分期腹腔鏡手術(shù)治療膽管炎合并膽總管囊腫的臨床研究(附5例報告)

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(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬新昌縣人民醫(yī)院，浙江 紹興，312500)

成人膽總管囊腫是較少見的膽管囊狀畸形，可能發(fā)生在膽管系統(tǒng)的任何地方[1]。根據(jù)最新的分類方案，包括肝內(nèi)、肝外膽管囊腫及膽胰合流異常，膽總管囊腫被分成五種類型[2]。Ⅰ型：最常見(50%～85%)，特征是膽總管囊性或梭形擴張；Ⅱ型：為肝外膽管憩室，占2%；Ⅲ型：指局限于膽總管十二指腸壁內(nèi)段的囊腫，占1%～5%；Ⅳ型：指肝內(nèi)外膽管受累，占15%～35%；Ⅴ型：即Caroli病，意味著一個或多個肝內(nèi)膽管擴張[2]。女性較常見，男女比例為1.2:3。膽道囊腫多于3～10歲時出現(xiàn)，僅20%的病例在成人確診，臨床表現(xiàn)多為腹痛、腫塊及黃疸[3]。成人患者診斷為膽總管囊腫常因合并膽管炎至醫(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)[4]，但目前尚無大規(guī)?；蛳嚓P(guān)流行病學(xué)研究明確膽總管囊腫患者的膽管炎發(fā)生率；而且截至目前，尚無統(tǒng)一策略治療合并膽管炎的膽總管囊腫。成人膽道囊腫并發(fā)膽管炎是一個復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，嚴重且危及生命。然而，在膽管炎急性發(fā)作期間，手術(shù)治療操作復(fù)雜，并可進一步引發(fā)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高。我們嘗試了一種新的治療方法，使成年膽道囊腫患者度過膽管炎急性發(fā)作期，將手術(shù)治療推遲至膽管炎完全消退。2015年4月至2017年11月我科為5例合并膽管炎的Ⅰ型膽總管囊腫患者行分期腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年4月至2017年11月我們收治5例診斷為合并膽管炎的Ⅰ型膽總管囊腫患者，其中女4例，男1例，28～46歲，患者均有不同程度的上腹痛、發(fā)熱、黃疸。術(shù)前均行腹部超聲、上腹部CT、磁共振胰膽管造影，確診Ⅰ型膽總管囊性擴張合并急性膽管炎?；颊呔鶡o手術(shù)史，將患者血液送檢驗科化驗血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、淀粉酶、凝血系列、傳染病八項、腫瘤系列。

1.2 分期治療策略 先給予經(jīng)驗性抗生素治療及快速補液。第一階段是急診行內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，1周后膽管炎治愈行腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 經(jīng)ENBD引流，1周后檢查血常規(guī)及肝功能均正常，實驗室檢查提示患者可耐受全麻下腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)。手術(shù)均由同一手術(shù)團隊施行。全麻成功后患者取仰臥位。臍上緣作為第一穿刺孔(觀察孔)，分別于右上腹、右中腹做5 mm切口，左中腹做12 mm切口(主操作孔)，懸吊肝圓韌帶，電鉤游離、逆行切除膽囊，不離斷膽囊管,將膽囊作為牽引，以暴露膽總管囊腫(圖1)，切開囊腫表面被膜，向下分離，直至囊腫變細成為正常膽管處，用可吸收夾夾閉遠端后切斷(圖2)，游離近側(cè)囊腫壁，至其與正常肝總管的交界處完整切除囊腫，肝總管斷端上無損傷止血夾，避免膽汁污染腹腔。距Treitz韌帶15 cm處用腔鏡下直線切割閉合器橫斷空腸，將近端與空腸離斷處以遠40 cm用可吸收線縫合一針牽引到一起后用超聲刀分別切直徑1 cm的小孔，插入直線切割閉合器行端側(cè)吻合(圖3)，3-0 Prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉直線切割閉合器吻合后殘余的裂孔(圖4)?？漳c遠端自結(jié)腸前提至肝下與肝總管行膽腸吻合，按略小于肝總管直徑為標準切開空腸側(cè)壁，用4-0 PDS縫線首先固定肝總管及空腸切開處左側(cè)一針后，連續(xù)縫合后壁至最右側(cè)，最后一針鎖邊縫合，并由助手牽引，繼續(xù)自左側(cè)應(yīng)用同一根線行前壁連續(xù)縫合，至最右側(cè)時與助手牽引線打結(jié)(圖5)。后方壓一小白紗條，觀察5 min無膽漏后沖洗腹腔，經(jīng)右上腹切口放置引流管于Winslow孔處。拔除Trocar，縫合各切口。

圖1 暴露膽總管囊腫圖2 囊腫變細成為正常膽管處，用可吸收夾夾閉

圖3 插入直線切割閉合器行端側(cè)吻合圖4 3-0 Prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉直線切割閉合器吻合后殘余的裂孔

圖5 同一根線行膽腸前壁連續(xù)縫合至最右側(cè)時與助手牽引線打結(jié)

2 結(jié) 果

患者入院后均急診行ENBD，引流膽汁1周后急性膽管炎治愈，再行腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)時間132～195 min，術(shù)中出血量60～170 mL。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗感染、營養(yǎng)支持治療，術(shù)后第1天進流食，逐漸過渡至低脂飲食，術(shù)后病理為膽總管囊腫，1周左右出院。出院后通過電話及門診隨訪2～24個月，術(shù)后均無出血、膽漏、膽管炎、膽腸吻合口狹窄等近遠期并發(fā)癥及膽總管囊腫復(fù)發(fā)。

3 討 論

1977年Todani將膽管囊腫分為五型，大多數(shù)外科醫(yī)生將此分類應(yīng)用于臨床[5]。過去的幾十年，人們探索了各種手術(shù)方法。對于Ⅰ型膽總管囊腫，膽總管囊腫切除是最佳手術(shù)方式[6]。隨著技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)被越來越多地應(yīng)用于臨床[7]。但目前合并急性膽管炎的膽總管囊腫患者行腹腔鏡切除的報道極少。如果在合并急性膽管炎時切除炎癥較重的病灶，很難保證手術(shù)成功，同時術(shù)后出血、膽漏、膽管炎、膽腸吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此選擇合理的手術(shù)時機、手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

研究表明[8]，合并急性膽管炎的膽總管囊腫患者行ENBD是相對安全的。根據(jù)膽總管囊腫合并膽管炎的特殊性，尋找一種對患者創(chuàng)傷最小的治療方法非常重要。本研究證明，分期治療可改善手術(shù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率?；颊呷朐汉蠹痹\行ENBD，持續(xù)負壓引流。由于膽總管囊腫合并膽管炎發(fā)作時膽管壓力明顯升高，根據(jù)負壓分布原理，體外負壓吸引可使膽道內(nèi)感染性膽汁經(jīng)鼻膽管引流出體外。我們之所以選擇先行ENBD而不是經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)是因一期僅僅是緩解膽管炎，二期根治性切除膽總管囊腫，ENBD操作更為方便、安全，膽道功能也更容易恢復(fù)，鼻膽引流管在膽管炎緩解后可隨時拔除，而經(jīng)皮肝穿刺膽管引流管常需放置3周以上才能拔除，且穿刺過程中有出血、膽漏、侵入性感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。本組患者經(jīng)ENBD治療48 h后膽管炎癥狀得到緩解，予以抗感染、補液治療1周左右，膽管炎完全治愈。

近年，微創(chuàng)治療膽總管囊腫已成為外科技術(shù)的前沿[9]。本研究結(jié)果表明，急診行ENBD，可有效緩解膽管炎癥狀。同時減少了膽管壓力，避免了急性梗阻性化膿性膽管炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。ENBD 3～5 d膽管炎緩解后，患者可夾閉引流管，如果再次出現(xiàn)膽管炎癥狀，可重新打開引流管，這樣在控制膽管炎的同時避免了膽汁丟失。這種策略的另一個好處是使醫(yī)生與患者能選擇合適時機行腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)，同時有充足的時間進行術(shù)前準備并制定最佳手術(shù)方案。

ENBD后一周患者膽管炎完全緩解后，復(fù)查各實驗室檢查未見明顯異常后二期行腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)，優(yōu)點在于：(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫與周圍組織無明顯粘連及明顯炎癥性改變，可保證術(shù)中充分暴露，完整切除膽總管囊腫，降低了術(shù)后囊腫的復(fù)發(fā)率；(2)術(shù)中膽總管囊腫炎癥已消退，切除過程中出血不多，解剖結(jié)構(gòu)清楚，術(shù)野清晰，使出血量、手術(shù)時間與無膽管炎發(fā)作病史的患者相差無幾；(3)無明顯炎癥的肝總管與空腸進行吻合更容易、可靠，降低了術(shù)后膽腸吻合口瘺、膽腸吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率。本組二期行腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹及近、遠期并發(fā)癥發(fā)生,表明一期控制膽管炎、二期腹腔鏡根治性切除膽總管囊腫是安全、有效的。

成人膽總管囊腫合并膽管炎臨床雖然較少見，但卻是復(fù)雜且危險的疾病，如果不能選擇合理的治療方案，會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，甚至死亡[10]。我們提出的ENBD+腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)分期治療是在安全、微創(chuàng)的基礎(chǔ)上療效較好且無嚴重并發(fā)癥的治療方式，值得臨床推廣，但因樣本量較少，尚待大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究證實。