氟比洛芬酯聯(lián)合保護(hù)性機(jī)械通氣對(duì)開胸手術(shù)患者的肺保護(hù)作用及對(duì)患者炎癥因子、β-EP和PGE水平的影響

張 睿 朱 濤

進(jìn)行開胸手術(shù)時(shí)，患者需要全身麻醉，而機(jī)械通氣是全麻時(shí)通氣的主要方法，但機(jī)械通氣常導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性肺損傷，影響患者的預(yù)后康復(fù)[1]。研究表明，術(shù)中機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷的重要原理是炎性反應(yīng)，其中環(huán)氧化酶以及其他相關(guān)代謝產(chǎn)物是誘發(fā)炎性反應(yīng)的重要因素[2]。氟比洛芬酯作為一類環(huán)氧化酶抑制劑，具有選擇性抑制作用，理論上可以降低開胸術(shù)患者的炎性反應(yīng)[3]。而保護(hù)性通氣與常規(guī)通氣方式比較，可降低氣道壓力、阻力，減少促炎因子釋放，對(duì)開胸術(shù)患者同樣具有肺保護(hù)的作用[4-9]。本文旨在探討氟比洛芬酯聯(lián)合保護(hù)性機(jī)械通氣對(duì)開胸手術(shù)患者的肺保護(hù)作用及炎癥因子的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年7月至2017年7月本院接受治療的行開胸食管癌根治術(shù)的患者90例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將其分為A、B、C三組。本文取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中A組患者年齡37～72歲，平均(57.82±10.73)歲，平均BMI為(23.65±4.20)kg/m2；B組患者年齡39～68歲，平均(58.05±9.58)歲，平均BMI為(24.37±4.16)kg/m2；C組患者年齡37～69歲，平均(56.96±11.88)歲，平均BMI為(13.68±4.22)kg/m2。選入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)確診為開胸手術(shù)患者；②患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有嚴(yán)重的心、肝、腎等功能損傷；②患者患有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。三組患者性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

二、研究方法

所有患者均在術(shù)前行常規(guī)禁食、禁水6 h，麻醉前0.5 h給予硫酸阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌注，隨后依次給予咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼等藥物行靜脈誘導(dǎo)麻醉。待起效后進(jìn)行機(jī)械通氣(A5型麻醉機(jī)，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，并嚴(yán)格依照患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)參數(shù)設(shè)置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

B、C兩組患者在術(shù)前15 min靜脈注射氟比洛芬酯(生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20041508)，用量2 mg/kg。三組患者均采用容量控制通氣模式，常規(guī)機(jī)械通氣參數(shù)：單肺通氣時(shí)VT10 ml/kg，通氣頻率10～12次/min；雙肺通氣時(shí)VT8 ml/kg，通氣頻率15～18次/min；保護(hù)性通氣參數(shù)：單肺及雙肺通氣均設(shè)為5 ml/kg，PEEP為0.05 kPa，雙肺12次/min，單肺18次/min。麻醉維持：靶控輸注異丙酚和和舒芬太尼，血漿靶濃度分別為2～3 μg/ml和2～5 ng/ml，吸入0.6%～3.0%七氟醚，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg，維持Narcotrend指數(shù)值37～64，術(shù)畢停用麻醉藥物。

比較三組患者手術(shù)情況、PaO2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、炎癥因子、肺功能情況及β-EP和PGE水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、三組患者手術(shù)情況比較

三組患者手術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、失血量、補(bǔ)液量以及手術(shù)時(shí)間比較無較大差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

二、三組患者治療前后PaO2、PaO2/FiO2比較

三組患者在治療1、4 h后PaO2水平增加，2、3、5 h后PaO2水平降低；PaO2/FiO2在治療1、4 h后水平增加，2、3、5 h后水平降低。三組患者在治療2 h之后PaO2、PaO2/FiO2水平比較有較大差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

三、三組患者肺功能異常情況比較

三組患者治療前未出現(xiàn)肺功能異常情況，術(shù)中均出現(xiàn)不同程度的肺功能異常情況，術(shù)后僅A、B兩組患者出現(xiàn)肺功能異?，F(xiàn)象。三組患者術(shù)后肺功能異常情況發(fā)生率比較有較大差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者肺功能異常情況比較[n(%)]

注：a表示與A組比較，P<0.05

四、三組患者血清炎性因子濃度比較

三組患者在治療4 h后，TNF-α、IL-6、IL-8顯著濃度增加，在治療第5個(gè)h后TNF-α、IL-6、IL-8顯著濃度降低。三組患者在治療第4個(gè)h后，TNF-α、IL-6、IL-8濃度比較有較大差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 三組患者手術(shù)情況比較

表2 三組患者治療前后PaO2、PaO2/FiO2比較

注：a表示與A組比較，P<0.05；b表示與B組比較，P<0.05；T0：治療前；T1：治療后1 h；T2：治療后2 h；T3：治療后3 h；T4：治療后4 h；T5：治療后5 h

表4 三組患者血清炎性因子濃度比較

注：a表示與A組比較，P<0.05；b表示與B組比較，P<0.05；T0：治療前；T4：治療后4 h；T5：治療后5 h

五、三組患者β-EP、PGE水平比較

三組患者β-EP、PGE水平在前三個(gè)h顯著增加，在治療第5個(gè)h后降低。治療5 h后C組患者β-EP、PGE水平大于B組，B組水平大于A組，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

討論

在開胸手術(shù)中，由于手術(shù)面積較大，涉及組織較多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致患者保護(hù)性地減小呼吸幅度，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。而手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，對(duì)應(yīng)的麻醉時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間也較長[10]。機(jī)械通氣在便于麻醉實(shí)施的同時(shí)，術(shù)后肺功能障礙是手術(shù)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)之一。由于機(jī)械通氣過程中，會(huì)與肺組織直接接觸，機(jī)械刺激會(huì)促進(jìn)局部炎性因子的產(chǎn)生[11]。

氟比洛芬酯不僅是一種新型的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，還是一類環(huán)氧化酶抑制劑，并具有選擇抑制性抑制作用，是臨床中一類非常重要的非甾體類消炎藥物[12-13]。氟比洛芬酯抗炎機(jī)制與術(shù)中機(jī)械通氣炎性反應(yīng)機(jī)制符合，理論上可以降低開胸術(shù)患者的炎性反應(yīng)，并且還具有鎮(zhèn)痛、抗炎以及解熱等功能[14]。另外，氟比洛芬酯能通過選擇性蓄積在患者血管損傷部位以及炎癥組織，可有效改變患者服用的藥物分布，從而提高藥物的靶向性，抑制環(huán)氧化酶降低前列腺素的生成率，有效緩解手術(shù)帶來的組織水腫以及炎癥反應(yīng)[15-16]。在以往的研究中，發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯應(yīng)用于開胸食管癌根治術(shù)患者中具有一定抗炎效果，檢測患者術(shù)后血清中PGE2、β-內(nèi)啡肽等因子濃度顯著降低，且患者在術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥需求方面也有一定減少[17-19]。本文結(jié)果亦表明，采用氟比洛芬酯聯(lián)合保護(hù)性機(jī)械通氣治療效果顯著優(yōu)于單采用保護(hù)性機(jī)械通氣患者。

另一方面，機(jī)械通氣時(shí)，插管對(duì)肺泡壁的刺激會(huì)使肺泡上皮細(xì)胞、肺巨噬細(xì)胞大量釋放TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子，從而導(dǎo)致患者血中炎性因子水平明顯增加[20]。不同的手術(shù)方式、不同的通氣時(shí)長短以及個(gè)體對(duì)刺激反應(yīng)程度差異對(duì)產(chǎn)生炎性因子的水平均有不同程度的影響。環(huán)氧化酶作為誘發(fā)炎性反應(yīng)的重要因子，若有效抑制其產(chǎn)生則可大大減少患者術(shù)后炎性反應(yīng)及術(shù)后肺功能障礙的發(fā)生[21]。為減少因術(shù)式不同造成的機(jī)械通氣時(shí)對(duì)肺內(nèi)氣體分流的影響，在開胸術(shù)患者中應(yīng)用控制容量，單肺及雙肺通氣均設(shè)為5 ml/kg，PEEP為0.05 kPa，雙肺12次/min，單肺18次/min的通氣方式也會(huì)對(duì)肺有一定保護(hù)作用[22]。本文表明，采用氟比洛芬酯聯(lián)合保護(hù)性機(jī)械通氣的患者治療效果明顯優(yōu)于氟比洛芬酯聯(lián)合常規(guī)機(jī)械通氣的患者，其呼吸動(dòng)力學(xué)以及氧合功能得到明顯的改善，且手術(shù)后患者肺功能異常率顯著降低，患者血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8的濃度亦明顯降低。

表5 三組患者β-EP、PGE水平比較

注：T0：治療前；T1：治療后1 h；T3：治療后3 h；T5：治療后5 h

β-EP是內(nèi)源性阿片樣神經(jīng)肽，在應(yīng)急狀態(tài)下，患者β-EP水平增加，出現(xiàn)在應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)分泌等活動(dòng)中，并有鎮(zhèn)痛效果[23-24]，而氟比洛芬酯能夠抑制血漿內(nèi)的NE、E含量以及增加β-EP含量。在脂氧合酶和環(huán)氧合酶作用下，PGE是花生四烯酸產(chǎn)生的至痛炎性介質(zhì)之一，由巨核細(xì)胞和白細(xì)胞釋放，在開胸手術(shù)過程中，損傷和應(yīng)激刺激導(dǎo)致患者體內(nèi)PGE水平增加，而氟比洛芬酯可通過抑制環(huán)氧化酶減小PGE的生成[25-26]。本文結(jié)果表明早期采用氟比洛芬酯聯(lián)合保守性機(jī)械通氣的患者β-EP、PGE水平低于采用氟比洛芬酯聯(lián)合常規(guī)機(jī)械通氣及單采用保守性機(jī)械通氣患者水平。

綜上所述，開胸手術(shù)患者采用氟比洛芬酯聯(lián)合保護(hù)性機(jī)械通氣可使患者的氧合功能、動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到有效改善，降低對(duì)患者肺功能的影響，并有利于患者術(shù)后恢復(fù)。