腹壁侵襲性纖維瘤切除后腹壁缺損無張力修補(bǔ)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

邱優(yōu)霞, 陳玉華

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院, 腫瘤外科, 上海, 200240)

侵襲性纖維瘤病又稱韌帶樣型纖維瘤病、韌帶樣腫瘤、肌肉腱膜纖維瘤病[1]，是一種來源于纖維組織的罕見腫瘤。2013年美國流行病學(xué)調(diào)查顯示，侵襲性纖維瘤病流行趨勢有所增加，其發(fā)病率約為每百萬分之五[2]。侵襲性纖維瘤病組織學(xué)表現(xiàn)為良性，但常侵犯周圍組織，切除后復(fù)發(fā)率高，而臨床轉(zhuǎn)移少見[3]。手術(shù)是腹壁侵襲性纖維瘤病主要治療方法。為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)中需行擴(kuò)大切除術(shù)，形成的腹壁缺損要使用無張力修補(bǔ)術(shù)，有助于避免切口疝的發(fā)生及提高患者生活質(zhì)量。本文回顧了腹壁侵襲性纖維瘤切除后腹壁缺損行無張力修補(bǔ)術(shù)治療的72例患者的臨床資料和圍手術(shù)期護(hù)理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組為2015年1月—2018年10月本院收治的術(shù)后病理證實(shí)腹壁侵襲性纖維瘤病的患者，共72例，其中首次就診44例，復(fù)發(fā)就診28例；男23例，女49例；年齡18～78歲?；颊呔谌橄滦懈贡谀[瘤廣泛切除術(shù)+無張力修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)材料為Bard補(bǔ)片。手術(shù)均順利完成，術(shù)后住院6～14 d。術(shù)后發(fā)生5例腹壁血腫，無切口液化、感染及補(bǔ)片排異反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合良好。術(shù)后隨訪6個月—3年，其中有4例患者出現(xiàn)腹壁緊縮感，6個月后緩解。所有患者未見腫瘤復(fù)發(fā)及切口疝發(fā)生, 日常生活不受限。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評估及干預(yù)：術(shù)前根據(jù)病史及輔助檢查明確患者有無伴發(fā)疾病，并根據(jù)可能伴隨的引起腹內(nèi)壓增高的因素(前列腺增生癥、慢性阻塞性肺疾病、腹壓增大、慢性便秘)及圍術(shù)期高危相關(guān)因素實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)。按照全麻手術(shù)要求開展護(hù)理宣教，教會患者如何翻身及在床上進(jìn)行大小便練習(xí)；告知患者戒煙，開展呼吸功能訓(xùn)練。

2.1.2 心理護(hù)理： 本病具有局部侵襲性和復(fù)發(fā)傾向?；颊邔κ中g(shù)存在不同程度的恐懼心理，多數(shù)患者對于腹壁侵襲性纖維瘤病缺乏足夠認(rèn)知，對手術(shù)效果及疾病預(yù)后存在顧慮，擔(dān)憂手術(shù)及后續(xù)治療費(fèi)用，因此容易產(chǎn)生憂慮、憂郁、恐慌等心理問題。術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與患者及家屬交流，做好宣教工作，讓患者及家屬了解手術(shù)方式和預(yù)后情況，盡量降低患者恐懼、緊張心理。指導(dǎo)家屬多關(guān)心患者，使其能積極配合治療，同時做好同輩支持，減少患者的孤獨(dú)感。

2.1.3 術(shù)前飲食及腸道準(zhǔn)備： 術(shù)前1 d患者應(yīng)進(jìn)食流質(zhì)食物，避免術(shù)后便秘及腹脹，影響補(bǔ)片與組織修復(fù)；術(shù)前禁食6～8 h，禁飲4 h。

2.1.4 皮膚準(zhǔn)備： 術(shù)日晨常規(guī)做好皮膚準(zhǔn)備，剃除手術(shù)切口范圍內(nèi)的毛發(fā)，注意勿刮破皮膚，避免增加感染風(fēng)險。囑患者洗凈臍孔，護(hù)士需用乙醇棉簽對臍部及臍周皮膚進(jìn)行消毒，必要時用松節(jié)油擦拭。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測： 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每30 min監(jiān)測并記錄1次，監(jiān)測6次后改為每小時監(jiān)測1次，直至生命體征平穩(wěn)。給予持續(xù)低流量吸氧，并注意觀察患者的神志，如有病情變化及時報告醫(yī)生。

2.2.2 常規(guī)護(hù)理： 本組麻醉方式均為全身麻醉，術(shù)后需去枕平臥，防止惡心、嘔吐導(dǎo)致誤吸。術(shù)后6 h全麻蘇醒后改為30°半坐臥位，膝蓋下放一軟枕，適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)，以減少腹部切口張力，減輕切口疼痛。術(shù)后鼓勵患者盡早下床活動，促進(jìn)恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但應(yīng)囑患者注意活動度，循序漸進(jìn)，以防切口裂開、出血等。

2.2.3 飲食護(hù)理： 患者術(shù)后禁食1～2 d，待腸功能恢復(fù)后遵醫(yī)囑給予少量流質(zhì)飲食，然后根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸增加。囑患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，提高抵抗力，促進(jìn)切口早日愈合。

2.2.4 傷口及引流管護(hù)理： 本組72例患者中，傷口甲級愈合49例，乙級愈合23例，均經(jīng)換藥后愈合。術(shù)中使用人工補(bǔ)片，在創(chuàng)腔內(nèi)留置負(fù)壓引流管，術(shù)后保持持續(xù)低負(fù)壓吸引，可以預(yù)防創(chuàng)腔內(nèi)血腫的形成，減少補(bǔ)片感染的風(fēng)險。本組患者術(shù)后均留置負(fù)壓引流管，護(hù)士應(yīng)做好引流管的維護(hù)，定期觀察引流管位置和引流液顏色、性質(zhì)、量；防止管道扭曲、受壓、脫落、堵塞，確保有效負(fù)壓。

2.3 常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.3.1 呼吸道管理： 術(shù)后密切觀察患者呼吸情況。指導(dǎo)患者有效咳痰和深呼吸，給予拍背、超聲霧化吸入等措施協(xié)助排痰。進(jìn)行呼吸功能鍛煉，有利于肺功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

2.3.2 預(yù)防腹內(nèi)壓增高： 患者術(shù)后需應(yīng)用腹帶持續(xù)加壓固定腹壁6個月。腹帶松緊度適宜，避免過緊而影響皮膚及皮下組織血液循環(huán)，影響切口愈合。及時控制誘發(fā)腹內(nèi)壓增高的因素。例如合并前列腺增生癥的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予藥物治療，術(shù)后留置尿管者，給予夾尿管處理，定時開放，訓(xùn)練膀胱排尿功能；出現(xiàn)呃逆時，遵醫(yī)囑給予對癥治療，消除引起呃逆的因素；患者出現(xiàn)咳嗽癥狀時, 為減輕傷口疼痛和避免切口裂開，應(yīng)指導(dǎo)患者采取胸式咳嗽，也可給患者進(jìn)行霧化吸入，減輕氣管的刺激，有利于痰液的咯出，對咳嗽明顯者則應(yīng)給予鎮(zhèn)咳治療。保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予通便藥物治療，降低腹內(nèi)壓，避免從事重體力活動。本組72例患者中未出現(xiàn)切口裂開及切口疝等并發(fā)癥。

2.3.3 切口感染： 術(shù)后密切觀察傷口敷料滲血情況，保持敷料清潔干燥，如有異常及時更換敷料。同時用沙袋壓迫切口2～4 h或用500 g袋裝食鹽局部壓迫3～5 h，可起到防治術(shù)后手術(shù)切口滲血的作用。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，防止感染。本組患者未發(fā)生切口感染。

2.3.4 術(shù)后疼痛： 術(shù)后疼痛相對常見，主要集中于修補(bǔ)區(qū)域，多和補(bǔ)片固定相關(guān)。根據(jù)疼痛程度采取非藥物或藥物方法止痛，幫助患者緩解疼痛，增加康復(fù)信心。協(xié)助患者采取半臥位或斜坡臥位以減輕腹壁張力，有助于緩解疼痛。術(shù)后傷口疼痛嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予有效止痛治療，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

2.3.5 術(shù)后局部硬塊和異物感： 無張力修補(bǔ)術(shù)中使用的補(bǔ)片為不可吸收材料, 具有極好的組織相容性, 軟硬適度，抗張力強(qiáng)度大, 耐受彎曲。當(dāng)出現(xiàn)硬塊和異物感時，一般無需特殊處理，但應(yīng)向患者解釋清楚, 告知上述癥狀會隨時間推移而緩解，通過理療可部分緩解癥狀，如有不適及時就診。本組有4例患者出現(xiàn)異物感，6個月后緩解。

3.4 出院健康指導(dǎo)

囑患者出院后避免疲勞，保證足夠的休息時間，加強(qiáng)營養(yǎng)；指導(dǎo)患者如何保持傷口清潔，避免切口感染，告知患者拆線日期?；颊叱鲈汉罄^續(xù)腹帶加壓包扎6個月，為防止切口裂開，避免從事重體力勞動3～6個月。囑患者根據(jù)隨訪計劃定期隨訪，如有不適隨時返院就診。

3 討論

侵襲性纖維瘤病治療以外科手術(shù)為主，但由于本病具有侵襲性生長及易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，應(yīng)盡量行擴(kuò)大切除術(shù)，同時用補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)中形成的腹壁缺損，有助于避免切口疝的發(fā)生及提高患者生活質(zhì)量。護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前積極開展評估，實(shí)施心理護(hù)理，完善腸道和皮膚準(zhǔn)備；術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，針對常見并發(fā)癥如腹內(nèi)壓增高、切口感染、疼痛等實(shí)施護(hù)理干預(yù)，出院前制定健康宣教和隨訪計劃，以確保手術(shù)療效，促進(jìn)患者康復(fù)。