唐 妹, 林 茵
(上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海市兒童醫(yī)院 普外科, 上海, 200062)
經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)[1]。PICC置管只需要經(jīng)外周穿刺,創(chuàng)傷性與危險(xiǎn)性小,成功率高[2],目前已成為危重患者以及化療患者長期靜脈營養(yǎng)支持和用藥的一條方便、安全、快捷、有效的靜脈通路[3]。PICC的應(yīng)用既減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又簡化了臨床護(hù)理工作[4]。PICC在臨床應(yīng)用廣泛,但若護(hù)理不當(dāng),易造成相關(guān)并發(fā)癥,縮短導(dǎo)管留置時(shí)間,影響療效,增加患者痛苦,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[5]。因此,積極做好相應(yīng)的防護(hù)措施尤為重要,本文現(xiàn)就將PICC在臨床使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥以及相對應(yīng)的護(hù)理措施綜述如下。
顧建芬等[1]的研究表明導(dǎo)管堵塞是PICC的主要并發(fā)癥之一,分為血栓性和非血栓性兩種。前者是因?yàn)榉夤軙r(shí)機(jī)、方法不對導(dǎo)致血液反流在管腔內(nèi)凝集所致;后者由于型號選取不當(dāng),管徑不適合,導(dǎo)管打折扭曲,血液高凝狀態(tài),或是使用有配伍禁忌的藥物所導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞。顧建芬等[1]、趙薇[3]認(rèn)為,防止堵管要注意輸入藥物之間的配伍禁忌,可采用生理鹽水脈沖式?jīng)_管,禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血。顧建芬等[1]和陳慧香[5]的研究表明,出現(xiàn)輸液速度慢,用鹽水脈沖式?jīng)_管無效時(shí),可采用:5 000 U/mL尿激酶注入1 mL,保留20 min,導(dǎo)管暢通后棄去回抽液并及時(shí)予以20 mL鹽水脈沖式?jīng)_管。余春華等[6]的研究表明,但凡輸注脂肪乳、氨基酸、20%甘露醇等大分子藥物時(shí),每8 h用20 mL的生理鹽水脈沖式?jīng)_管。
許水蓮[7]認(rèn)為導(dǎo)管破裂與置管時(shí)間久,術(shù)肢活動過度,封管時(shí)體位不對、用力過大以及固定角度不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān),這與趙薇[3]的研究一致。吳建新[8]認(rèn)為導(dǎo)管斷裂包括體外部分?jǐn)嗔选Ⅲw內(nèi)部分?jǐn)嗔押蛯?dǎo)管劃破。導(dǎo)管斷裂常見誘發(fā)原因包括沒有預(yù)先沖洗導(dǎo)管、撤出導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管、固定不準(zhǔn)確、換藥不當(dāng)、高壓注射、鑷子協(xié)助運(yùn)送時(shí)損傷導(dǎo)管等。許水蓮[7]和申屠英琴等[9]的研究表示,在無菌操作下自斷裂處剪斷遠(yuǎn)端的導(dǎo)管,再重新接上連接器和肝素帽,再次沖管后未見滲液。體外部分?jǐn)嗔?,不能修剪恢?fù),要予以拔除體內(nèi)部分?jǐn)嗔训膶?dǎo)管。拔管具體操作:加壓固定,手指按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端血管或在上臂近腋窩處扎止血帶,囑患者制動,通知醫(yī)生,確定位置后取出導(dǎo)管,必要時(shí)行介入取出。
諶永毅等[10]的研究證明,導(dǎo)管異位是PICC置管術(shù)中常見并發(fā)癥之一,多錯(cuò)位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈,穿刺的血管若為靜脈瓣膜分叉多,管腔直徑小都會導(dǎo)致導(dǎo)管異位。此外,在置管過程中因?yàn)樘弁椿蚓o張焦慮等因素會讓患者不配合,這也增加了導(dǎo)管異位發(fā)生的概率。黃卓燕等[4]的研究表明,X線胸片定位時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管最多異位于頸內(nèi)靜脈,這與諶永毅等[10]的研究一致。張紅等[11]認(rèn)為穿刺血管首選貴要靜脈,其管腔直徑最大,置管較容易,必要時(shí)選擇正中靜脈,避免頭靜脈,這和李文洲等[2]的研究一致。諶永毅等[10]認(rèn)為,置入PICC時(shí),先與患者取得良好溝通,分散注意力,緩解焦躁不安的情緒能有效降低導(dǎo)管異位的可能性。穿刺時(shí)使患者手臂外展,下頜靠近鎖骨,與顧建芬等[1]和李文洲等[2]的研究一致,該方法不但可以減小鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度,還能壓迫頸內(nèi)靜脈。李文洲等[2]的研究表明,當(dāng)PICC導(dǎo)管異位于右心房時(shí),經(jīng)過X線測量后,在無菌操作下將導(dǎo)管撤出上腔靜脈即可。
趙薇[3]認(rèn)為,導(dǎo)管移位是指移動距離>0.5 cm,但未喪失功能。脫出是指因?yàn)橐馔庖苿踊蛘呙摮?,致使?dǎo)管不能使用。梅思娟等[12]認(rèn)為導(dǎo)管部分脫出分為輕度(尖端仍在上腔靜脈)、中度(尖端位于鎖骨下靜脈內(nèi))、重度(尖端位于外周靜脈或完全脫出)三種。輕度脫出者,按原計(jì)劃使用導(dǎo)管;中度脫出者按中短期導(dǎo)管使用;重度脫出者,在與患者及家屬溝通后予以拔管。曹曉欣等[13]與趙薇[3]認(rèn)為,造成導(dǎo)管移位、脫出的原因還包括外力牽扯、穿刺側(cè)的肢體活動過度、輸液接頭連接不當(dāng)、敷料潮濕松動等。因此,為有效避免導(dǎo)管移位、脫出,護(hù)理人員要妥善固定導(dǎo)管,使外露導(dǎo)管呈“S”形,敷貼卷邊或污染要及時(shí)正確更換,更換時(shí)由向心方向撕開貼膜,以免拉扯到導(dǎo)管,這與陳慧香[5]的報(bào)道一致。
申屠英琴等[9]研究表明,滲出液為黃色或無色。PICC置管的化療患者肝功能受損,自身白蛋白低,營養(yǎng)不良,皮下脂肪層薄,周圍組織疏松,導(dǎo)管包裹不嚴(yán),組織液易滲出。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者多做術(shù)肢握拳動作,輸注血漿、白蛋白,穿刺前全面評估患者全身情況。研究[9]顯示,介入操作屬于侵入性操作,多次穿刺會致使淋巴液流出。護(hù)理人員可通過加強(qiáng)換藥避免滲液造成的傷害,具體操作為:常規(guī)消毒導(dǎo)管,于穿刺點(diǎn)放置1塊2 cm×2 cm明膠海綿或把8 cm×8 cm無菌紗布對折兩次,然后用10 cm×12 cm滅菌透氣薄膜貼好,松緊適宜。穿刺點(diǎn)局部感染或皮膚過敏也可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液,可予換藥時(shí)在穿刺點(diǎn)周邊涂點(diǎn)百多邦軟膏,覆蓋好無菌紗布,外貼透氣敷料。
陳桂英等[14]認(rèn)為,穿刺后24 h內(nèi)有少量血液滲出屬于正常范圍,滲血標(biāo)準(zhǔn)是:穿刺24 h后還有血液流出,且血量浸濕1/2塊小紗布,或者穿刺24 h內(nèi)浸濕2塊及以上小紗布。許水蓮[7]認(rèn)為穿刺點(diǎn)滲血主要因?yàn)椋捍┐提橆^粗,損傷皮膚、部分化療患者自身凝血功能差、穿刺后按壓不足。滲血預(yù)防應(yīng)在置管3 d內(nèi)減少術(shù)肢活動,穿刺點(diǎn)可局部加壓包扎30 min。黃卓燕等[4]認(rèn)為,穿刺點(diǎn)盡量選擇在肘部上方,可減少因肘部活動引起的滲血。
陳桂英等[14]的研究表明,PICC的靜脈炎是置管中或置管后導(dǎo)管在血管中不斷移動,損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致的,多為機(jī)械性靜脈炎,多發(fā)生在置管后25~72 h。曹曉欣等[13]認(rèn)為PICC的靜脈炎表現(xiàn)為,穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀改變,局部皮膚紅腫觸痛。原因有:術(shù)肢活動多、刺激血管內(nèi)膜、置入靜脈血管解剖條件差、多次穿刺送管、導(dǎo)管過粗、穿刺技術(shù)不熟練等。護(hù)理人員應(yīng)先評估血管情況,首選右側(cè)貴要靜脈(理由在上面有提到),并由有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作。陳桂英等[14]認(rèn)為,地塞米松是一種強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素,在靜脈炎早期能抑制炎性細(xì)胞蔓延到炎癥部位,抑制炎性介質(zhì)合成,從而減輕炎癥,減少患者紅腫熱痛的癥狀。
黃卓燕等[4]認(rèn)為深靜脈血栓是PICC較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,常常導(dǎo)致肺栓塞,有潛在的致命性。諶永毅等[10]與顧建芬等[1]均認(rèn)為,腫瘤患者本身血液黏稠度高,導(dǎo)管作為一種異物置入會使內(nèi)膜損傷增加血栓形成的危險(xiǎn)性。黃卓燕等[4]的研究中給予靜脈血栓患者患肢抬高,禁止理療和按摩,口服華法林,1周后患者無不適主訴。針對血液黏稠的患者可以選擇細(xì)的導(dǎo)管,經(jīng)超聲檢查確定血栓形成后,予溶栓治療。田愛萍[15]認(rèn)為,置管后指導(dǎo)患者避免壓迫術(shù)肢,指導(dǎo)術(shù)肢活動,如出現(xiàn)酸脹、疼痛不適要及時(shí)上報(bào)。護(hù)理人員每日做好導(dǎo)管護(hù)理,對比兩側(cè)肢體同一部位的皮膚顏色、溫度,定時(shí)定位測量臂圍,做好記錄,正確沖封管,加強(qiáng)導(dǎo)管健康宣教,發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊,預(yù)防血栓形成。
局部感染是PICC穿刺后并發(fā)癥之一,許水蓮[7]認(rèn)為臨床上表現(xiàn)為,穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫熱痛,伴有細(xì)菌性分泌物,面積在2 cm×2 cm內(nèi),主要和無菌消毒不合格、無菌操作不嚴(yán)格、敷貼消毒更換不及時(shí)以及患者免疫力低下有關(guān)。針對導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防,置管后24 h內(nèi)嚴(yán)格無菌換藥1次,以后每周2次,予抗生素治療、營養(yǎng)支持,提高患者免疫力。陳慧香[5]認(rèn)為,注意觀察體溫變化,若發(fā)現(xiàn)高熱,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)予以拔管,抽靜脈血培養(yǎng),這與曹曉欣等[13]的研究一致。
PICC置管術(shù)作為一種留置時(shí)間久、使用效率高、安全經(jīng)濟(jì)的置管方法,不僅降低患者痛苦,而且為患者的生命安全提供了一層保障。針對使用中存在的并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)予對應(yīng)的護(hù)理措施,以提高患者的生活質(zhì)量。預(yù)防導(dǎo)管堵塞,應(yīng)注意輸注藥物間有無配伍禁忌,正確掌握脈沖式?jīng)_封管方法、時(shí)機(jī);對于導(dǎo)管破裂、斷裂,可予修剪后重新連接或直接拔管;置管前認(rèn)真評估,選取最合適的部位以降低導(dǎo)管異位、脫出及移位的可能;置管后予以正確加壓和嚴(yán)格要求無菌消毒換藥能減少導(dǎo)管滲血、滲液及相關(guān)性感染的發(fā)生;正確指導(dǎo)導(dǎo)管護(hù)理,預(yù)防發(fā)生靜脈血栓。
Journal of Clinical Nursing in Practice2019年6期