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      不同濃度碘帕醇在疑似肺動脈栓塞患者CT肺動脈血管成像中的應用

      2019-03-06 10:15:58高俊文
      中華肺部疾病雜志(電子版) 2019年1期
      關(guān)鍵詞:低濃度主干分支

      高俊文

      肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE)是指血栓或其他性質(zhì)栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理綜合征,是一種較常見的急危重癥,發(fā)病率僅次于高血壓和冠心病,病死率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死[1]。研究表明,未經(jīng)治療PE病死率為25%~30%,若能及時診斷,予以正確、有效的治療可改善預后,使病死率降低至2%~8%[2]。CT肺動脈血管成像(CT pulmonary angiography, CTPA)已成為疑似PE患者首選的檢查手段,但常規(guī)應用的大劑量(60~100 ml)高滲(370 mgI/ml)碘對比劑和高kV(120~140 kV)碘負荷及輻射劑量較大,會對患者腎臟及血管等系統(tǒng)造成一定危害[3-4]。本文擬在低劑量、低輻射的基礎(chǔ)上,探索低濃度碘帕醇CTPA的可行性。

      資料與方法

      一、一般資料

      選擇2017年1月至2018年1月南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院接診的86例疑似PE患者,納入標準:①符合CTPA適應證;②年齡≥20歲,首次發(fā)??;③肝腎功能正常;④臨床資料完整。排除妊娠期、哺乳期婦女及肥胖、碘過敏者。年齡20~71歲,平均(53.25±15.47)歲,男54例,女32例,其中常規(guī)對照組43例,低濃度組43例。常規(guī)組男29例,女14例;平均年齡(54.43±15.09)歲;體質(zhì)量指數(shù)(23.23±5.47)kg/m2;臨床癥狀:胸悶、胸痛14例,呼吸急促10例,其他血管血栓形成19例。低濃度組男25例,女18例;平均年齡(52.07±15.38)歲;體質(zhì)量指數(shù)(23.58±5.61)kg/m2;臨床癥狀:胸悶、胸痛15例,呼吸急促12例,其他血管血栓形成16例。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

      二、研究方法

      采用Discovery CT750 HD CT掃描儀(美國通用電氣公司),常規(guī)組對比劑采用碘帕醇(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司,國藥準字國藥準字H20053388,37 g(I)/100 ml/瓶)40 ml,碘濃度370 mgI/ml;低濃度組對比劑采用低濃度碘帕醇20 ml,碘濃度270 mgI/ml。采用團注觸發(fā)技術(shù)進行CTPA掃描,先從肺尖至肺底行常規(guī)平掃,層厚8 mm;從胸廓入口水平至肋弓下緣行增強掃描,經(jīng)肘靜脈用高壓注射器以5 ml/s的流速注入對比劑,隨后注射30 ml生理鹽水,于注射后第5 s啟動掃描,掃描2 s/次,將感興趣區(qū)(regio of interest, ROI)置于肺動脈主干,閾值設(shè)定為120 HU。常規(guī)組掃描參數(shù):120 kV,自動mA,100%濾波反投影重建(FBP),層厚0.55 mm,螺距1.185,掃描速度0.5 s/r。低濃度組掃描參數(shù):80 kV,自動mA,60% FBP+ 40%自適應統(tǒng)計迭代重建技術(shù)(adaptive statistical iterative reconstruction, ASIR),層厚、螺距、掃描速度與常規(guī)組一致。

      所有圖像均傳至philips brilliance CT工作站,由2名有10年以上CT閱片經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行盲法分析,運用最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、多平面重組(multi-plane reformation, MPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)等后處理技術(shù)顯示肺動脈及分支。采用5分法目測評估圖像質(zhì)量,取平均值;若清晰顯示第6級肺動脈分支計5分,清晰顯示第5級肺動脈分支計4分,清晰顯示第4級(亞段)肺動脈分支計3分,清晰顯示第3級肺動脈分支計2分,顯示葉動脈及肺動脈主干、左干、右干計1分;≥3分為合格[5]。上腔靜脈評分標準:無偽影計0分,有局限在上腔靜脈周圍的偽影(不影響診斷)計1分,有放射至右上葉肺動脈干偽影(影響診斷)計2分,若肺動脈主干或(及)分支內(nèi)顯示等密度充盈缺損即判為PE[6]。

      手動畫出同層面上腔靜脈區(qū),同時測定肺動脈主干、左干、右干及各葉的CT值,并計算平均值。在下肺靜脈層面,胸前空氣區(qū)左、中、右3個區(qū)域取3個面積為1 cm2的ROI,并測量標準差,取其平均值為背景噪聲。測量雙側(cè)脊柱旁肌CT值,取平均值。計算圖像信噪比(signal noise ratio, SNR)、對比噪聲比(contrast noise ratio, CNR),SNR=肺動脈平均CT值/背景噪聲,CNR=(肺動脈平均CT值-脊柱旁肌平均CT值)/背景噪聲[7]。輻射劑量:掃描時CT機自動測定容積CT劑量指數(shù)(CT dose index volume, CTDIvol)、容積長度乘積(DLP),僅統(tǒng)計CTPA掃描的輻射劑量。

      三、統(tǒng)計學方法

      結(jié) 果

      一、兩組輻射劑量和圖像質(zhì)量比較

      低濃度組CTDIvol、DLP、上腔靜脈評分均低于常規(guī)組(P<0.05),噪聲高于常規(guī)組(P<0.05);兩組圖像評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。低濃度組上腔靜脈評分0~1分35例,8例評分2分;對照組上腔靜脈評分0~1分23例,20例評分2分,見表1。

      二、兩組肺動脈圖像質(zhì)量比較

      兩組肺動脈主干、左干、右干CT值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);低濃度組肺動脈主干、左干、右干SNR、CNR均低于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

      表2 兩組肺動脈圖像質(zhì)量比較

      注:SNR:計算圖像信噪比;CNR:對比噪聲比

      三、兩組PE檢出率比較

      CTPA顯示:低濃度組無栓塞17例,PE 26例,其中累及3級及以下分支12例,累及2級及以下分支9例,累及1級及以下分支5例;對照組無栓塞12例,PE 31例,其中累及3級及以下分支15例,累及2級及以下分支10例,累及1級及以下分支6例。低濃度組PE檢出26例(60.47%),常規(guī)組檢出31例(72.09%),兩組PE檢出率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.30,P>0.05)。

      討論

      PE是一種起病急、病情進展快、病死率較高的一種危重癥,一旦肺動脈血管阻塞超過50%、平均肺動脈壓超過30 mmHg,極有可能出現(xiàn)心力衰竭,失去治療的主動性,因此,早期診斷和及時積極治療對疑似PE患者尤為重要[8-9]。近年來影像學技術(shù)的發(fā)展對PE的診斷具有巨大的推動作用,一直以來肺動脈造影被認為是診斷PE的“金標準”,但因其有創(chuàng)性,對于急性PE患者難以實現(xiàn),尋找無創(chuàng)性檢查“金標準”迫在眉睫[10-11]。目前,PE的影響學診斷方法呈多樣化,主要有核磁共振、超聲、螺旋CT、數(shù)字減影血管造影等,與其他方法相比,CTPA不但你能顯示栓子存在與否,還能提供栓子范圍、部位、有無肺梗死等信息,具有分辨率高、掃描速度快、掃描空間廣,提高細小肺動脈分支內(nèi)微小栓子的檢出率,避免靠近心臟、大血管的波動偽影[12-14]。CTPA可通過MIP、MPR、VR等圖像后處理技術(shù)實現(xiàn)多方位、多角度地重建,充分顯示肺動脈及其分支的解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài),清晰顯示肺動脈6級以上分支內(nèi)的微栓子,且可重復性強[15-16]。本文在低劑量、低輻射的基礎(chǔ)上,顯示低濃度碘帕醇CTPA能滿足對PE的診斷要求。

      CTPA的圖像質(zhì)量與肺動脈強化程度密切相關(guān),而肺動脈強化程度受碘對比劑種類、注射流速、劑量及患者個體因素等的影響,單位時間內(nèi)注入肺動脈內(nèi)碘對比劑越多,肺動脈強化程度越好,圖像質(zhì)量更佳,但對比劑劑量的增加又會增加對比劑腎病的發(fā)生率[17-18]。單位時間內(nèi)注入肺動脈碘對比劑越少,會影響肺動脈強化程度和圖像質(zhì)量,可能會導致栓子顯示不清而造成漏診[19-20]。如何在滿足PE診斷要求的同時,最大限度地降低對比劑腎病發(fā)生率是臨床不斷探索的問題[21-22]。研究表明,CTPA檢查對比劑劑量多為60~100 ml,kV多為120 kV或120~140 kV,發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量較高,但容易造成臟器損害和不適反應,較低濃度的對比劑已成為放射科醫(yī)師和患者的共同夙愿[23-25]。碘帕醇是一種非離子型碘對比劑,經(jīng)肘靜脈注射后,主要以游離碘的形式分布在血液中,很少與人體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合,經(jīng)微循環(huán)進入各組織的細胞外液,約90%經(jīng)腎小球濾過排出[26-28]。

      本文中,低濃度組對比劑為低濃度碘帕醇20 ml,碘濃度270 mgI/ml,掃描參數(shù):80 kV,自動mA,60% FBP+40%ASIR,從理論上講,輻射劑量與管電壓的平方、管電流呈線性相關(guān),降低管電壓可減少對比劑用量,結(jié)果顯示,低濃度組CTDIvol、DLP、上腔靜脈評分均低于常規(guī)組,噪聲高于常規(guī)組;說明低濃度碘帕醇能明顯降低輻射劑量,同時也會降低圖像質(zhì)量,增加噪聲值,本文應用了ASIR重建技術(shù),但噪聲值仍較常規(guī)組偏高[29-30]。兩組肺動脈主干、左干、右干CT值無顯著差異,但由于低濃度組背景噪聲值更大,故低濃度組肺動脈主干、左干、右干SNR、CNR均低于常規(guī)組,但兩組圖像評分無明顯差異,低濃度組PE檢出率為60.47%,常規(guī)組PE檢出率為72.09%,兩組PE檢出率無明顯差異,提示低濃度碘帕醇CTPA圖像質(zhì)量較好,能滿足診斷要求。

      綜上所述,低濃度、低劑量碘帕醇CTPA技術(shù)對PE的診斷具有效果較好,圖像質(zhì)量和PE檢出率與常規(guī)CTPA技術(shù)相一致,并有助于減少碘負荷和射線暴露,減少不適反應,可在一定程度上改善患者預后。

      表1 兩組輻射劑量和圖像質(zhì)量比較

      注:CTDIovl:容積CT劑量指數(shù);DLP:容積長度乘積

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