蘇楠 周偉宏

摘 要：目的 運(yùn)用超聲測(cè)量技術(shù)，比較正常人兩側(cè)腹肌在不同穩(wěn)定度的坐姿下腹橫肌和腹內(nèi)斜肌厚度的變化。方法 招募正常受試者（N=50）參與此次研究。通過(guò)超聲測(cè)量三種不同坐位（坐無(wú)靠背椅、坐靠背椅及坐體操球）平衡狀態(tài)下兩側(cè)的肌肉厚度與仰臥休息體位下測(cè)得的腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的肌肉厚度的變化（三種不同坐姿肌肉厚度變化/仰臥位肌肉厚度），然后將得出的結(jié)果以百分?jǐn)?shù)的形式表示肌肉厚度的變化。結(jié)果 正常受試者腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的厚度改變百分比隨著坐姿的穩(wěn)定度的下降而增加，左右兩側(cè)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌肌肉厚度皆無(wú)顯著差異（P>0.05）。結(jié)論 腹橫肌及腹內(nèi)斜肌對(duì)于正常人坐位平衡的調(diào)節(jié)具有重要作用，且正常人兩側(cè)腹肌是對(duì)稱(chēng)平衡的。

關(guān)鍵詞：超聲成像 腹橫肌 腹內(nèi)斜肌 厚度 對(duì)稱(chēng)

腰椎穩(wěn)定性主要是由3 個(gè)子系統(tǒng)決定：①椎體本身骨性結(jié)構(gòu)；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控機(jī)制；③脊椎周?chē)捻g帶及肌肉控制系統(tǒng)，有學(xué)者提出穩(wěn)定脊椎的肌肉分為“整體肌群”和“局部肌群”，前者包括腹部淺層肌肉，而后者包括脊柱兩旁的深層肌肉。之前研究證明腹肌功能與身體平衡功能有著密切的關(guān)系。腹部肌群包括腹直肌、腹外斜?。╡xternal oblique， EO）、腹內(nèi)斜肌（internal oblique， IO）和腹橫肌（transversus abdominis muscle， TrA），這些肌群主要功能是使軀干彎曲、旋轉(zhuǎn)與側(cè)彎動(dòng)作，另一重要功能是提供腰椎穩(wěn)定。這些肌肉的無(wú)意識(shí)收縮與腰椎的保護(hù)機(jī)制有關(guān)。

在臨床上，雖然應(yīng)用CT和MRI等技術(shù)可以準(zhǔn)確的評(píng)估腹肌的形態(tài)，但是由于其費(fèi)用昂貴，操作復(fù)雜，所以在臨床應(yīng)用很難推廣使用。一般使用針肌電圖測(cè)量腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的活躍程度，但是由于其具有侵入性，因此康復(fù)醫(yī)師經(jīng)常使用超聲來(lái)評(píng)估肌肉的結(jié)構(gòu)功能和活躍程度。骨肌超聲是一種無(wú)創(chuàng)傷、操作方便、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)的影像技術(shù)，超聲測(cè)量是一個(gè)成熟的方法。它不僅能夠顯示動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的圖像，而且可以測(cè)量評(píng)估肌肉的結(jié)構(gòu)，作用和活躍程度。且無(wú)創(chuàng)方便，所以可以用來(lái)研究深層腹肌和盆底肌收縮的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)變化。在超聲測(cè)量腹肌的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，腹肌厚度變化的測(cè)量是腹肌活躍程度的一個(gè)重要指標(biāo)。

之前研究主要關(guān)注深層腹肌的主動(dòng)收縮功能，而現(xiàn)在許多康復(fù)醫(yī)師已經(jīng)在嘗試研究無(wú)意識(shí)情況下腹肌的活躍狀態(tài)。和自主收縮相比，無(wú)意識(shí)的肌肉活動(dòng)可以排除有意識(shí)的收縮或者技巧學(xué)習(xí)導(dǎo)致的偏倚，更能體現(xiàn)患者本能的保持機(jī)體穩(wěn)定性的機(jī)制。由于既往有研究證明腹外斜肌與坐位平衡的明顯關(guān)系，本研究目的主要是應(yīng)用超聲測(cè)量不同坐姿下兩側(cè)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的厚度變化。

1 研究方法與結(jié)果

1.1 研究對(duì)象

本研究采用便利抽樣的方法篩選健康患者50例入組。

健康組納入標(biāo)準(zhǔn)：

①研究開(kāi)始前至少6個(gè)月內(nèi)無(wú)下腰部功能障礙，②無(wú)腹部手術(shù)史及解剖結(jié)構(gòu)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

①具有神經(jīng)肌肉，肌肉骨骼及心肺等方面的疾??；

②解剖結(jié)構(gòu)異?；蜻^(guò)度肥胖導(dǎo)致脂肪含量過(guò)高；

1.2 超聲測(cè)量腹肌方法

1.2.1 診斷超聲

儀器設(shè)置為B-模式，使用線(xiàn)性探頭測(cè)量在不同姿勢(shì)下兩側(cè)腹橫肌（TrA）及腹內(nèi)斜?。↖O）的厚度。超聲探頭橫向垂直于腋前線(xiàn)，放于第12肋骨及髂嵴中間的腹壁上，以便獲得深層腹部肌層的清晰圖。呼氣末凍結(jié)圖片，并在圖像中間畫(huà)出垂線(xiàn)以保證測(cè)量線(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)化放置。光標(biāo)點(diǎn)測(cè)量筋膜帶內(nèi)側(cè)之間的肌肉厚度（mm）。整個(gè)測(cè)量過(guò)程中使用同一超聲探頭。為了使不同坐姿下不同腹肌厚度的變化標(biāo)準(zhǔn)化，將休息仰臥位的肌肉實(shí)際厚度定為基線(xiàn)，其他姿勢(shì)腹肌厚度變化以變化百分比表示（其他姿勢(shì)腹肌厚度-平臥腹肌厚度）/平臥腹肌厚度*100%。

1.2.2 測(cè)量體位

超聲測(cè)量的體位：（1）仰臥位，（2）放松坐于60cm高無(wú)靠背的椅子上，雙臂交叉抱于胸前，雙手放在對(duì)側(cè)肩上，雙腳支撐地面，（3）放松坐于60cm高有靠背的椅子上，雙臂交叉抱于胸前，雙手放在對(duì)側(cè)肩上，背靠在椅子上，雙腳支撐地面，（4）放松挺直背坐在直徑為60cm的體操球上，雙臂抱于胸前，雙手放在對(duì)側(cè)肩上，雙腳支撐地面；

每個(gè)姿勢(shì)保持足夠長(zhǎng)時(shí)間，這樣測(cè)試者才能在受試者呼氣末得到清晰的腹部肌肉厚度圖像，通常時(shí)間不超過(guò)15秒，以防受試者肌肉產(chǎn)生疲勞。為了控制不同動(dòng)作順序?qū)?shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，四種姿勢(shì)通過(guò)隨機(jī)表以抽簽的方式隨機(jī)選出。

1.3 數(shù)據(jù)分析

用SPSS 19數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。配對(duì)t檢驗(yàn)及多均數(shù)方差分析檢驗(yàn)用于檢測(cè)左右兩側(cè)，不同姿勢(shì)，不同肌肉及相關(guān)肌肉厚度之間的相互作用的主要因素的分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性設(shè)置為P =0.05。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），雙向混合效應(yīng)模型被用來(lái)評(píng)估肌肉厚度測(cè)量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）是反映兩次重復(fù)測(cè)量值之間的一致性。

2 結(jié)果

超聲重復(fù)測(cè)量不同姿勢(shì)下腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的ICC均大于0.88，健康對(duì)照組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)總結(jié)見(jiàn)Table 1。

3 討論

腹橫肌及腹內(nèi)斜肌屬于核心肌群中的整體肌群，起到穩(wěn)定脊柱，預(yù)防骨盆前傾移位，降低腰椎壓力及腰痛發(fā)生率，可提高身體的平衡能力及協(xié)調(diào)控制能力，可有效控制人體重心的調(diào)整及轉(zhuǎn)移，有效傳遞力量，近期的研究發(fā)現(xiàn)，腰背痛的患者與腹肌力量的減弱及反應(yīng)遲緩有密切的關(guān)系，所以可以通過(guò)腹肌的肌肉力量鍛煉來(lái)降低腰背痛的程度及預(yù)防復(fù)發(fā)。

目前應(yīng)用CT與MRI對(duì)肌肉功能狀態(tài)評(píng)估的文獻(xiàn)較多，Kamaz等應(yīng)用CT 評(píng)估多裂肌的形態(tài)變化，結(jié)果顯示腰痛患者多裂肌形態(tài)明顯萎縮。Mengiardi 等學(xué)者運(yùn)用質(zhì)子核磁光譜對(duì)腰痛患者核心肌力進(jìn)行脂肪含量分析，結(jié)果表明核心肌肉的脂肪含量明顯高于非腰痛人群且多裂肌肌的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示隨年齡增大，核心肌肉逐漸萎縮、失去彈性、肌內(nèi)間隙由不顯示向多發(fā)線(xiàn)片狀繼而向羽毛狀或網(wǎng)格狀轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)老化及纖維化跡象。雖然應(yīng)用CT和MRI等技術(shù)可以準(zhǔn)確的評(píng)估核心肌肉的形態(tài)，但是其操作復(fù)雜，價(jià)格較貴，所以在臨床應(yīng)用很難推廣使用。超聲是一種非入侵的評(píng)估肌肉的手段，而且能夠動(dòng)態(tài)測(cè)量肌肉的病理生理狀態(tài)，與CT及MRI相比雖然清晰度

在健康人中，左右兩側(cè)腹橫肌及腹內(nèi)斜肌配對(duì)T檢驗(yàn)提示兩側(cè)沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以多均數(shù)方差分析只分析右側(cè)即可顯示不同坐位平衡下，腹橫肌及腹內(nèi)斜肌的厚度變化及影響，其結(jié)果顯示坐在體操球上腹橫肌厚度變化比坐在有靠背椅子和無(wú)靠背椅子上腹橫肌厚度變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，坐在無(wú)靠背椅子上和坐在有靠背椅子上腹橫肌厚度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，總體表現(xiàn)趨勢(shì)為變厚，坐在體操球上腹內(nèi)斜肌厚度變化較坐在有靠背的椅子上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而坐在體操球上v.s坐在無(wú)靠背椅子上及坐在有靠背v.s無(wú)靠背椅子腹內(nèi)斜肌厚度變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故由此推斷正常人，腹肌是具有自主收縮及良好的彈性的，坐位穩(wěn)定降低時(shí)，能主動(dòng)增加腹肌的厚度，來(lái)彌補(bǔ)其他不能參與平衡的調(diào)整的肌肉。該結(jié)果提示當(dāng)身體坐位穩(wěn)定性下降時(shí)，潛意識(shí)中機(jī)體不自主募集肌肉，以達(dá)到彌補(bǔ)并建立平衡。有研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定度較低的姿勢(shì)需要募集更多的肌電電位，從而更有效得激活深層腹部肌肉。Bunce等人用M-mode測(cè)量正常人群仰臥位，坐位，站位時(shí)的腹橫肌厚度，發(fā)現(xiàn)腹橫肌變化顯著。他們認(rèn)為當(dāng)穩(wěn)定度降低時(shí)，腹橫肌的厚度顯著增加。站立姿勢(shì)腹橫肌厚度的增加也支持了自身穩(wěn)定狀態(tài)較低時(shí)腹橫肌及腹內(nèi)斜肌厚度逐漸增大的理論。

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作者簡(jiǎn)介：蘇楠（1989-），男，江蘇連云港人，蘇州市立醫(yī)院本部康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師，研究方向：運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

通訊作者：周偉宏，男，蘇州市人，蘇州市立醫(yī)院本部康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師。