李德智

根據(jù)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號(hào)）的要求，醫(yī)院應(yīng)建立管理科學(xué)、運(yùn)行高效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。而財(cái)務(wù)管理制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心組成部分之一，將預(yù)算管理、成本管理、績(jī)效考核有機(jī)結(jié)合起來，建設(shè)一體化的財(cái)務(wù)管理機(jī)制，對(duì)于公立醫(yī)院的綜合改革和現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的建設(shè)有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、預(yù)算、成本管理、績(jī)效考核三要素的關(guān)系分析

預(yù)算、成本和績(jī)效是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的三個(gè)重要組成部分，互為依據(jù)和支撐，三者協(xié)調(diào)推進(jìn)，可以有效促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

預(yù)算管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的重要抓手，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有全局性和導(dǎo)向性作用。借助全面預(yù)算管理，將發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)量化后分解，細(xì)化到具體的人、財(cái)、物，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。同時(shí)，全面預(yù)算管理可以有效控制成本、減少浪費(fèi)，降低病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)期的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

成本管理是醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理、資源優(yōu)化配置及作業(yè)流程再造的基礎(chǔ)和手段。日常管理中實(shí)施的持續(xù)成本管控，可以不斷強(qiáng)化全院全員的成本意識(shí)；通過成本核算和分析，可以全面、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院成本消耗，進(jìn)一步有效管控成本。

績(jī)效考核是“指揮棒”和“風(fēng)向標(biāo)”，有助于醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。通過設(shè)定績(jī)效目標(biāo)，將醫(yī)院總體工作計(jì)劃和各科室、部門及各崗位員工的具體工作目標(biāo)聯(lián)系起來，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任對(duì)象的經(jīng)濟(jì)管理意識(shí)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的總體目標(biāo)。

二、醫(yī)院預(yù)算管理、成本管理及績(jī)效考核現(xiàn)狀及其存在的問題

長(zhǎng)期以來，醫(yī)院較為重視預(yù)算管理、成本管理及績(jī)效考核，但存在管理方式較為粗放，預(yù)算指標(biāo)脫離實(shí)際、控制流于形式；成本核算不嚴(yán)，績(jī)效考核指標(biāo)不科學(xué)、不合理，無法與預(yù)算、成本等財(cái)務(wù)指標(biāo)準(zhǔn)確掛鉤甚至割裂的現(xiàn)狀。在實(shí)施過程中，預(yù)算管理、成本管理以及績(jī)效考核三大管理模塊存在單獨(dú)運(yùn)作和各自為陣等現(xiàn)象。

（一）預(yù)算管理

1.預(yù)算編制不科學(xué)、不系統(tǒng)，編制的準(zhǔn)確性較差。

沒有將預(yù)算管理提升為醫(yī)院全局性管理行為；由財(cái)務(wù)部門或職能部門預(yù)估完成，缺乏科學(xué)的業(yè)務(wù)量、工作量等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；沒有真正將預(yù)算總體目標(biāo)分解到最末級(jí)的各個(gè)責(zé)任主體，無法細(xì)化；編制過程中只覆蓋了部分或大部分收支，仍有未被納入預(yù)算的業(yè)務(wù)。

2.預(yù)算管理存在編制和執(zhí)行“兩張皮”現(xiàn)象。

預(yù)算編制完成后，執(zhí)行過程中調(diào)整的隨意性較大，預(yù)算約束缺乏剛性。

3.預(yù)算執(zhí)行、反饋及考核機(jī)制不完善。

對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程中的偏差沒有進(jìn)行有效的調(diào)查分析、反饋和糾正，執(zhí)行效果未有效地和績(jī)效考核相結(jié)合，考核與監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制不完善，預(yù)算管理流于形式。

（二）成本管理

1.成本核算的對(duì)象不全面。

按《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)分別實(shí)施以科室、診次或床日、項(xiàng)目、病種為對(duì)象的成本核算。但實(shí)際工作中，成本核算的大部分工作量都是圍繞科室成本開展，其它如病種、項(xiàng)目成本等核算對(duì)象的工作內(nèi)容占比較低。

2.成本歸集和分?jǐn)偟臄?shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確。

業(yè)務(wù)工作量數(shù)據(jù)、內(nèi)部服務(wù)量數(shù)據(jù)、輔助性數(shù)據(jù)不完全可得或準(zhǔn)確性較差，影響成本費(fèi)用三級(jí)分?jǐn)偟臏?zhǔn)確度和可信度。

3.成本管理缺乏戰(zhàn)略成本觀念，沒有運(yùn)用于績(jī)效考核、預(yù)算管理及經(jīng)營分析。

（三）績(jī)效考核

1.績(jī)效考核目標(biāo)與預(yù)算目標(biāo)脫節(jié)。

績(jī)效考核目標(biāo)與預(yù)算目標(biāo)的內(nèi)容不一致或相同指標(biāo)的內(nèi)涵范圍、數(shù)值不一致。

2.設(shè)置的考核指標(biāo)不科學(xué)。

具體指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)分配不合理，未能充分體現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)和管理重點(diǎn)。

3.績(jī)效考核中的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與成本核算數(shù)據(jù)不完全匹配，核算內(nèi)容存在不一致的現(xiàn)象。

三、建立融預(yù)算、成本、績(jī)效考核為一體的現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理機(jī)制

建立預(yù)算、成本、績(jī)效一體化的現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理機(jī)制的總體思路為：以醫(yī)院全面預(yù)算管理為總控抓手，將成本管理和績(jī)效考核貫穿預(yù)算管理全過程，通過精細(xì)化的醫(yī)院全成本核算，細(xì)分各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，提升績(jī)效考核的科學(xué)性、合理性、公平性，最大程度地發(fā)揮激勵(lì)作用；通過績(jī)效激勵(lì)引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)成本的精細(xì)化管理，降低運(yùn)營成本，實(shí)現(xiàn)預(yù)算控制目標(biāo)；通過預(yù)算、成本、績(jī)效的有機(jī)結(jié)合，相互促進(jìn)，提高醫(yī)院的工作效率、管理水平，增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

由于全面預(yù)算管理具有計(jì)劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵(lì)、評(píng)價(jià)等功能，它與醫(yī)院戰(zhàn)略、經(jīng)營目標(biāo)、外部環(huán)境以及內(nèi)部資源狀況相銜接，是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)在預(yù)算期內(nèi)的具體表現(xiàn)，處于核心位置，起著統(tǒng)馭作用。

確定預(yù)算目標(biāo)時(shí)，通過成本核算系統(tǒng)，依據(jù)配比性原則，將收入、成本及費(fèi)用進(jìn)行匹配、細(xì)分，以以前年度成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，優(yōu)化各種預(yù)算責(zé)任主體指標(biāo)，使預(yù)算目標(biāo)科學(xué)、可行。通過前述工作制定的成本預(yù)算目標(biāo)，即是成本控制的目標(biāo)，也是醫(yī)院年度成本管理工作的起點(diǎn)。成本管理中的歷史成本數(shù)據(jù)是預(yù)算編制的基礎(chǔ)，而預(yù)算目標(biāo)的準(zhǔn)確和科學(xué)又將影響成本管理的效果。

編制預(yù)算時(shí)，以醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)為綱，將戰(zhàn)略目標(biāo)量化、具體化后分年度進(jìn)行分解，確立醫(yī)院年度預(yù)算和經(jīng)營目標(biāo)，并通過“二上二下”的過程予以確定；通過將預(yù)算目標(biāo)層層分解和細(xì)化，使醫(yī)院整體目標(biāo)轉(zhuǎn)化為各部門、各層級(jí)及每名員工的責(zé)任或工作目標(biāo)，同時(shí)將細(xì)化的目標(biāo)與績(jī)效考核目標(biāo)進(jìn)行協(xié)同，使預(yù)算管理和績(jī)效考核有效融合，作為各部門、各員工工作績(jī)效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。年度預(yù)算目標(biāo)可以進(jìn)一步細(xì)分為季度、月度的預(yù)算，便于控制。

預(yù)算控制是事前和事中成本控制的最佳方法，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)期績(jī)效目標(biāo)的重要手段。在預(yù)算執(zhí)行過程中，通過事前審批、事中動(dòng)態(tài)控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)差異、衡量績(jī)效，糾正偏差，定期或不定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，實(shí)施考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲。在日常成本管理中，重點(diǎn)管控?zé)o預(yù)算、超預(yù)算、不符合審批程序的各項(xiàng)開支，努力降低成本費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)；通過成本分析，及時(shí)管控偏離預(yù)算目標(biāo)和成本邊界的開支行為，或調(diào)整不切合實(shí)際的預(yù)算指標(biāo)。同時(shí)，通過對(duì)醫(yī)院各種成本對(duì)象如科室（部門）、醫(yī)療項(xiàng)目、病種等進(jìn)行成本歸集、核算和成本效益分析，科學(xué)總結(jié)出科室（部門）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種或疾病相關(guān)分組的成本消耗構(gòu)成、彈性邊際，與業(yè)務(wù)工作相關(guān)性以及員工的成本習(xí)慣等規(guī)律，找到醫(yī)療服務(wù)量發(fā)展與成本增長(zhǎng)的契合點(diǎn)、支出管控的薄弱點(diǎn)、員工積極性的調(diào)動(dòng)點(diǎn)等關(guān)鍵經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，將這些關(guān)鍵指標(biāo)融入績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，輔以績(jī)效考核激勵(lì)措施，形成與醫(yī)療服務(wù)工作量相適應(yīng)的最優(yōu)成本。

年度結(jié)束后，對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)等進(jìn)行分析、考核，建立與年終評(píng)比、收入分配的掛鉤機(jī)制。通過對(duì)院級(jí)、科室級(jí)、作業(yè)級(jí)、醫(yī)療項(xiàng)目級(jí)預(yù)算完成情況的分析，檢查、追蹤全面預(yù)算的執(zhí)行情況，可以對(duì)醫(yī)院的整體財(cái)務(wù)管理水平、項(xiàng)目投入產(chǎn)出經(jīng)濟(jì)性及資源配置的合理性等做有效性評(píng)價(jià)，為績(jī)效考核提供依據(jù)，為編制、完善并優(yōu)化下期運(yùn)營目標(biāo)提供參考信息。同時(shí)，通過分析績(jī)效考核體系中各種指標(biāo)完成情況，判斷預(yù)算目標(biāo)是否科學(xué)并得以有效執(zhí)行、資源配置消耗是否經(jīng)濟(jì)合理、運(yùn)營管理是否實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、成本支出是否得以有效控制等。以績(jī)效考核結(jié)果為依據(jù)實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，也將指引未來預(yù)算和成本管理的方向，并突出財(cái)務(wù)管理工作的重點(diǎn)。

隨著國家醫(yī)改進(jìn)程的深化，預(yù)算管理、成本管理及績(jī)效考核作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作的重要組成部分，必須實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。