醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支現(xiàn)狀、問題及對策研究

王麗萍

摘 要：為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、維護(hù)職工合法權(quán)益、促進(jìn)社會穩(wěn)定，基本醫(yī)療保險基金是一項難度很大、政策性很強(qiáng)的工作，醫(yī)療保險收支情況從一定程度上反映了社會的醫(yī)療保障水平，國家法律、法規(guī)、方針政策的執(zhí)行實施情況，社會現(xiàn)行階段的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r。因此，醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作中收支結(jié)余情況具有十分重要的現(xiàn)實意義。

關(guān)鍵詞：統(tǒng)籌基金；風(fēng)險點(diǎn)；基金籌集；運(yùn)行管理

一、我市醫(yī)療保險基金運(yùn)行的基本情況

職工醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩個部分，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部記入其個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，一部份用于建立統(tǒng)籌基金，一部份按照現(xiàn)行政策劃入?yún)⒈Ｈ藛T的社保卡?，F(xiàn)行醫(yī)保政策實行收支兩條線，基金籌集是保證基金安全正常運(yùn)行的關(guān)鍵，籌集是醫(yī)療保障系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ)，只有繳費(fèi)單位足額及時繳納能保障醫(yī)保基金收入穩(wěn)定，才能保障系統(tǒng)的正常運(yùn)營。統(tǒng)籌基金支出主要用于參保人員住院、非定點(diǎn)醫(yī)院急診搶救、異地轉(zhuǎn)診（院）、異地安置、特殊病門診等醫(yī)療費(fèi)用。

基于我市2014-2017年四年數(shù)據(jù)研究，2014年統(tǒng)籌基金收入1.74億，統(tǒng)籌基金支出1.9億；2015年統(tǒng)籌基金收入1.87億，統(tǒng)籌基金支出2.18億；2016年統(tǒng)籌基金收入1.98億，統(tǒng)籌基金支出2.32億；2017年統(tǒng)籌基金收入2.35億，統(tǒng)籌基金支出 1.89億。由此可見基金收支每年遞增，但是收入增長的速速低于支出增長的速度。

二、醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支面臨的主要風(fēng)險點(diǎn)

（一）醫(yī)保擴(kuò)面難、基金征收難度大。由于經(jīng)濟(jì)增速放緩，加之部分企業(yè)對醫(yī)保重要性認(rèn)識不足，主動依法為職工參保意識不強(qiáng)，給醫(yī)保擴(kuò)面帶來較大困難。一些參保單位和職工對職工醫(yī)保政策了解不透，許多參保人員對如何看病就醫(yī)、結(jié)算費(fèi)用等不夠了解，在一定程度上影響了醫(yī)保工作的順利開展。

（二）醫(yī)療總費(fèi)用持續(xù)增長。當(dāng)前我國正處于老齡化階段，退休人員占比較高，老年人住院率相對提高，導(dǎo)致人均費(fèi)用增長。經(jīng)過調(diào)查分析，隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，新醫(yī)藥設(shè)備不斷投入臨床應(yīng)用，就診人員的心理使然，都希望能盡量使用最新最好的醫(yī)藥設(shè)備，就醫(yī)人員越來越趨向于大醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致同一疾病在越高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，其治療費(fèi)用越高，人均支付醫(yī)保費(fèi)也很大程度的增加；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用的增長是統(tǒng)籌基金支付增長的最主要原因。

三、醫(yī)療保險基金收支運(yùn)行管理的幾點(diǎn)建議：

（一）加大基金征繳力度。充分利用網(wǎng)絡(luò)、微信等現(xiàn)代媒體，采取多種形式，加大職工醫(yī)保政策宣傳力度，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策知曉率。以企業(yè)為擴(kuò)面重點(diǎn)，突出抓好靈活就業(yè)人員等重點(diǎn)人群的參保擴(kuò)面工作，做到應(yīng)收盡收，使廣大職工都能享受到醫(yī)療改革的成果。同時，對基金征繳實行目標(biāo)管理，按參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)等嚴(yán)格征繳，確保基金應(yīng)收盡收。

（二）加大稽核檢查力度。征繳科發(fā)揮牽頭協(xié)調(diào)作用，走出去、沉下去，找問題、探路子，宣傳、動員更多的單位和個人參保。同時審計稽核科要與勞動監(jiān)察大隊充分配合，利用基數(shù)申報與勞動年檢的時機(jī)，督促參保單位應(yīng)保盡保，應(yīng)繳盡繳，同時對繳費(fèi)單位通過聯(lián)合執(zhí)法的方式督促企業(yè)繳費(fèi)。同時，醫(yī)保機(jī)構(gòu)審計稽核部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度 針對物價、耗材等重點(diǎn)稽核工作要加大實地稽核力度。重點(diǎn)稽核規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物價執(zhí)行、耗材應(yīng)用等內(nèi)容，防范其擅自擴(kuò)大收費(fèi)范圍，增加收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，虛記耗材數(shù)量。對小規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)稽核耗材應(yīng)用、藥品使用、物價執(zhí)行、設(shè)備應(yīng)用等內(nèi)容，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范收費(fèi)打好基礎(chǔ)。

（三）加強(qiáng)統(tǒng)籌基金預(yù)算管理。完善基本醫(yī)療保險預(yù)算制度，必須對該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進(jìn)行預(yù)算，并留有充分的余地，做完總體預(yù)算后，再分別核實個人帳戶與統(tǒng)籌基金具體收支預(yù)算。加強(qiáng)監(jiān)督與檢查，確保醫(yī)保基金的安全與完整，做好醫(yī)保基金財務(wù)計劃、控制、核算、分析和考核工作如實反映醫(yī)?；鹗罩У恼鎸崰顩r，通過對醫(yī)?；鸬幕I集、支付環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。除此之外，在管好用好醫(yī)療保險基金的同時，探索醫(yī)療保險基金增值途徑，使沉淀的保險基金最大限度的保值增值，使有限的基金發(fā)揮更大的作用。

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