裴慧琳 才運(yùn)江 張 鑌 陳 丹 楊淑莉

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，PPROM)是指在妊娠20周以后未滿37周的臨產(chǎn)前胎膜破裂，其發(fā)生率為2%～4%，是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一[1]。高達(dá)40%的早產(chǎn)由PPROM引起，且可導(dǎo)致包括胎盤早剝、新生兒肺炎等一系列母兒并發(fā)癥[2，3]。在臨床治療中，雖然宮縮抑制劑可延長孕周以增加胎肺成熟度，但是羊水持續(xù)泄漏可增加感染的可能性，故對(duì)PPROM的處理方案應(yīng)綜合胎兒成熟度、有無羊膜腔感染及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平等多方面因素考慮[4～6]。研究顯示，輕度羊水過少時(shí)，圍生兒病死率增高13倍，重度羊水過少時(shí)，圍產(chǎn)兒病死率增高47倍[7～10]。因此分析胎膜早破后殘余羊水量對(duì)母嬰分娩結(jié)局的影響具有重要意義。本研究旨在通過對(duì)比不同PPROM后殘余羊水量多少的妊娠結(jié)局，了解破膜后羊水正常、偏少、過少、嚴(yán)重過少對(duì)母嬰預(yù)后的影響，以期為合理處理PPROM提供理論依據(jù)，改善母嬰預(yù)后。

材料與方法

1.一般資料:選取筆者醫(yī)院 2015年1月～2018年5月收治的28～34周PPROM患者作為研究對(duì)象。破水后進(jìn)行羊水指數(shù)(amniotic fluid index，AFI) 測(cè)定，將收治的產(chǎn)婦根據(jù)破水后羊水情況不同分為破水后羊水正常組(AFI≥8cm)、羊水偏少組(5cm

2.觀察指標(biāo):觀察并記錄以下指標(biāo)：①孕婦臨床指標(biāo)：AFI、破膜時(shí)間、潛伏期(胎膜破裂到妊娠終止的時(shí)間)、新生兒出生體重、發(fā)熱情況、分娩方式、胎盤早剝、羊膜腔感染;②孕婦實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：孕婦白細(xì)胞計(jì)數(shù);③圍生兒結(jié)局：新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRSD)、新生兒呼吸衰竭(respiratory failure，RF)、新生兒缺血、缺氧性腦病(hypoxicischemic encephalopathy，HIE)、新生兒黃疸、腦室出血及低血糖。

3.PPROM處理:①羊水正常組確診無感染征象、無胎兒宮內(nèi)窘迫，采取期待療法：囑咐孕婦臥床休息, 保持外陰清潔，胎先露未銜接者采取頭低臀高位, 適當(dāng)吸氧，給予抑制宮縮(主要使用口服鹽酸利托君或靜脈滴注硫酸鎂)、糖皮質(zhì)激素(地塞米松)促進(jìn)胎兒肺成熟。破膜超過12h者, 給予抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)合理延長孕婦的孕周；②羊水偏少組采取同羊水正常者同樣治療措施;③羊水過少組在給予同羊水正常者期待療法治療措施同時(shí)增加給予靜脈輸液糾正羊水過少；④羊水嚴(yán)重過少組在給予同羊水正常者期待療法治療措施同時(shí)增加給予經(jīng)腹羊膜腔輸液，以避免臍帶受壓；在積極治療同時(shí)均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、心率、宮縮、陰道流液性狀及氣味，同時(shí)每日監(jiān)測(cè)胎心監(jiān)護(hù)，隔日檢測(cè)感染指標(biāo)(包括血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血C反應(yīng)蛋白)情況，每周進(jìn)行生殖道羊水細(xì)菌培養(yǎng)。若出現(xiàn)宮內(nèi)感染征象，立即終止妊娠，并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。

結(jié) 果

1.4組孕婦一般資料比較:羊水正常組、羊水偏少組、羊水過少組和嚴(yán)重過少組，不同組孕婦的年齡、孕次和產(chǎn)次近似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 4組孕婦一般資料的比較

2.4組孕婦臨床相關(guān)指標(biāo)的比較:隨著羊水逐漸減少，患者潛伏期時(shí)間逐漸減少，剖宮產(chǎn)和羊膜腔感染例數(shù)逐漸增多，4組孕婦間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，羊水偏少組、過少組和嚴(yán)重過少組的潛伏期顯著低于羊水正常組，羊水嚴(yán)重過少組的潛伏期顯著低于羊水偏少組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組孕婦總的剖宮產(chǎn)率為57.5%(69/120)，羊水偏少組、過少組和嚴(yán)重過少組的剖宮產(chǎn)率顯著高于羊水正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組孕婦發(fā)生羊膜腔感染的共29例，占總例數(shù)的24.2%，其中羊水偏少組、過少組和嚴(yán)重過少組的羊膜腔感染率顯著高于羊水正常組，羊水過少組和嚴(yán)重過少組的羊膜腔感染率顯著高于羊水偏少組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組間破膜時(shí)間、新生兒體重、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、發(fā)熱和胎盤早剝例數(shù)近似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 4組孕婦臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

3.4組孕婦圍生兒結(jié)局的比較：隨著羊水逐漸減少，圍產(chǎn)兒發(fā)生缺氧、缺血心肌損害的概率顯著逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，羊水偏少組、過少組和嚴(yán)重過少組的圍生兒發(fā)生缺氧、缺血心肌損害的例數(shù)顯著高于羊水正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。圍生兒發(fā)生NRSD、RF和黃疸等其他結(jié)局的發(fā)生率，各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 4組孕婦圍生兒結(jié)局比較[n(%)]

4.孕婦和圍生兒發(fā)生不良結(jié)局與羊水量的相關(guān)性分析:以羊水量(正常=1、偏少=2、過少=3、嚴(yán)重過少=4)為自變量，羊膜腔感染為因變量，Logistic回歸分析顯示，羊水量對(duì)羊膜腔感染存在顯著影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.42，95%CI：1.058～5.534，P=0.021)。類似地，以羊水量(正常=1、偏少=2、過少=3、嚴(yán)重過少=4)為自變量，圍生兒發(fā)生缺氧缺血心肌損害為因變量，Logistic回歸分析顯示，羊水量對(duì)圍生兒發(fā)生缺氧缺血心肌損害存在顯著影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.980，95%CI：1.582～5.613，P=0.038)。

討 論

PPROM后羊水持續(xù)滲漏而減少，雖有部分患者的胎膜破口可自然愈合，但這一比例僅占7.7%～9.7%，大部分患者因羊水生成速度小于丟失速度，而出現(xiàn)羊水減少甚至嚴(yán)重減少，發(fā)生率可達(dá)29%[11～13]。剩余羊水量明顯不足，易導(dǎo)致胎體粘連畸形及機(jī)械性損傷等后果。而隨著羊水量的減少，宮縮不協(xié)調(diào)發(fā)生率增加，胎頭旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)障礙，使產(chǎn)程出現(xiàn)異常；同時(shí)，胎體由于受壓而出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，易發(fā)生胎兒窘迫[14，15]。在PPROM的臨床處理中，一方面期望延長孕齡來減少因胎兒發(fā)育不成熟所致的各種嚴(yán)重并發(fā)癥，另一方面又要防止因破膜時(shí)間過長所致的逆行感染而對(duì)母兒結(jié)局造成不良影響。因此，探索有效的治療指征對(duì)PPROM至關(guān)重要。本研究通過研究PPROM后的AFI與母兒結(jié)局的影響，以期為臨床合理治療PPROM提供可靠的依據(jù)。

1.PPROM后的AFI與潛伏期的關(guān)系：Mousavi等[16]研究顯示，與羊水含量較高組(AFI≥5cm)相比，PPROM后羊水含量較低組(AFI<5cm)的潛伏期顯著縮短。Ekin等[17]在一項(xiàng)包含389例孕婦的研究中也得出了類似的結(jié)論。筆者的研究結(jié)果顯示，3組羊水減少孕婦的潛伏期顯著低于羊水正常組，且羊水嚴(yán)重過少組的潛伏期顯著低于羊水偏少組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這也再次證明了羊水減少可使?jié)摲诳s短。據(jù)報(bào)道，PPROM后陰道持續(xù)滲漏的孕婦，7天內(nèi)有60%將啟動(dòng)分娩。因此，對(duì)于AFI降低的PPROM孕婦，應(yīng)警惕發(fā)生潛伏期縮短，盡快使用促胎肺成熟藥物，降低圍生兒發(fā)生率。

2.PPROM后的AFI與圍生期感染的關(guān)系：PPROM與圍產(chǎn)期感染密切相關(guān)，包括羊膜腔感染、孕產(chǎn)婦毒血癥以及新生兒敗血癥等。其主要病因是下生殖道的逆行感染，羊水減少可導(dǎo)致其中抗感染的細(xì)胞因子減少，為感染的發(fā)生提供條件，而感染影響胎兒血流的重新分布，導(dǎo)致其尿量減少，使羊水進(jìn)一步減少。本研究結(jié)果顯示，羊水減少組的羊膜腔感染率顯著高于羊水正常組，且羊水過少組和嚴(yán)重過少組的羊膜腔感染率顯著高于羊水偏少組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，對(duì)于AFI降低的孕婦，應(yīng)密切監(jiān)視羊膜腔感染的發(fā)生，以便及時(shí)進(jìn)行抗感染治療。

3.PPROM后的AFI與圍生兒疾病的關(guān)系:當(dāng)羊水減少時(shí)，對(duì)胎兒的緩沖保護(hù)作用降低，胎兒臍帶受壓而導(dǎo)致缺氧；另一方面，缺氧導(dǎo)致胎兒腸蠕動(dòng)增加，肛門括約肌松弛而引起羊水胎糞，缺氧加重而使剖宮產(chǎn)率增高。本研究結(jié)果顯示，羊水減少組的剖宮產(chǎn)率顯著高于羊水正常組，這與童重新等[18]的報(bào)道相一致。新生兒缺血、缺氧性心肌損害由圍生期窒息所引起，當(dāng)缺氧時(shí)間較短時(shí)，冠狀動(dòng)脈代償性擴(kuò)張以保護(hù)心??；而隨著缺氧時(shí)間的延長，冠狀動(dòng)脈的代償作用已無法滿足心肌耗氧需要，使其處于相對(duì)缺血狀態(tài)，導(dǎo)致再灌注時(shí)心肌損害加重。本研究發(fā)現(xiàn)，羊水減少的3組孕婦圍生兒發(fā)生缺氧、缺血心肌損害的概率顯著高于羊水正常組。因此，對(duì)于AFI降低的PPROM患者應(yīng)密切觀察可能發(fā)生新生兒缺血、缺氧性心肌損害的情況。

4.PPROM后的AFI對(duì)臨床處理的意義：本研究結(jié)果表明，PPROM對(duì)產(chǎn)婦和圍生兒的安全和健康具有重要影響，其發(fā)生后AFI減少，潛伏期縮短，并常導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加以及母兒結(jié)局不良。其中AFI減少是圍生兒發(fā)病的危險(xiǎn)因素，應(yīng)密切監(jiān)視AFI的變化，防止圍生兒疾病的發(fā)生。最后，PPROM后AFI降低使新生兒發(fā)生缺血、缺氧性心肌損害的概率增加，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該疾病的篩查和治療，以減少心臟的損傷。

本研究尚存在一些不足，如納入研究的病例數(shù)較少，缺乏廣泛的代表性。大樣本量的分析有待于進(jìn)一步研究。隨著實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PPROM后期待治療過程中將會(huì)涌現(xiàn)更多有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，結(jié)合本研究中的AFI，將對(duì)PPROM的預(yù)后判斷提供有力證據(jù)。

綜上所述，PPROM后羊水量減少與潛伏期縮短、剖宮產(chǎn)率、羊膜腔感染率、新生兒缺血、缺氧性心肌損害發(fā)生率增高有關(guān)，因此，在臨床處理中，AFI可作為選擇合適治療方式的參考指標(biāo)之一。同時(shí)應(yīng)注意羊水量偏少者可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為羊水過少，故可對(duì)其進(jìn)行AFI的連續(xù)監(jiān)測(cè)。