王潔茹 路志紅

肺復張是指對于機械通氣的患者，間斷給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定時間，使萎陷的肺泡重新復張。全身麻醉患者在機械通氣期間因分泌物聚積、氧氣吸收等因素會出現(xiàn)終末小肺泡的阻塞和萎陷，增加患者術后發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的風險[1-3]。對于腹腔鏡下婦科手術的患者，氣腹的建立會使膈肌上抬、胸腔受壓，加之頭低位加重了這兩項改變，此類患者發(fā)生肺泡萎陷的比率特別高[4-6]。有研究表明術中采用保護性通氣策略，包括低潮氣量、增加呼氣末正壓(positive end expiratory pressure, PEEP)和間斷肺復張，可以降低腹部手術和腹腔鏡手術患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[7-9]。但間斷肺復張的時機尚無定論，特別是拔除氣管插管前是否需要進行肺復張尚未見有研究報道。此外，對于拔管后即刻早期，拔管至離開麻醉恢復室(postanesthesia care unit, PACU)的低氧血癥等肺部并發(fā)癥，采用保護性通氣策略的益處尚不明確。本文擬對腹腔鏡下婦科手術的患者進行了拔管前肺復張對PACU內(nèi)肺部并發(fā)癥影響的觀察，以期為此類患者的肺部管理提供參考。

對象與方法法

一、觀察對象

選取空軍軍醫(yī)大學(第四軍醫(yī)大學)第一附屬醫(yī)院2018年5月至2018年12月間擬于全身麻醉下行腹腔鏡下婦科手術的患者。入選標準包括：年齡18～65歲，體重指數(shù)18～25 kg/m2，自愿簽署知情同意書。排除標準包括：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology, ASA)分級≥Ⅲ級；不吸氧氣下脈搏氧飽和度(saturation of pulse oxygen, SpO2)<95%者；既往肺部疾病或肺部手術病史；合并肺部感染或上呼吸道感染；預計手術時間>2.5h者；手術轉(zhuǎn)為開腹手術；術后需繼續(xù)機械通氣；近3個月內(nèi)參與其他臨床觀察者。本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

二、麻醉方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉。麻醉誘導用藥為丙泊酚、舒芬太尼和羅庫溴銨，維持采用瑞芬太尼復合七氟烷。機械通氣參數(shù)設置為：潮氣量7 ml/kg，氣道峰壓維持在30 cmH2O以下，PEEP設置為6 cmH2O，調(diào)整呼吸頻率維持呼氣末CO2分壓在35～45 cmH2O。手術結束時給予新斯的明0.03 mg/kg和阿托品0.015 mg/kg拮抗羅庫溴銨的殘余作用。

三、恢復情況

全部患者采用計算機生成的隨機數(shù)字表隨機分為肺復張組和對照組。肺復張組在手術結束后拔除氣管導管前行肺復張，對照組不進行肺復張。肺復張操作為：將溢氣閥設置在30 cmH2O，切換至手控呼吸，擠壓氣囊維持氣道壓30 cmH2O，持續(xù)20 s。將此操作重復三次。隨后切換回機控模式。

待患者呼之睜眼、自主呼吸良好，拔除氣管導管。將患者轉(zhuǎn)運至PACU，記錄在PACU期間患者低氧血癥、自述呼吸困難、持續(xù)咳嗽>1 min的比例，并記錄患者PACU停留時間。低氧血癥定義為患者吸氧時SpO2<95%需干預，或脫氧時SpO2<92%持續(xù)20 s以上[6]。

觀察指標為PACU內(nèi)低氧血癥發(fā)生率。既往研究結果顯示，全身麻醉患者術后PACU內(nèi)低氧血癥的發(fā)生率在26.5%左右[7]。假設肺復張可將低氧血癥發(fā)生率從30%降至10%，α值為0.05，效能為0.8，則所需樣本量為126例患者，每組63例患者，考慮到10%的脫落率，本組設定樣本量為每組70例患者。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

共納入138例患者，所有患者均完成研究。兩組患者的基本信息、麻醉和手術相關信息均無顯著差異，P均>0.05，見表1。

肺復張組麻醉后恢復室內(nèi)低氧血癥的發(fā)生率為2.3%，顯著低于對照組(16.8%)(P<0.001，OR: 0.12，95%CI: 0.03～0.50)。肺復張組呼吸困難和咳嗽發(fā)生率分別為3.5%和5.9%，對照組分別為5.2%和6.5%，兩組無顯著統(tǒng)計學差異。肺復張組患者恢復室停留時間顯著短于對照組(35.5 min±16.2 minvs. 68.6 min±26.5 min，P=0.01)，見表2。

討論

本文的結果表明拔管前行肺復張可有效減少PACU內(nèi)患者低氧血癥的比率，肺復張組僅2.3%的患者發(fā)生了需要干預的低氧血癥，顯著低于對照組，P<0.001。這一結果與既往文獻有關肺保護通氣策略降低術后肺部并發(fā)癥相一致[10-13]。

表1 兩組患者的基本信息、麻醉與手術參數(shù)

表2 兩組患者PACU內(nèi)恢復參數(shù)

注：a與對照組相比P<0.001；b與對照組相比P=0.01

全身麻醉機械通氣時有可能發(fā)生肺氣壓傷和肺萎陷傷，采用合適的通氣策略有助于減輕肺泡的萎陷。研究表明術中通氣管理與患者術后肺部并發(fā)癥直接相關，而術后早期的肺部并發(fā)癥是患者死亡的獨立風險因素[14-19]。其他眾多研究也證實了術中通氣模式對患者術后恢復的重要性。目前有關肺保護性通氣策略傾向于采用低潮氣量和高PEEP。本組中患者采用7 ml/kg，氣道峰壓維持在30 cmH2O以下，PEEP設置為6 cmH2O，這一參數(shù)設置有利于讓更多的肺泡處于開放狀態(tài)。本研究結果表明，單純術中采取肺保護性通氣策略是不夠的，還需在拔管前再次進行肺復張才能更好地恢復肺功能。本文結果中所有患者均常規(guī)拮抗肌松劑的作用，排除了肌力不足對結果的可能影響。

本文對于術后即刻早期(拔管后至轉(zhuǎn)出PACU)患者的肺部并發(fā)癥研究有限，而且大部分關注的僅是肌力的恢復和氧氣的補充。但本文率先對拔管前的氣道操作如何優(yōu)化進行了觀察，證實了拔管前進行肺復張的重要性。

綜上所述，全身麻醉的腹腔鏡婦科手術患者拔除氣管導管前行肺復張，可有效減少隨后PACU內(nèi)低氧血癥的發(fā)生，加速患者恢復。