沈筠筠 周偉宏

摘 要：目的：分析肌內(nèi)效貼治療腦卒后環(huán)咽肌失弛緩患者吞咽障礙的臨床效果。方法：選擇在我院進行吞咽障礙治療的腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者40例，隨機分為對照組與治療組，每組20例。其中對照組采用一般吞咽功能訓練及導尿管球囊擴張術治療，治療組在對照組基礎加用肌內(nèi)效貼（kinesiotape，KT）的治療方式，以4周作為一個治療周期，通過二組患者反復唾液吞咽試驗（RSST）、洼田飲水試驗（WST）以及才藤榮一吞咽困難分級量表對其治療效果進行評定。結果：經(jīng)過4周治療，治療組患者的 RSST 和 WST 數(shù)據(jù)都要明顯優(yōu)于對照組。結論：肌內(nèi)效貼的治療方式能夠促進卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者吞咽功能的恢復，可在臨床推廣運用。

關鍵詞：肌內(nèi)效貼 腦卒中 環(huán)咽肌失弛緩

腦卒中后出現(xiàn)的吞咽障礙可能會導致卒中相關性肺炎、脫水、窒息等并發(fā)癥，嚴重者可能引起死亡[1]。有研究表明，急性腦卒中約22%-65%伴有不同程度的吞咽障礙。

環(huán)咽肌失弛緩是指環(huán)咽肌不能松弛或者張力異常增高，在吞咽過程中松弛不協(xié)調(diào)，是咽期吞咽障礙的原因之一，目前已有大量研究表明，導管球囊擴張術可改善腦卒中后神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥所導致的吞咽障礙，操作方便、無創(chuàng)、無明顯不良反應，已被廣泛應用于臨床[2]。

肌內(nèi)效貼 （kinesiotape， KT）是一種將有彈性的貼布貼于體表，以達到消腫、止痛、增加感覺輸入、放松或促進軟組織功能活動的非侵入性康復治療技術[3]。近年來被廣泛應用于康復治療中，但主要集中在運動醫(yī)學領域，而在神經(jīng)康復的應用較少，其中肌內(nèi)效貼治療吞咽障礙的報道更加少見。

有研究表明，肌內(nèi)效貼可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，減少誤吸，提高患者生活質(zhì)量[4-6]。但由于缺乏吞鋇造影檢查（VFSS）等客觀吞咽生理學對患者的吞咽障礙進行分型，目前對于肌內(nèi)效貼能否改善腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者的吞咽困難癥狀仍然未知。本研究選取VFSS確診為環(huán)咽肌失弛緩患者，應用肌內(nèi)效貼聯(lián)合球囊擴張治療并觀察其臨床療效，旨在為卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者吞咽障礙的治療提供新的可能。

一、資料與方法

1.研究對象：選取2016年1月-2018年10月在蘇州市立醫(yī)院本部康復醫(yī)學科住院及門診的腦卒中患者40例，其中男25例、女15例；年齡44-83歲，平均64.2歲。所有患者按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組20人，2組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

納入標準：

1）符合1995年中華醫(yī)學會第4次腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為腦卒中；

2）經(jīng)VFSS確診為環(huán)咽肌失弛緩；

3）意識清楚，生命體征平穩(wěn)；

4）能配合治療和檢查。

排除標準：

1）嚴重認知障礙或精神障礙；

2）有重要臟器衰竭或病情危重；

3）既往有口腔、咽及食管結構異常。

2.治療方法

對照組采用常規(guī)的治療方式以及導尿管球囊擴張進行吞咽障礙治療及。常規(guī)的治療方式包括間接訓練和直接訓練，包括口顏面功能訓練、構音訓練、咳嗽訓練、腹式呼吸訓練、冰刺激、治療儀治療和直接攝食訓練等方面。治療師可以根據(jù)患者的實際身體情況來采取相應的治療。導尿管球囊擴張治療參考文獻[2]：將已潤滑的雙腔氣囊導尿管插入患者食管中，確認進入食管并完全通過環(huán)咽肌，用注射器將3ml水注入導管腔內(nèi)使球囊擴張，緩慢向外提拉導尿管，直至拉不動時提示為環(huán)咽肌處，并在鼻翼處導管上標記，作為再次擴張時的參考。然后輕輕向外提拉導管，至球囊滑過環(huán)咽肌狹窄處，立即抽出球囊中的水以預防窒息。每次牽拉導管球囊時囑患者按指令主動吞咽對抗球囊上移。每次治療重復8-10遍，球囊注水量可逐漸增加。每日1次，每周5次。

治療組除在常規(guī)困難障礙治療及導尿管球囊擴張基礎上，再進行肌內(nèi)效貼貼扎，每日1次，每周5次。具體的貼扎方法包括： 第一：從患者的下頜底部到甲狀軟骨處之間，通過一條“Y”型的貼布進行貼扎，使其基底部固定在患者的下頜底部。在此過程中需要注意讓患者保持抬頭，使基底部不至過于偏下而影響到患者的舌骨向上或向前的運動。并為還要為舌骨和甲狀軟骨保留一定的活動空間。第二：如果患者在患有吞咽障礙的同時還出現(xiàn)了一側面肌無力的癥狀，就需要使用兩條“I”字型的貼布貼于其笑肌和顴大肌。此過程的基底部都在肌肉的起點處，并通過使用自然的拉力向止點處進行貼扎。

3.評定方法

2組患者均在治療前及治療4周后進行以下療效評定。比較兩組治療前后以下各評定及指標變化。

1）反復唾液吞咽試驗（repetitive saliva swallowing test，RSST）：囑患者在30秒期間盡快反復空吞咽，檢查者將手指放在患者喉結及舌骨處，觀察吞咽時喉結及舌骨向上越過手指的吞咽次數(shù)。

2）洼田飲水試驗驗（water swallow test，WST）：患者取坐位，以水杯盛溫開水30ml，囑患者一飲而盡，注意患者飲水過程，并記錄飲水所用時間，可分為5級。

3）才藤榮一吞咽困難分級量表：記錄患者治療前后的吞咽障礙改變的程度，可分為7級。

4.統(tǒng)計學方法：

統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，計量資料組內(nèi)采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用兩獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、研究結果

治療前，2組患者的RSST評分、WST分級、才藤榮一吞咽困難分級差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，2組患者RSST、WST分級、才藤榮一吞咽困難分級均有顯著提升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同時，治療組患者的RSST評分、WST分級、才藤榮一吞咽困難分級均高于常規(guī)治療組（P<0.05）。治療組患者治療4周后的痊愈率和總有效率均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

三、討論

肌內(nèi)效貼作為一種新型的康復技術，最早由日本人加瀨建造（Kenzo Kase）發(fā)明，該技術以筋膜理論、生物力學、運動解剖等為理論基礎，當肌內(nèi)效貼的自然回縮方向與被貼扎的肌肉收縮方向一致，此時肌內(nèi)效貼有協(xié)助和促進肌肉收縮的作用，反之就會對肌肉產(chǎn)生放松作用，同時也可增加貼扎局部皮膚的本體感覺輸入。Heo研究認為，肌內(nèi)效貼可顯著增加舌骨的垂直位移及會厭翻轉(zhuǎn)角度，應用肌內(nèi)效貼扎可促進喉上提肌群收縮，增加咽喉部皮膚本體感覺輸入，從而有助于提高喉上抬幅度及吞咽啟動速度。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過四周的康復治療，對照組及治療組的吞咽功能均有明顯改善，其中采用肌內(nèi)效貼進行治療的治療組患者吞咽功能恢復要顯著優(yōu)于對照組的患者。肌內(nèi)效貼可促進吞咽功能恢復的主要原理可能包括以下幾點：1.由于喉頭上抬主要依靠舌骨向上或向前的運動的帶動，而舌骨的運動則需要舌骨上肌的帶動。該貼扎法由于沒有施加任何拉力，會產(chǎn)生的自然回縮力。當一端固定時，其余部分會朝著這端方向回縮。此時肌內(nèi)效貼就會產(chǎn)生一個單一方向的持續(xù)引導力量，可作為局部軟組織的引導筋膜，從而支持軟組織，促進肌肉放松。2.在貼扎會使皮膚產(chǎn)生皺褶，從而增加舌骨和喉頭的運動空間，減少吞咽阻力。3.肌內(nèi)效貼貼扎的方法能夠促進患者的咽喉感覺輸入，增加皮膚感受器的刺激反應，當刺激傳遞到大腦，運動中樞可發(fā)出指令來募集并激活大量的肌纖維細胞，保障吞咽過程完成。

綜上所述，肌內(nèi)效貼可顯著改善卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者的吞咽功能，從而減少誤吸風險，提高患者生活治療，該方法簡單、無創(chuàng)、易被患者及家屬接受，具有廣泛的應用前景。但本研究樣本量小、隨訪時間短，未來需進一步增加樣本量及隨訪時間，并增加健康對照來進一步明確肌內(nèi)效貼對環(huán)咽肌失弛緩的治療作用。

參考文獻

[1] Smithard DG，Smeeton NC，Wolfe CD.Long-term outcome after stroke： does dysphagia matter[J].Age Ageing，2007，36（1）：90-94.

[2] 蘭月，竇祖林，萬桂芳等.球囊擴張術治療腦干病變后環(huán)咽肌失弛緩癥的療效研究 中華物理醫(yī)學與康復雜志：2009，12：835-838.

[3] 祁奇，王予彬，陳文華.肌內(nèi)效貼在運動損傷康復中的應用進展.中國康復醫(yī)學雜志：2013，28（10）：971-973.

[4] 王少華.肌內(nèi)效貼治療腦卒中后咽期吞咽障礙的臨床療效.中華物理醫(yī)學與康復雜志：2017，8：32-34.

[5] 劉佩婉；葛麗君；王思遠等.肌內(nèi)效貼改善腦卒中吞咽障礙的療效觀察.中日友好醫(yī)院學報：2016 ，3：175-176

[6] 梁飄南.肌內(nèi)效貼改善腦卒中吞咽障礙的療效探析.健康周刊：2017，8： 42-44.

作者簡介：閆朋（1990—），男，山東棗莊人，蘇州市立醫(yī)院本部初級治療師，主要研究方向：神經(jīng)康復、骨科康復。

通訊作者：周偉宏，男，蘇州市人，蘇州市立醫(yī)院本部康復醫(yī)學科主任醫(yī)師。