤其在高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，或者凝血功能恢復(fù)較緩慢的患者。本研究中對(duì)照組出現(xiàn)1例假性動(dòng)脈瘤，考慮為患者腹型肥胖，按壓不充分所致。由于止血貼僅僅是加速穿刺部位自然凝血的過程，并不會(huì)造成局部血栓形成，并且可顯著降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對(duì)介入治療的認(rèn)可度，止血貼操作方法簡(jiǎn)單，與既往人工壓迫止血相比，醫(yī)生按壓時(shí)間明顯縮短，從某種程度上減輕了醫(yī)生的工作量，提高了工作效率，是一種值得推廣的股動(dòng)脈介入治療術(shù)后術(shù)區(qū)止血方法。