孟文勤

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)各種侵入性診療操作和原發(fā)病等引起的身體不適，以及病人對(duì)疾病預(yù)后或病房環(huán)境恐懼的心理負(fù)擔(dān)等往往導(dǎo)致病人常處于長(zhǎng)時(shí)間高應(yīng)激狀態(tài)環(huán)境中，嚴(yán)重時(shí)可妨礙臨床治療，甚至導(dǎo)致不良預(yù)后[1-2]。因此合理適度的鎮(zhèn)靜不但能夠降低心理負(fù)擔(dān)，消除臨床不良事件隱患，還可以降低病人機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平，減少譫妄發(fā)生，從而改善預(yù)后[3-4]。右美托咪定是一種新型α2受體激動(dòng)劑，具有高效性和高選擇性，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)興奮性中均具有良好的效用[5-6]。且相比于其他鎮(zhèn)靜藥物，右美托咪定具有起效時(shí)間短，可喚醒，病人配合度高，臨床適用范圍廣，不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[7]。本研究通過(guò)研究右美托咪定對(duì)重癥病人機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響以及其對(duì)控制譫妄的效果，旨在為臨床右美托咪定的推廣應(yīng)用提供一定的理論支持。

1 資料與方法

1.1一般資料連續(xù)性納入自2015年10月至2016年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的危重病人112例，采用隨機(jī)、對(duì)照、單盲的方法將病人分為觀察組(56例)和對(duì)照組(56例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評(píng)分≥15分；③須接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，且預(yù)計(jì)時(shí)間超過(guò)24 h；④預(yù)期生存時(shí)間≥48 h；⑤病人本人或近親屬自愿接受本研究，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)原發(fā)病、癡呆或其他嚴(yán)重中樞疾?。虎诤喜⒕窕蛐睦砑膊?；③長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物、酗酒或合并嚴(yán)重肝腎功能損傷；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)；⑤鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重藥物反應(yīng)或鎮(zhèn)靜效果不佳，必須更換鎮(zhèn)靜藥物。觀察組和對(duì)照組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2治療方法所有病人入室后均常規(guī)建立心電監(jiān)護(hù)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，積極治療原發(fā)病、并存癥和并發(fā)癥。所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病人均常規(guī)建立深靜脈通路，兩組均給予瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)80A09121)0.5～1 μg·kg-1·h-1靜脈泵入作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥。觀察組給予右美托咪定1 μg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)1707111)負(fù)荷劑量10 min靜脈泵入后，根據(jù)鎮(zhèn)靜程度給予0.2～0.7 μg·kg-1·h-1小劑量維持泵入。對(duì)照組給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)60718)0.01～0.05 mg/kg負(fù)荷劑量5 min靜脈泵入后，根據(jù)鎮(zhèn)靜程度給予0.02～0.1 mg·kg-1·h-1維持泵入。

表1 兩組重癥病人一般臨床資料比較

1.3觀察指標(biāo)一般資料比較包括年齡、性別、并存疾病、入ICU原因及APACHE Ⅱ評(píng)分等。鎮(zhèn)靜效果評(píng)估參考RASS評(píng)分，目標(biāo)鎮(zhèn)靜效果為-2～0分。譫妄評(píng)估采用CAM:ICU評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每隔4 h評(píng)估一次。鎮(zhèn)靜開(kāi)始后每隔6 h留取靜脈血4 mL，離心后留取血清檢測(cè)皮質(zhì)醇濃度。同時(shí)記錄鎮(zhèn)靜過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組鎮(zhèn)靜效果比較相比于對(duì)照組，觀察組達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時(shí)間更長(zhǎng)(P=0.038)，但譫妄發(fā)生率更低(P=0.010)，首次譫妄出現(xiàn)時(shí)間更晚(P<0.001)，譫妄持續(xù)時(shí)間更短(P<0.001)，停藥后喚醒所需時(shí)間更短(P<0.001)。見(jiàn)表2。

2.2兩組血清皮質(zhì)醇濃度比較鎮(zhèn)靜開(kāi)始后前12 h兩組血清皮質(zhì)醇濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組第18小時(shí)(P=0.001)及第24小時(shí)(P<0.001)血清皮質(zhì)醇濃度低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.3兩組重癥病人不良反應(yīng)比較觀察組呼吸抑制發(fā)生率低于對(duì)照組(P=0.018)，其余差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組重癥病人不良反應(yīng)比較/例(%)

3 討論

鎮(zhèn)靜是ICU極為重要的組成部分，其不但可以降低病人焦慮、恐懼等不良情緒，合理的鎮(zhèn)靜還是保證病人舒適度，降低不良事件發(fā)生率，確保治療安全的最基本環(huán)節(jié)[7-10]。因此，理想的鎮(zhèn)靜藥物需滿(mǎn)足起效快，不良反應(yīng)少，半衰期短，效應(yīng)可預(yù)測(cè)性等特點(diǎn)。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物主要包括異丙酚和苯二氮類(lèi)等，應(yīng)用異丙酚容易降低腦血流量，降低顱內(nèi)灌注壓力，同時(shí)還具有抑制呼吸功能，降低血壓，心動(dòng)過(guò)緩等副作用[11-13]；而苯二氮類(lèi)的代表藥物咪達(dá)唑侖雖然具有起效快，鎮(zhèn)靜效果好，以及順行性遺忘作用，但大劑量應(yīng)用時(shí)容易導(dǎo)致血壓心率下降，對(duì)于老年病人等代謝下降或呼吸功能障礙病人還具有呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，且長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用容易導(dǎo)致藥物蓄積、耐藥性，甚至神經(jīng)安定藥惡性綜合征[14-16]。因此，臨床急需在保證鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，最大限度降低藥物不良反應(yīng)的新型鎮(zhèn)靜藥物。

本研究結(jié)果提示，相比于咪達(dá)唑侖，右美托咪定可以有效降低重癥病人譫妄發(fā)生率，且譫妄持續(xù)時(shí)間更短，這主要是由于右美托咪定是一種新型的高效高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，區(qū)別于其他藥物，右美托咪定鎮(zhèn)靜具有可喚醒性，從而使病人鎮(zhèn)靜更加接近生理的睡眠-覺(jué)醒周期，避免睡眠周期破壞所導(dǎo)致的譫妄發(fā)生[17-18]。此外，其還可以通過(guò)激動(dòng)α2C受體起到鎮(zhèn)痛效果，且與阿片類(lèi)藥物具有協(xié)同作用，從而降低病人對(duì)阿片類(lèi)或其它鎮(zhèn)靜藥物的需求量，降低此類(lèi)藥物所導(dǎo)致的譫妄發(fā)生[19-21]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于咪達(dá)唑侖其呼吸抑制發(fā)生率更低，這主要是由于不同于苯二氮類(lèi)藥物，右美托咪定不作用于大腦皮層，不需要激活GABA系統(tǒng)，因此對(duì)呼吸功能副作用輕微。此外值得注意的是，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但右美托咪定心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的發(fā)生率高于咪達(dá)唑侖，其主要機(jī)制是右美托咪定具有降低交感神經(jīng)興奮性的作用，且盡管其具有高選擇性，但仍具有一定的α1受體的激動(dòng)效應(yīng)。

表2 兩組重癥病人鎮(zhèn)靜效果比較

表3 兩組重癥病人血清皮質(zhì)醇濃度比較

在有效鎮(zhèn)靜的同時(shí)，右美托咪定還可以通過(guò)抑制腎上腺素的釋放，從而起到一定的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還可以降低交感神經(jīng)張力，增加副交感神經(jīng)傳出，抑制兒茶酚胺的釋放[22-24]。以上途徑均可以有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，皮質(zhì)醇是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱非常敏感的指標(biāo)，機(jī)體各種不良因素刺激均會(huì)引起皮質(zhì)醇的分泌，且其血清含量與不良刺激強(qiáng)度及維持時(shí)間正相關(guān)[25]。本研究結(jié)果提示相比于咪達(dá)唑侖，右美托咪定可以有效降低血清皮質(zhì)醇濃度，提示右美托咪定在抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)方面優(yōu)于咪達(dá)唑侖。

綜上所述，右美托咪定在減少重癥病人譫妄發(fā)生和降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)方面作用明顯，值得進(jìn)一步研究推廣。但本文為單中心小樣本的研究，且目前右美托咪定抗譫妄機(jī)制尚不是十分明確，仍需進(jìn)一步深入研究。