張媛媛，辛輝

隨著國家二胎政策的調(diào)整，一部分家庭傾向于要“兩個孩子”，導(dǎo)致瘢痕子宮再妊娠的高齡產(chǎn)婦呈逐年上升趨勢。高齡產(chǎn)婦由于年齡的原因致使生殖器官功能衰退，子宮收縮能力下降，從而增加了分娩風(fēng)險[1]。作為特殊人群的高齡產(chǎn)婦，如果首次妊娠結(jié)局為剖宮產(chǎn)，再次妊娠足月分娩時的方式選擇成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織設(shè)定的剖宮產(chǎn)率警戒線為15%，而近年來國內(nèi)各區(qū)域的平均剖宮產(chǎn)率>40%，甚至部分地區(qū)超過70%[2]。筆者回顧性分析和總結(jié)100例瘢痕子宮高齡產(chǎn)婦的臨床資料，探討瘢痕子宮高齡產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的安全性及可行性，為臨床提供參考，以提高產(chǎn)科質(zhì)量安全。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年2月1日至2017年8月1日在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院產(chǎn)科住院的瘢痕子宮二孩高齡產(chǎn)婦(大于35歲)100例，分為3組，剖宮產(chǎn)組 ( elective repeat cesarean delivery，ERCD) 50 例、陰道分娩組( vaginal birth after cesarean， VBAC ) 32例、陰道試產(chǎn)失敗組( trial of labor after cesarean，TOLAC) 18例。再次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間為2～12年。入選標(biāo)準(zhǔn)：①無相關(guān)并發(fā)癥的健康待產(chǎn)婦;②胎兒均為單胎足月妊娠;③首次剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口術(shù)后無感染;④瘢痕子宮均由首次剖宮產(chǎn)造成。另選取無瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦40例作為對照組。所有入選產(chǎn)婦及其近親屬均簽署了知情同意書。各組產(chǎn)婦一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究得到了安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2陰道試產(chǎn)①高齡(大于35歲)首次妊娠結(jié)局為剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦；②首次剖宮產(chǎn)的時間距本次妊娠≥2年；③無剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征；④告知風(fēng)險征得同意并簽訂知情同意書。凡符合上述條件者并且愿意進(jìn)行陰道分娩的產(chǎn)婦采取陰道試產(chǎn)，凡不符合者擇期行剖宮產(chǎn)。

1.3觀察指標(biāo)觀察年齡、孕周、產(chǎn)后出血量、住院費(fèi)用、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒Apgar評分等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1一般情況比較采用單因素方差分析，研究對象的年齡(38.74±2.33)歲，年齡范圍為36～43歲，孕周(38.13±0.81)周，孕周范圍為37～42周。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，四組年齡、孕周等一般情況比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 四組產(chǎn)婦年齡及孕周比較

注：ERCD為剖宮產(chǎn)組，VBAC為陰道分娩組，TOLAC為陰道試產(chǎn)失敗組

2.2住院時間、費(fèi)用及產(chǎn)后出血量的比較采用單因素方差分析對研究對象的住院時間、費(fèi)用及產(chǎn)后出血量的進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD法。分析結(jié)果見表2。由結(jié)果可知，住院時間、費(fèi)用及產(chǎn)后出血量等三指標(biāo)在四組間的整體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較可知，TOLAC組分別與VBAC組、對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ERCD組分別與VBAC組、對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可認(rèn)為ERCD組、TOLAC組的住院時間、費(fèi)用及產(chǎn)后出血量分別高于VBAC組、對照組。見表2。

表2 四組產(chǎn)婦住院時間、費(fèi)用及產(chǎn)后出血量比較

注：與ERCD組比較，aP<0.05,與TOLAC組比較，bP<0.05；ERCD為剖宮產(chǎn)組，VBAC為陰道分娩組，TOLAC為陰道試產(chǎn)失敗組

2.3新生兒情況比較采用單因素方差分析，新生兒出生體質(zhì)量、新生兒Apgar評分在四組間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 新生兒出生體質(zhì)量、新生兒Apgar評分比較

注：ERCD為剖宮產(chǎn)組，VBAC為陰道分娩組，TOLAC為陰道試產(chǎn)失敗組

3 討論

隨著現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)水平的飛速發(fā)展及不斷提高，使剖宮產(chǎn)術(shù)以其快速、無痛、安全的優(yōu)勢得到了大多數(shù)產(chǎn)婦的青睞,許多產(chǎn)婦在第一次妊娠便選擇了剖宮產(chǎn)。但據(jù)相關(guān)臨床研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后母嬰并發(fā)癥的發(fā)生概率多要高于陰道分娩者，并且剖宮產(chǎn)后容易形成瘢痕子宮 ,會對產(chǎn)婦造成較為不利的影響[3]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，一次剖宮產(chǎn)次次剖宮產(chǎn)，這種說法十分片面且沒有詳實(shí)的科學(xué)依據(jù)。陰道分娩，當(dāng)出現(xiàn)子宮破裂時極易造成極其嚴(yán)重的后果。因此從醫(yī)生及產(chǎn)婦兩方面考慮，瘢痕子宮產(chǎn)婦多采用再次剖宮術(shù)終止妊娠[4]。高齡產(chǎn)婦一般是指35周歲以上的產(chǎn)婦，高齡產(chǎn)婦發(fā)生妊娠合并癥的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非高齡產(chǎn)婦[5]。高齡產(chǎn)婦二次妊娠后分娩前多會對相關(guān)知識進(jìn)行了解，查閱相關(guān)資料，在具體分娩方式的選擇上多有自己的主見[6]。剖宮產(chǎn)后再次分娩方式的選擇一直是產(chǎn)科醫(yī)生所爭論的話題，主要是受子宮瘢痕愈合情況決定。產(chǎn)科醫(yī)生較多考慮是瘢痕子宮能否承受生產(chǎn)過程來自宮腔的壓力及瘢痕子宮發(fā)生破裂的風(fēng)險會嚴(yán)重影響母嬰安全。為規(guī)避一定的風(fēng)險，當(dāng)前我國基層醫(yī)院中許多醫(yī)護(hù)人員會把瘢痕子宮做為剖宮產(chǎn)的指征，造成的原因大致以下幾點(diǎn)：(1)產(chǎn)婦及家屬的考慮 ；(2)醫(yī)護(hù)人員對可能出現(xiàn)的不良妊娠結(jié)局的擔(dān)心；(3)基層醫(yī)院諸如設(shè)備落后、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足及技術(shù)水平欠缺；(4)殘酷的醫(yī)療大環(huán)境及日益惡化的醫(yī)患矛盾 ，諸多因素讓臨床工作者們?yōu)楸苊馍a(chǎn)過程中出現(xiàn)風(fēng)險而選擇剖宮產(chǎn)。

由于醫(yī)療技術(shù)及護(hù)理技術(shù)的快速發(fā)展和逐漸完善，致使子宮切口的愈合程度較前大大改善，尤其各種監(jiān)護(hù)手段的實(shí)施應(yīng)用，為瘢痕子宮高齡產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩提供了極大的安全保障?，F(xiàn)階段由于醫(yī)護(hù)工作者對剖宮產(chǎn)再妊娠分娩研究的逐步認(rèn)識，越來越多的學(xué)者更加傾向陰道分娩。國內(nèi)外近年文獻(xiàn)報道[7-9]瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的成功率在60%～80%以上。我們的研究結(jié)果顯示瘢痕子宮陰道試產(chǎn)孕婦中，陰道分娩成功率64%，與國內(nèi)外相關(guān)研究基本相吻合，試產(chǎn)失敗的18例產(chǎn)婦轉(zhuǎn)行急診剖宮產(chǎn)。失敗原因：臨產(chǎn)后出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展不順利2例，胎兒窘迫4例，產(chǎn)前出血3例，宮縮乏力3例， 無法忍受疼痛要求剖宮產(chǎn)6例。本次研究提示瘢痕子宮成功經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦無論在產(chǎn)時產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評分及住院天數(shù)上和對照組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可明確說明瘢痕子宮陰道分娩是完全安全可行的。瘢痕子宮再次妊娠時子宮破裂雖很少發(fā)生，但是隨著產(chǎn)婦孕周的增加，宮腔內(nèi)的壓力也逐漸增大，子宮下段逐漸變薄，若子宮肌層厚薄不均，不連續(xù)甚至缺損，則可導(dǎo)致子宮破裂，出現(xiàn)嚴(yán)重后果，直接威脅母兒安全[10]。目前對瘢痕厚度預(yù)測子宮破裂的意義存在一定的分歧， Uharcek 等[11]認(rèn)為子宮瘢痕厚度<2．5 mm是子宮破裂的高危因素，也有學(xué)者認(rèn)為能安全經(jīng)陰道分娩的子宮瘢痕厚度應(yīng)該>3 mm[12]，但是在B超測量瘢痕厚度時應(yīng)考慮應(yīng)產(chǎn)婦膀胱的充盈度、羊水量、胎兒胎動及操作者的技術(shù)等原因，所導(dǎo)致的厚度難以得到準(zhǔn)確測量，所以在B超檢查時觀察瘢痕部位的連續(xù)性，如連續(xù)性有中斷，需考慮有瘢痕破裂的可能。相關(guān)報道[13]顯示瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩者約有2%的機(jī)率發(fā)生子宮破裂。雖然本次研究中所有病例未發(fā)生瘢痕子宮破裂現(xiàn)象，考慮為樣本量較小的緣故，因此仍需嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證選擇合理的分娩方式。有學(xué)者認(rèn)為，瘢痕子宮在分娩過程中，不能承受分娩過程，很容易出現(xiàn)宮縮乏力、子宮破裂等情況[14]。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠后，子宮瘢痕的恢復(fù)情況非常理想，加強(qiáng)對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征的監(jiān)控，則可以選擇陰道試產(chǎn)[15]。在瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩方式的選擇上，需要我們進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的進(jìn)行全方位多角度地綜合考慮將各種影響因素及手術(shù)風(fēng)險考慮在內(nèi)[16]。加強(qiáng)對臨床上沒有剖宮產(chǎn)指征卻選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦教育工作，讓其認(rèn)識到剖宮產(chǎn)存在一定的風(fēng)險和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)的關(guān)鍵問題是如何提高陰道試產(chǎn)的成功率，這就要求產(chǎn)科醫(yī)生嚴(yán)格掌握陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證，對瘢痕子宮產(chǎn)婦能否陰道分娩作出較準(zhǔn)確的判斷[17]。在瘢痕子宮產(chǎn)婦生產(chǎn)的過程中，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命指征，一旦發(fā)現(xiàn)問題要及時處理。在高齡瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)者的選擇上本次研究總結(jié)我們自身經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)分析做出如下總結(jié)：(1)拒絕2 次及以上剖宮產(chǎn)史的孕婦陰道試產(chǎn)；(2)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年的產(chǎn)婦，因術(shù)后2～3年剖宮產(chǎn)切口愈合最佳[18]；(3)雙層連續(xù)縫合以降低子宮破裂的風(fēng)險。

病人具有知情同意及選擇權(quán)，應(yīng)以尊重病人的意見為第一位，我們認(rèn)為在充分尊重產(chǎn)婦意見的前提下，當(dāng)高齡瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠時，應(yīng)根據(jù)其子宮瘢痕的恢復(fù)情況選擇安全合理的分娩方式。經(jīng)多方文獻(xiàn)分析及自身經(jīng)驗(yàn)證實(shí)當(dāng)高齡瘢痕子宮產(chǎn)婦身體條件和各項(xiàng)指標(biāo)滿足陰道分娩要求時可采取陰道試產(chǎn)，該方式具有一定的安全可行性，不僅能避免手術(shù)的痛苦和創(chuàng)傷，還能進(jìn)一步有效的降低剖宮手術(shù)風(fēng)險。臨床工作者在試產(chǎn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒狀況，及時妥善的處理好各種突發(fā)異常情況，以提升陰道分娩的成功率，保證母嬰安全。