巧克力囊腫
—— 浪漫名字背后的猙獰

文/彭澎（北京協(xié)和醫(yī)院婦科主治醫(yī)師）編輯/春苗 設(shè)計/小杰

巧克力囊腫，多么浪漫的名字，可是大家知道嗎？在這個浪漫的名字背后，其實是一副猙獰的面孔！事實上，巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的主要類型之一，因為囊腫里充滿了像融化的巧克力一樣的液體，所以才得了這么一個聽起來浪漫的名字。下面我們就來詳細(xì)地了解一下它。

巧克力囊腫——體內(nèi)的“隱形炸彈”

巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的一種類型，是婦科病中比較復(fù)雜且常見的疾病。它的形成原因還不清楚，可能是因為子宮內(nèi)膜碎片隨經(jīng)血倒流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔，種植在卵巢表面而成。種植在卵巢上的子宮內(nèi)膜會隨著月經(jīng)周期，在雌激素的影響下而出血，血液在盆腔內(nèi)無處可去，于是形成了囊腫。巧克力囊腫會隨著每次月經(jīng)的累積越來越大，特別是在月經(jīng)前或剛來月經(jīng)的時候，囊腫張力極大，較大的囊腫（≥125px）就可能“嘭”地破裂掉，仿佛是埋在人體內(nèi)的一顆“隱形炸彈”。

那您會問了，破裂對人體會有哪些影響呢？如果巧克力囊腫的破口較小，則可以自行愈合，但這個過程中可能會把周圍組織也“愈合”到一起，形成黏連，從而影響臟器功能；如果破口較大，則無法自行愈合，其濃稠的巧克力樣囊內(nèi)液可流入腹腔。這種液體刺激性極強，可刺激周圍的腹膜，引起劇烈的腹痛；如果處理不及時，囊內(nèi)液波及面太廣，還可能導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，造成嚴(yán)重的后果。

除了破裂，不孕也是巧克力囊腫的一大危害，有1/3的患者可能出現(xiàn)不孕癥狀?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)還沒有辦法很準(zhǔn)確地預(yù)測哪類巧克力囊腫會影響生育，哪類不會影響。一般而言，患?。ㄇ煽肆δ夷[）時間較長，囊腫較大（≥75px），周圍黏連較多，治療后又復(fù)發(fā)的患者，不孕的可能性較大；而囊腫較?。?～50px），黏連范圍不大，經(jīng)過正規(guī)治療后也沒有復(fù)發(fā)，并且兩側(cè)卵巢狀態(tài)良好，則造成不孕的機會就比較小。

所以，及早發(fā)現(xiàn)、及時治療是十分重要的。那么出現(xiàn)什么癥狀時需要提高警惕呢？首先是痛經(jīng)，特別是逐漸加重的痛經(jīng)。痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位最明顯的癥狀，也是最容易被忽略的先兆。其次是明顯的性交疼痛，可能還伴有點狀出血。第三種癥狀是長期不避孕也不會懷孕。出現(xiàn)以上癥狀時要及時到醫(yī)院就診檢查。當(dāng)然定期的體檢也是發(fā)現(xiàn)巧克力囊腫的途徑之一，婦科檢查可能觸及到活動度比較差的囊性包塊。B超檢查最簡便，也是相對直觀的檢查方法，能夠確定是否有卵巢囊腫，但是不是巧克力囊腫就需要進(jìn)一步的檢查了。

3項檢查叫巧克力囊腫“現(xiàn)原形”

巧克力囊腫起病隱匿，危害很大，需要提高警惕。那么巧克力囊腫從發(fā)現(xiàn)到確診需要哪些檢查？我們來一一列舉。

首先，婦科檢查。這里的婦科檢查主要是指雙合診和三合診檢查，雙合診是陰道和腹壁的聯(lián)合檢查，而三合診是陰道、直腸、腹部的聯(lián)合檢查。約67%的患者可通過婦科檢查發(fā)現(xiàn)異常，如發(fā)現(xiàn)一例或雙側(cè)囊性或囊實性黏連性腫塊，及其他異常情況（如宮骶韌帶觸痛，可能提示盆腔內(nèi)臟器有病變），均應(yīng)進(jìn)一步檢查加以確診。

其次，B超檢查。婦科檢查發(fā)現(xiàn)異常后，B超檢查是下一步可以采取的最直觀和簡便的檢查方法。B超檢查可以確定卵巢和子宮相連的地方有沒有不規(guī)則的囊腫，了解囊腫的大小、位置，以及囊腔內(nèi)的物質(zhì)是否為液性的。因為我們知道巧克力囊腫的內(nèi)容物是陳舊性積血，如果B超顯示囊內(nèi)物為液性物質(zhì)，尤其含有細(xì)密的點狀回聲，那么診斷又會向前推進(jìn)一步。

如果以上兩種檢查后還是不太確定，就需要做一個血清C125的測定。一般巧克力囊腫的患者血清C125會輕度升高，但因為多種疾病都會引起血清C125的升高，所以必須結(jié)合以上兩項檢查才能做出診斷。

總之，如果婦科檢查有包塊，B超檢查確定有囊腫且囊內(nèi)為細(xì)密的點狀回聲，最后檢測血清C125也升高，那么很有可能是巧克力囊腫。如果追求100%的確診，就需要手術(shù)剝離囊腫后進(jìn)行病理檢查了。

巧克力囊腫會自己“消失”嗎？

曾有患者向我詢問：“我的巧克力囊腫自己消失了，是不是說明我已經(jīng)自愈了？” 答案是否定的，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，巧克力囊腫發(fā)生自然消失的情況十分罕見。那為什么會有患者提出這樣的問題呢？

第一種可能是，巧克力囊腫的診斷還不明確。巧克力囊腫診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是通過腹腔鏡手術(shù)，看到囊腫內(nèi)含有巧克力樣的液體，并在手術(shù)剝離囊腫后進(jìn)行病理診斷，如此才能100%確診。一般的B超診斷，只能做一個大概的評估。因此可能存在把一些生理性囊腫（生理性囊腫會隨著月經(jīng)周期而發(fā)生不同的變化，一般3～6個月會自行消退或縮小，達(dá)到自愈）誤當(dāng)成巧克力囊腫的情況。

第二種可能是，患者的巧克力囊腫本身很?。?～50px），在無意當(dāng)中進(jìn)行了一些治療，比如口服避孕藥?？诜茉兴幹泻懈咝г屑に兀梢种飘愇粌?nèi)膜的生長，因此，小的巧克力囊腫就可能萎縮掉。

第三種可能是，當(dāng)囊腔內(nèi)積血過多、壓力過高（尤其月經(jīng)前期或剛來月經(jīng)時)或性生活等原因，可能導(dǎo)致囊腫破裂。有的患者問了，破裂不是會引起腹痛嗎？通常情況是這樣的，但如果裂口比較小，從裂口中流出的囊內(nèi)液的量還不足以引發(fā)急腹癥，此時，患者可能感覺不到腹痛，但漏出液會使周圍組織發(fā)生黏連。液體流出后囊腫暫時萎縮，隨后裂口自行愈合，造成了“自愈”的假象。但這并不意味著囊腫就此消失，它還會隨著每次月經(jīng)繼續(xù)生長。反復(fù)的破裂、出血和黏連，會給日后的手術(shù)治療帶來很多困難，最終，甚至可能導(dǎo)致卵巢需要切除。

巧克力囊腫應(yīng)首選手術(shù)治療

我們知道，巧克力囊腫不僅會引起痛經(jīng)，還可能破裂和造成不孕。所以，患者一旦確診是巧克力囊腫，無論大小都應(yīng)該積極治療，特別是有生育需求的女性?，F(xiàn)有的治療方式中，手術(shù)是首選。下面我們就詳細(xì)說說手術(shù)治療巧克力囊腫的優(yōu)勢，以及如何選擇手術(shù)方式。

首先，手術(shù)和藥物治療相比，清除病灶比較徹底，復(fù)發(fā)的可能性低。目前，針對巧克力囊腫還沒有特效的藥物，常見的是服用口服避孕藥或抗雌激素治療。但一般停藥常常復(fù)發(fā)，而因為藥物副作用的原因，很多患者服用半年就得停藥。

其次，手術(shù)與超聲介入穿刺治療相比，雖然介入穿刺治療創(chuàng)傷更小，但治療效果不徹底，容易復(fù)發(fā)。介入穿刺治療簡單說就是將巧克力囊腫內(nèi)的物質(zhì)抽吸出來，但囊腫還在那里。因此，復(fù)發(fā)幾率是比較高的。另外，介入穿刺治療無法進(jìn)行病理學(xué)診斷，不能準(zhǔn)確判斷囊腫的性質(zhì)。所以，初次治療的患者，不建議選擇介入穿刺治療。只有手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次手術(shù)的風(fēng)險比較大或不能耐受的患者，可以考慮介入穿刺治療。

那么手術(shù)如何治療巧克力囊腫呢？目前施行最多的有囊腫剝除術(shù)和患側(cè)卵巢切除術(shù)兩種方式。具體如何選擇，還要根據(jù)囊腫的大小、患者的年齡與生育需求來評估。對于年齡較輕，并且有生育要求的女性，我們多選擇囊腫剝除術(shù)，將囊腫從卵巢上剝離下來，從而最大限度地保留正常的卵巢組織，盡量不影響生育功能。但因為巧克力囊腫的發(fā)生和人體內(nèi)雌激素的水平有關(guān)，所以雖然保留了卵巢功能，同時也意味著巧克力囊腫是可能復(fù)發(fā)的。如果患者年齡較大，沒有生育要求，或患者盆腔內(nèi)附件黏連嚴(yán)重、囊腫過大，難以剝除，這時就要考慮患側(cè)卵巢切除術(shù)。該手術(shù)在切除了一側(cè)或雙側(cè)卵巢后，復(fù)發(fā)幾率比單純剝除囊腫要小很多。需要指出的是，一側(cè)卵巢切除后，并不能防止另一側(cè)卵巢發(fā)生巧克力囊腫。

目前這兩類手術(shù)大多可以通過腹腔鏡來進(jìn)行，較之傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，所以不用過分擔(dān)心手術(shù)范圍和術(shù)后恢復(fù)的問題。當(dāng)然，對于一些黏連嚴(yán)重、囊腫巨大，甚至懷疑有惡變可能的患者，開腹手術(shù)可能更加合適。