孫圣坤 單立松 許勇 符偉軍 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心泌尿外科100853北京

2中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院泌尿外科

膀胱癌是男性常見的惡性腫瘤之一。75%～85%的膀胱癌在初次確診時腫瘤局限在膀胱黏膜層或黏膜下層，稱為非肌層浸潤性膀胱癌（non muscular invasive bladder cancer,NMIBC）。傳統(tǒng)經(jīng)尿道應(yīng)用電切環(huán)切除腫瘤，仍是NMIBC治療的金標準。腫瘤的碎片式切除、尿外滲、腫瘤細胞膀胱內(nèi)外播散、閉孔神經(jīng)反射是傳統(tǒng)TURBT的固有缺點，因此膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高達50%～90%。

研究表明，初次TURBT與患者的預(yù)后強烈相關(guān)。因此，優(yōu)化TURBT方法是提高膀胱癌治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來，我們采取了精準經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（accurate transurethral re?section of bladder tumor，ATURBT），該術(shù)式具有簡單易行、切除精準、徹底、出血少、可獲取完整標本等優(yōu)點，而且能夠完全避免閉孔神經(jīng)反射。2018年我們完成了 1例氣膀胱鏡下ATURBT，隨訪1年，手術(shù)效果滿意，顯示了該術(shù)式良好的應(yīng)用前景，國內(nèi)外尚未見報告，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，男，55歲。主因“發(fā)現(xiàn)肉眼血尿1個月”于2018年8月6日就診。膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于左側(cè)輸尿管開口外上方，直徑約2 cm，血供豐富，蒂短。組織活檢病理結(jié)果為：膀胱低級別尿路上皮癌。于8月10日行氣膀胱鏡下ATURBT。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 氣膀胱鏡技術(shù) 患者全麻下取截石位，電切鏡（Storz F）進水口接CO氣腹，設(shè)定壓力維持1.463 kPa（11 mmHg），出水口關(guān)閉。經(jīng)尿道直視下置入電切鏡，放空膀胱內(nèi)尿液。

1.2.2 ATURBT 參照文獻[8]，以單極針狀電極為手術(shù)器械，在CO充氣情況下置入電切鏡，放出膀胱內(nèi)尿液，首先行膀胱鏡檢查。確認膀胱腫瘤位置及大小后，按照ATURBT的方法，以針狀電極距離腫瘤基底邊緣0.5 cm正常膀胱黏膜進行電灼，再將針尖插入膀胱壁內(nèi)，將組織向遠離膀胱壁的方向牽拉，電切切斷組織。沿腫瘤基底進行銳性結(jié)合鈍性分離。直至完整切除整個腫瘤。自電切鏡通道置入膀胱腫瘤取瘤器，完整取出腫瘤。注入蒸餾水沖洗創(chuàng)面及腫瘤接觸區(qū)域，留置尿管后以生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后24 h內(nèi)給予鹽酸吡柔比星30 mg膀胱灌注。

2 結(jié)果

腫瘤位于膀胱左側(cè)壁，術(shù)中無閉孔神經(jīng)反射，無明確出血。整塊切除腫瘤后使用取瘤器整塊取出腫瘤，離體腫瘤最大直徑1.5 cm（圖1）。手術(shù)歷時35 min，術(shù)中動脈血氣分析提示PaCO最高5.586 kPa(42 mmHg）。切除的標本病理檢查回報：膀胱低級別尿路上皮癌，切緣陰性。術(shù)后2 d拔除尿管，術(shù)后3個月復(fù)查膀胱鏡提示膀胱內(nèi)創(chuàng)面愈合良好，術(shù)后1年隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 切除后的腫瘤

3 討論

傳統(tǒng)膀胱鏡檢查或手術(shù)中采用生理鹽水或甘氨酸等液體充盈膀胱，通過電切鏡的單一通道將電切環(huán)置入膀胱內(nèi)，沿尿道軸方向拉動電切環(huán)，將腫瘤切碎后沖出。傳統(tǒng)TURBT忽視無瘤原則，并且受尿道口徑及較細的電切鏡通道的制約，習(xí)慣將腫瘤切成碎塊取出。采用液體充盈膀胱具有以下缺點：①出血時會影響視野清晰程度，并且腫瘤血管出血往往止血困難；②手術(shù)過程中脫落的腫瘤細胞隨液體在膀胱內(nèi)播散，可能與膀胱腫瘤術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率有關(guān)；③腫瘤切除過程中一旦出現(xiàn)膀胱穿孔，容易導(dǎo)致尿外滲及腫瘤細胞的膀胱外種植；④腫瘤在液體中呈半漂浮狀態(tài)，影響切除效率；⑤少數(shù)情況下甚至出現(xiàn)水中毒、可燃氣體在膀胱頂部蓄積導(dǎo)致爆炸，危及患者生命安全。

CO被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中，具有無可替代的優(yōu)勢。CO氣膀胱僅在膀胱及輸尿管末段手術(shù)中有少量應(yīng)用報道。Yeung等對兒童輸尿管反流患者行氣膀胱下輸尿管再植術(shù)，認為CO氣膀胱下腔鏡手術(shù)安全有效。Mak等在腹腔鏡腎輸尿管全長切除時采用CO氣膀胱下切除輸尿管膀胱壁段，并縫合封閉輸尿管口。

既往研究發(fā)現(xiàn)，以CO氣體為介質(zhì)，進行膀胱鏡檢查，血尿時不會導(dǎo)致膀胱鏡視野模糊。因此氣膀胱具有獨特的優(yōu)勢。但由于受到器械及傳統(tǒng)TURBT碎片式切除的技術(shù)限制，進行氣膀胱鏡下腫瘤切除的報告非常少。國內(nèi)張道新等認為CO氣膀胱TURBT術(shù)中出血不會影響手術(shù)視野，可更準確發(fā)現(xiàn)出血點并止血，未發(fā)現(xiàn)動脈性噴血及創(chuàng)面廣泛滲血，但仍需要行腫瘤碎片式切除，并且CO氣膀胱下閉孔神經(jīng)反射仍存在。楊海超等通過恥骨上穿刺置入Trocar，采用氣膀胱腹腔鏡手術(shù)切除3例膀胱腫瘤，認為氣膀胱在治療特定情況下的膀胱疾病時有較高的應(yīng)用價值。

基于此，我們在前期ATURBT的基礎(chǔ)上，設(shè)計了氣膀胱ATURBT，檢索既往文獻未見此類手術(shù)方式的報告。我們發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式充分發(fā)揮了氣膀胱鏡和ATURBT各自的優(yōu)勢：①使用CO充盈膀胱制造手術(shù)操作空間，發(fā)揮了氣膀胱鏡的視野優(yōu)勢，視野比沖洗液清楚，可以切除膀胱壁全層及膀胱壁外組織，不會出現(xiàn)液體外滲；②切除過程中無出血，即使有出血也不會出現(xiàn)傳統(tǒng)電切應(yīng)用灌洗液時血液污染視野導(dǎo)致的視野模糊不清；③盡管使用了單極電切，但由于采用了ATURBT的操作方法，因此處理膀胱側(cè)壁腫瘤時無閉孔神經(jīng)反射；④由于不需要灌洗液及腫瘤整塊切除，因此不會出現(xiàn)腫瘤細胞隨灌洗液播散和種植，也節(jié)省了術(shù)中液體用量，符合無瘤原則；⑤整塊切除腫瘤，切除深度視腫瘤浸潤深度而定，發(fā)揮了膀胱腫瘤精準切除的技術(shù)優(yōu)勢，并可完整取出腫瘤，便于做出準確的病理分期。

我們發(fā)現(xiàn)該術(shù)式尚有以下不足之處需要改進：①受膀胱內(nèi)不斷產(chǎn)生的尿液的影響，三角區(qū)的腫瘤可能顯示不滿意；②單極切除過程中產(chǎn)生的煙霧較大，煙霧或尿液會污染鏡頭，需要頻繁擦洗鏡頭，延長了手術(shù)時間；④單極切割時電流的高溫效應(yīng)，可增加組織結(jié)痂脫落導(dǎo)致繼發(fā)出血的風(fēng)險。

綜上所述，我們認為，氣膀胱ATURBT避免了碎片式切除、穿孔、出血、尿外滲、腫瘤的膀胱內(nèi)外播散、閉孔神經(jīng)反射等傳統(tǒng)TURBT的所有缺點及并發(fā)癥。其所需的器械簡單，具備膀胱鏡基本操作技能的醫(yī)師即可開展，便于在基層單位推廣。但作為一個新型術(shù)式，還需要進行手術(shù)器械的優(yōu)化和技術(shù)環(huán)節(jié)的完善，并在更多病例中進行更長時間的隨訪以觀察腫瘤學(xué)療效是否具有優(yōu)勢。

展望未來，只要克服了經(jīng)尿道手術(shù)器械的瓶頸，實現(xiàn)氣膀胱下多種器械包括腹腔鏡手術(shù)器械的組合使用，就可達到安全切除復(fù)雜性膀胱腫瘤（大體積、浸潤程度深）的目的。傳統(tǒng)膀胱腫瘤切除的所有缺點，在氣膀胱情況下都將被克服。由于使用了CO充盈膀胱，理論上切除深度將無限制，因此將會大大拓寬TURBT的手術(shù)適應(yīng)證并增加手術(shù)的安全性。未來，這種術(shù)式將充分利用當(dāng)前泌尿外科微創(chuàng)領(lǐng)域（腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡、經(jīng)自然腔道途徑）的技術(shù)進步，我們稱之為“超級經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（supertransurethral resection of bladder tumor，STURBT）”。我們近期在腎鏡監(jiān)視下，結(jié)合CO氣膀胱，應(yīng)用超聲刀進行了膀胱腫瘤切除（資料尚未公開報道）。但由于受到現(xiàn)有器械所限，還需要在恥骨上穿刺置入Trocar進行輔助。我們預(yù)計，隨著器械的改進，未來5～10年，在膀胱癌的外科治療領(lǐng)域，保膀胱手術(shù)方面會取得突破性進展，而STURBT在未來經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除領(lǐng)域?qū)⒋笥锌蔀椤?/p>