袁 妮，田婷婷，張海軍，王 勇

(1中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211198；2大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，大連 116044)

藥品是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理功能并規(guī)定有適應(yīng)證或功能與主治、用法和用量的物質(zhì)，它既是一種治病救人的重要物質(zhì)，也是一種與人生命相關(guān)聯(lián)的必需品。與普通藥品相比，罕見(jiàn)病用藥由于其市場(chǎng)需求小和商業(yè)投資價(jià)值率低等原因，使得在市場(chǎng)機(jī)制的條件下，罕見(jiàn)病患者的健康需求與罕見(jiàn)病藥品的有效供給之間存在嚴(yán)重的缺口。我國(guó)目前的藥品供給政策體系總體上是基于常見(jiàn)病藥品來(lái)設(shè)計(jì)的，還未出臺(tái)專(zhuān)門(mén)的罕見(jiàn)病藥品供應(yīng)政策體系[1]。對(duì)于我國(guó)罕見(jiàn)病患者來(lái)講，一方面由于藥品注冊(cè)審批制度本身的期限要求以及國(guó)際制藥企業(yè)戰(zhàn)略發(fā)展的布局，很難及時(shí)獲得最新研制的罕見(jiàn)病用藥；另一方面即使已經(jīng)完成審批程序，進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，但由于其高昂的治療費(fèi)用價(jià)格，也使得很多罕見(jiàn)病患者無(wú)力負(fù)擔(dān)。

目前，我國(guó)罕見(jiàn)病患者獲得罕見(jiàn)病用藥的渠道比較少，除了少數(shù)藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品保險(xiǎn)目錄由醫(yī)保支付以外，還包括各省的大病醫(yī)保保險(xiǎn)以及國(guó)家2017年剛實(shí)施的臨床急需藥品的管理辦法等渠道來(lái)減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但總體上，我國(guó)罕見(jiàn)病患者能夠通過(guò)較低的支付水平獲得藥品的渠道有限，覆蓋面窄，很多罕見(jiàn)病患者還處于缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。因此，應(yīng)在我國(guó)應(yīng)建立針對(duì)罕見(jiàn)病用藥的多元化報(bào)銷(xiāo)途徑制度，以切實(shí)解決罕見(jiàn)病用藥可及性的問(wèn)題。

在國(guó)際醫(yī)療保障體系中，英國(guó)的體系是比較完善且具有借鑒作用的國(guó)家[2]，本文試圖從患者的角度來(lái)分析英國(guó)如何解決罕見(jiàn)病用藥可及性問(wèn)題，梳理英國(guó)罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)體系的7種主要途徑，借鑒其先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、拓寬思路，以期為完善我國(guó)罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)體系提供建議對(duì)策。

1 英國(guó)罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)體系的主要途徑

目前，在英國(guó)國(guó)民健康保障體系(National Health Service，NHS)體系的保障下，英國(guó)罕見(jiàn)病用藥主要可以通過(guò)NICE推薦、一般資助、特殊資助3種報(bào)銷(xiāo)途徑進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，而藥品可以通過(guò)7種途徑被納入3種報(bào)銷(xiāo)體系。這些罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)途徑由英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)或英格蘭NHS負(fù)責(zé)管理。具體納入途徑見(jiàn)表1與圖1。

表1 英國(guó)罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)體系的主要途徑及其特點(diǎn)

從圖1可以看出，英國(guó)罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)體系的主要途徑可以分為兩類(lèi)：一類(lèi)為通過(guò)由NICE負(fù)責(zé)的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估推薦，進(jìn)而納入NHS；另一類(lèi)是由NHS負(fù)責(zé)的其他納入報(bào)銷(xiāo)途徑。本文將分別介紹這兩大類(lèi)納入報(bào)銷(xiāo)途徑。

2 通過(guò)NICE評(píng)估推薦的3種罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)途徑

2.1 多技術(shù)評(píng)估MTA

NICE自1999年建立起，一直在運(yùn)用多技術(shù)評(píng)估進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，并于2000年出版第一部評(píng)估指南，由于其評(píng)估過(guò)程方法的嚴(yán)謹(jǐn)性，目前為NICE運(yùn)用最多的衛(wèi)生評(píng)估技術(shù)。多技術(shù)評(píng)估主要包括選題、顧問(wèn)提交證據(jù)、獨(dú)立評(píng)估、咨詢(xún)、第一次委員會(huì)會(huì)議、對(duì)初步意見(jiàn)進(jìn)行審查、第二次委員會(huì)會(huì)議、上訴、形成指南等步驟，總計(jì)耗時(shí)大約52周[3]。NICE會(huì)在最終的指南中給出推薦意見(jiàn)，意見(jiàn)主要分為4類(lèi)：推薦使用(Recommended)、限制性使用(Optimised)、僅限于研究(Only in Research )以及不推薦(Not Recommended)。其中需要特別說(shuō)明的是，就腫瘤藥物而言，NICE的推薦意見(jiàn)僅為3種，即推薦使用(Recommended)，不推薦(Not Recommended)，推薦至腫瘤藥物基金CDF[4]。

多技術(shù)評(píng)估可評(píng)估包含不止一種衛(wèi)生技術(shù)或者是一種衛(wèi)生技術(shù)的多種適應(yīng)證，并可針對(duì)不同的技術(shù)或適應(yīng)證給出不同的意見(jiàn)。由于罕見(jiàn)病用藥適應(yīng)證單一、罕見(jiàn)病患者異質(zhì)性大且市場(chǎng)對(duì)罕見(jiàn)病用藥的緊迫需求等特點(diǎn)，NICE在對(duì)罕見(jiàn)病用藥進(jìn)行評(píng)估時(shí)，并不常用多技術(shù)評(píng)估。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年至2016年，NICE評(píng)估的53種罕見(jiàn)病用藥僅有兩種罕見(jiàn)病用藥擁有多種適應(yīng)證，適用于多技術(shù)評(píng)估。如2017年6月，NICE對(duì)依維莫司(everolimus，一種可以用于治療進(jìn)展性疾病患者的不可切除或轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腎細(xì)胞癌以及乳腺癌等多種腫瘤疾病的罕見(jiàn)病用藥)運(yùn)用多技術(shù)評(píng)估進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)NICE從臨床效果和成本效益兩個(gè)方面的評(píng)估，最終由于依維莫司具有良好的成本效益，每增加一個(gè)QALY的成本低于2萬(wàn)英鎊，因此依維莫司被推薦使用[5]。

圖1 英國(guó)罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)體系的主要途徑

2.2 單一衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估STA

2006年，NICE在英國(guó)國(guó)會(huì)眾議院衛(wèi)生委員會(huì)的建議下，新增了一種相對(duì)于多技術(shù)評(píng)估更加簡(jiǎn)便高效的衛(wèi)生評(píng)估技術(shù)即單一衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估STA。截止至2018年3月，NICE的官網(wǎng)顯示在NICE評(píng)估的770項(xiàng)技術(shù)中，運(yùn)用單一衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估總共評(píng)估329項(xiàng)衛(wèi)生技術(shù)，占比42.7%，并且腫瘤藥物、罕見(jiàn)病用藥等急需藥物多運(yùn)用單一衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估[6]。單一衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的主要步驟包括：選題、企業(yè)提交證據(jù)、證據(jù)審查、委員會(huì)會(huì)議、初步建議咨詢(xún)、委員會(huì)討論并提出修改意見(jiàn)、最終指南、上訴、出版指南等[7]。相對(duì)于多技術(shù)評(píng)估，單一衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估只總計(jì)耗時(shí)34周，大大提高了技術(shù)評(píng)估的效率，并且其只適用于單項(xiàng)衛(wèi)生技術(shù)或一項(xiàng)衛(wèi)生技術(shù)的單一適應(yīng)證，因此在NICE對(duì)罕見(jiàn)病用藥進(jìn)行評(píng)估的方法選擇中較為常用。如：艾曲波帕(eltrombopag)，一種用于治療慢性免疫(特發(fā)性)血小板減少性紫癜的罕見(jiàn)病用藥。NICE于2013年對(duì)艾曲波帕運(yùn)用單一衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估進(jìn)行評(píng)估，將其與羅米司亭(romiplostim)進(jìn)行對(duì)照研究，嚴(yán)格收集多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，最終推薦意見(jiàn)為推薦[8]。

2.3 高度專(zhuān)業(yè)化技術(shù)評(píng)估HST

2013年5月，NHS正式將高度專(zhuān)業(yè)化技術(shù)評(píng)估移交給NICE，2015年1月，NICE出版了第一部HST指南，截至目前，NICE共對(duì)7種藥物進(jìn)行了高度專(zhuān)業(yè)化技術(shù)評(píng)估,并出版相應(yīng)的指南。NICE的高度專(zhuān)業(yè)化技術(shù)評(píng)估目前只用于最新的治療超罕見(jiàn)病(發(fā)病概率小于1∶50 000)的超罕見(jiàn)病用藥評(píng)估，并且相較于多技術(shù)評(píng)估與單一衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，高度專(zhuān)業(yè)化技術(shù)評(píng)估過(guò)程中的支付意愿閾值調(diào)整為獲得每個(gè)QALY花費(fèi)10萬(wàn)英鎊為最高。高度專(zhuān)業(yè)化技術(shù)評(píng)估主要包括選題、顧問(wèn)與咨詢(xún)者的確定、企業(yè)提交證據(jù)、證據(jù)審查小組ERG審查證據(jù)、委員會(huì)會(huì)議、形成最終評(píng)估報(bào)告、上訴、發(fā)布指南等步驟，總計(jì)一般耗時(shí)為27周，最快可以在17周之內(nèi)完成[9]。

NICE對(duì)超罕見(jiàn)病用藥進(jìn)行高度專(zhuān)業(yè)化技術(shù)評(píng)估，使少部分特殊人群受益，但同時(shí)由于NICE每年最多只對(duì)3種超罕見(jiàn)病用藥進(jìn)行評(píng)估，且許多臨床標(biāo)準(zhǔn)不明確、評(píng)估過(guò)程未得到完全公開(kāi)，高度專(zhuān)業(yè)化技術(shù)評(píng)估的公平性在英國(guó)也飽受質(zhì)疑。例如：伊伐卡托(ivacaftor)為一種已經(jīng)開(kāi)發(fā)的可以用于治療大約5%的具有特定基因突變的囊性纖維化患者的藥物。但是由于按照NICE的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)并不認(rèn)為由企業(yè)提交的對(duì)照組患者證據(jù)與實(shí)驗(yàn)組患者證據(jù)在臨床上有顯著差異，且囊性纖維化(CF)患者在英國(guó)的人數(shù)超過(guò)1萬(wàn)人，因此該藥物不能通過(guò)HST計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估。

3 通過(guò)英格蘭NHS資助的4種罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)途徑

3.1 專(zhuān)項(xiàng)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)

專(zhuān)項(xiàng)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)是指支持一系列罕見(jiàn)和復(fù)雜的臨床疾病的衛(wèi)生服務(wù)的資金項(xiàng)目。NHS針對(duì)NICE評(píng)估推薦的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量有限以及審批時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，而實(shí)施的一系列專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)。專(zhuān)項(xiàng)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)通常是為患有罕見(jiàn)腫瘤，遺傳性疾病或需要復(fù)雜的醫(yī)療或手術(shù)條件的患者提供的治療。判斷某項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)是否可以進(jìn)入該項(xiàng)主要由以下4個(gè)因素所決定：①需要該項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)的人數(shù)；②提供該項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療成本；③能夠提供該項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)的人數(shù)；④考慮如果臨床組織機(jī)構(gòu)需要自行安排提供服務(wù)或設(shè)施，會(huì)對(duì)NHS產(chǎn)生的財(cái)務(wù)影響[10]。

截至目前，由NHS直接負(fù)責(zé)的專(zhuān)項(xiàng)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)共146項(xiàng)，一般涉及化療、放療等衛(wèi)生技術(shù)及特殊類(lèi)型的藥品。專(zhuān)項(xiàng)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)必須由具有相關(guān)專(zhuān)項(xiàng)技能和豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、護(hù)士和其他保健專(zhuān)業(yè)人員組成的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)提供，所以并不是所有地方醫(yī)院都能提供的，具有特殊性。與大多數(shù)由當(dāng)?shù)刈孕幸?guī)劃和負(fù)責(zé)的醫(yī)療保健項(xiàng)目不同，專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)必須由NHS在全國(guó)和地區(qū)下屬的10個(gè)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)團(tuán)隊(duì)(Specialized commissioning team)直接負(fù)責(zé)，進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃。

由于每年經(jīng)NICE評(píng)估推薦的罕見(jiàn)病用藥數(shù)量有限，NHS對(duì)罕見(jiàn)病用藥的專(zhuān)項(xiàng)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)就發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，受到罕見(jiàn)病患者的廣泛支持，也幾乎被視為獲得罕見(jiàn)病用藥的首選報(bào)銷(xiāo)途徑[11]。如Strensiq是用于治療低磷酸酯酶癥(一種罕見(jiàn)的遺傳性骨病)的藥物，它就是通過(guò)此專(zhuān)項(xiàng)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)提供給罕見(jiàn)病患者的。但與此同時(shí)，專(zhuān)業(yè)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)也成為NHS體系中費(fèi)用增長(zhǎng)最迅速的項(xiàng)目，給英國(guó)醫(yī)療體系帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，以2017年為例，專(zhuān)項(xiàng)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)在整個(gè)NHS體系中的預(yù)算已經(jīng)高達(dá)166億英鎊[10]。另外，需要注意的是，專(zhuān)業(yè)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)并非一個(gè)單一的工作流程，而是一系列項(xiàng)目集合，以下介紹的對(duì)缺乏臨床數(shù)據(jù)項(xiàng)目的評(píng)估購(gòu)買(mǎi)計(jì)劃CtE也是其中包含的項(xiàng)目之一。

3.2 腫瘤藥物基金(CDF)

2011年4月，英國(guó)衛(wèi)生部正式成立腫瘤藥物基金(CDF)，旨在為那些被NICE拒絕或正接受評(píng)估的新型抗腫瘤藥物提供資金支持，并由NHS對(duì)其進(jìn)行運(yùn)行管理和預(yù)算控制。2016年，英國(guó)衛(wèi)生部對(duì)腫瘤藥物評(píng)估程序進(jìn)行修改，CDF也相應(yīng)地進(jìn)行調(diào)整，最終實(shí)現(xiàn)了與NICE、制藥企業(yè)等組織的密切合作。新CDF基金模式具有清晰的準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，主要包括6個(gè)主要步驟[12]，具體步驟見(jiàn)圖2。

圖2 腫瘤藥物基金(CDF)流程圖

CDF通過(guò)藥品準(zhǔn)入管理(managed access arrangement)為腫瘤患者提供有治療前景的抗腫瘤藥物，并可進(jìn)一步收集臨床證據(jù)以解決藥物的臨床不確定性，同時(shí)為所有NICE新推薦的抗腫瘤藥物提供臨時(shí)基金資助，使患者較之前可提前幾個(gè)月獲得所需的抗腫瘤藥。

CDF由于其對(duì)藥物的快速反應(yīng)性受到腫瘤患者的廣泛支持，也有較多的罕見(jiàn)腫瘤患者從中受益。自2016年改革以來(lái)，已有7種罕用腫瘤藥物經(jīng)由CDF評(píng)估準(zhǔn)入NHS報(bào)銷(xiāo)[13]。例如，卡博替尼(cabozantinib)，一種用于治療成人晚期腎細(xì)胞癌的罕見(jiàn)病用藥。2016年2月，企業(yè)提交申請(qǐng)，同年7月由人用藥委員會(huì)宣布卡博替尼準(zhǔn)入CDF，同時(shí)提供給相應(yīng)患者，并由NICE、英國(guó)衛(wèi)生組織和藥企對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一評(píng)估，于2017年8月發(fā)布最終指南，11月卡博替尼正式退出CDF，進(jìn)入NHS的常規(guī)報(bào)銷(xiāo)藥物行列中[14]。

3.3 個(gè)人基金請(qǐng)求(IFRs)

2013年4月，針對(duì)一些患有個(gè)體差異性極大罕見(jiàn)病的患者，NHS出臺(tái)了個(gè)人基金申請(qǐng)(IFRs)的相關(guān)政策及實(shí)施指南。IFRs具體是指當(dāng)罕見(jiàn)病患者的臨床醫(yī)生認(rèn)為由于患者病情極其異常，屬于罕見(jiàn)病例時(shí)，患者可能無(wú)法從NHS常規(guī)提供的治療或服務(wù)中受益，那么其臨床醫(yī)生就可以為患者向NHS申請(qǐng)用于治療該患者的個(gè)人疾病資金。

需要注意的是IFRs的申請(qǐng)主體必須是臨床醫(yī)生，其具體流程包括3個(gè)主要步驟(見(jiàn)圖3)。通常情況下，30個(gè)工作日內(nèi)即可得出最終結(jié)果，若患者對(duì)最終決定存有異議，可由臨床醫(yī)生代表在28 d內(nèi)申請(qǐng)復(fù)議程序或補(bǔ)充提交證據(jù)后再次進(jìn)入核查和評(píng)估流程[15]。IFRs建立之初旨在滿(mǎn)足臨床特異性患者的醫(yī)療需求，本應(yīng)很少被申請(qǐng)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者在NHS現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)當(dāng)能夠獲得適當(dāng)?shù)乃幬?，但不幸的是，許多罕見(jiàn)病用藥沒(méi)有得到NICE或NHS的推薦，無(wú)法通過(guò)NHS現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系獲得。這一現(xiàn)狀使得罕見(jiàn)病患者為了得到相應(yīng)的藥物而不得不在其臨床醫(yī)生的同意下，選擇申請(qǐng)IFRs。然而按照IFRs的定義，臨床特例并不等同于疾病罕見(jiàn)或復(fù)雜，而是指已有的常規(guī)藥物對(duì)其無(wú)用的患者，事實(shí)上，只有極少數(shù)的患者才能被認(rèn)定為具有臨床特異性，這導(dǎo)致罕見(jiàn)病患者從IFRs中報(bào)銷(xiāo)罕見(jiàn)病用藥的收效甚微。

還需要指出的是，NHS每年的預(yù)算會(huì)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)分配給可以為患者提供的醫(yī)療服務(wù)，因此，花費(fèi)任何額外的資金來(lái)資助個(gè)人的治療，都可能意味著減少在其他方面的投入。正由于這一點(diǎn)，每一個(gè)IFRs都需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審核，導(dǎo)致了IFRs的通過(guò)率極低，但仍然是罕見(jiàn)病患者可能報(bào)銷(xiāo)罕見(jiàn)病用藥費(fèi)用的一種可行渠道。

圖3 個(gè)人基金請(qǐng)求(IFRs)流程圖

3.4 對(duì)缺乏臨床數(shù)據(jù)項(xiàng)目的評(píng)估購(gòu)買(mǎi)計(jì)劃(Commissioning through Evaluation，CtE)

2013年4月，針對(duì)一些極其罕見(jiàn)疾病臨床數(shù)據(jù)缺乏，無(wú)法進(jìn)行有效治療及開(kāi)發(fā)新衛(wèi)生技術(shù)的困境，NHS開(kāi)始實(shí)施對(duì)缺乏臨床數(shù)據(jù)項(xiàng)目的評(píng)估購(gòu)買(mǎi)計(jì)劃。對(duì)缺乏臨床數(shù)據(jù)項(xiàng)目的評(píng)估購(gòu)買(mǎi)計(jì)劃的主要對(duì)象是可預(yù)見(jiàn)具有較高的臨床療效，但現(xiàn)階段的臨床試驗(yàn)尚不能為其提供充分的臨床或成本效益數(shù)據(jù)的衛(wèi)生技術(shù)。其主要目的是：一是在有限條件下為患者提供切實(shí)有效的NHS非常規(guī)治療；二是通過(guò)試用購(gòu)買(mǎi)評(píng)估計(jì)劃，為更好地評(píng)估該項(xiàng)新衛(wèi)生技術(shù)提供臨床數(shù)據(jù)。

整個(gè)對(duì)缺乏臨床數(shù)據(jù)項(xiàng)目的評(píng)估購(gòu)買(mǎi)計(jì)劃主要可劃分為3個(gè)主要階段[16]，具體詳情見(jiàn)圖4。通過(guò)瀏覽NHS的相關(guān)網(wǎng)站，發(fā)現(xiàn)雖然截至目前尚未有通過(guò)CtE項(xiàng)目評(píng)估的罕見(jiàn)病用藥物，但其仍為罕見(jiàn)病患者獲得有效治療的藥品提供了一種可行的報(bào)銷(xiāo)途徑[17]。

與上述其他的項(xiàng)目相比較，對(duì)缺乏臨床數(shù)據(jù)項(xiàng)目的評(píng)估購(gòu)買(mǎi)計(jì)劃的優(yōu)點(diǎn)在于，在其實(shí)施過(guò)程中可以為以后新衛(wèi)生技術(shù)的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用提供有效可靠的臨床數(shù)據(jù)，這是其他項(xiàng)目無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。但正因如此，對(duì)進(jìn)入CtE項(xiàng)目的治療的患者數(shù)量就有了一定要求，不能過(guò)少，否則數(shù)據(jù)將不具有代表性，因而CtE項(xiàng)目不適用于納入過(guò)于罕見(jiàn)的特殊疾病治療。與此同時(shí)，由于CtE項(xiàng)目為患者提供了臨床數(shù)據(jù)尚不完備的治療，對(duì)于患者而言具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，因此，該項(xiàng)目仍存在倫理學(xué)上的爭(zhēng)論。

圖4 對(duì)缺乏臨床數(shù)據(jù)項(xiàng)目的評(píng)估購(gòu)買(mǎi)計(jì)劃流程圖

4 討 論

4.1 NICE推薦、一般資助和特殊資助3種報(bào)銷(xiāo)途徑的區(qū)別

NICE推薦與一般資助和特殊資助的不同，主要體現(xiàn)在通過(guò)NICE推薦的藥物具有法定強(qiáng)制性必須進(jìn)入NHS體系，而進(jìn)入NHS體系就意味著進(jìn)入英國(guó)的國(guó)民健康保障體系，類(lèi)似于我國(guó)的基本醫(yī)保；而一般資助中的腫瘤藥物基金CDF和專(zhuān)項(xiàng)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)(Specialized commissioning)是指英國(guó)衛(wèi)生部專(zhuān)項(xiàng)撥款對(duì)一系列罕見(jiàn)和復(fù)雜的臨床疾病的衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目，例如腫瘤藥物基金對(duì)腫瘤患者的資助，類(lèi)似于我國(guó)的大病醫(yī)保。特殊資助是指一對(duì)一或者極少數(shù)罕見(jiàn)疾病患者進(jìn)行的資助，且一般有臨床數(shù)據(jù)收集或個(gè)案病例分析的目的。

4.2 對(duì)現(xiàn)行英國(guó)罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)體系的7種主要途徑分析

經(jīng)過(guò)以上7種英國(guó)罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)體系途徑分析，筆者認(rèn)為英國(guó)罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)體系的渠道有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)英國(guó)罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)體系途徑的多元化，以NHS資助為主，多方共同籌資；(2)相對(duì)于其他國(guó)家，英國(guó)在遴選罕見(jiàn)病用藥是否進(jìn)入評(píng)估及是否獲得資助都有十分完善的遴選標(biāo)準(zhǔn)；(3)英國(guó)擁有較為成熟的HTA機(jī)構(gòu)——NICE以及HTA指南；(4)英國(guó)政府及社會(huì)組織都十分重視罕見(jiàn)病患者及其家人的反饋意見(jiàn)。

然而，雖然NICE與NHS已經(jīng)在很大程度上大大地提高了英國(guó)患者對(duì)價(jià)格高昂的罕見(jiàn)病用藥的可支付性，但是其運(yùn)行過(guò)程中仍然存在一定的不足，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：(1)罕見(jiàn)病用藥的遴選環(huán)節(jié)缺乏清晰度和透明度；(2)NICE與NHS的罕見(jiàn)病用藥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，評(píng)估指標(biāo)不具有罕見(jiàn)病特異性；(3)英國(guó)各地區(qū)罕見(jiàn)病評(píng)估機(jī)構(gòu)不同，導(dǎo)致一些地區(qū)的罕見(jiàn)病用藥評(píng)估通過(guò)率不同，進(jìn)而造成健康不公平現(xiàn)象；(4)與歐洲其他國(guó)家相比較，英國(guó)的罕見(jiàn)病用藥可獲得的審批時(shí)間較長(zhǎng)。

5 對(duì)我國(guó)罕見(jiàn)病用藥的啟示

當(dāng)前，我國(guó)罕見(jiàn)病患者獲得藥品的渠道主要涵蓋國(guó)家層面的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付、個(gè)別地區(qū)的大病保險(xiǎn)、各種形式的救助以及慈善機(jī)構(gòu)的捐贈(zèng)等方面。但總體上，罕見(jiàn)病患者能夠獲得的用藥不論是數(shù)量上還是種類(lèi)上相當(dāng)有限，大多數(shù)罕見(jiàn)病患者仍承受著較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文僅從英國(guó)罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)體系的角度，探討對(duì)我國(guó)罕見(jiàn)藥可及性實(shí)施過(guò)程中的幾點(diǎn)啟示。

首先，應(yīng)該建立多方共同承擔(dān)的罕見(jiàn)病患者獲得藥品途徑，既應(yīng)包括通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)渠道獲得藥品；也包括特殊情況的特別處理，如特殊資助，針對(duì)極為特殊個(gè)案的藥品獲得渠道。同時(shí)，各渠道在發(fā)揮作用的過(guò)程中，要注意它們之間的協(xié)調(diào)，建議不同時(shí)間平行評(píng)審，這樣會(huì)重復(fù)一部分評(píng)審工作，造成評(píng)審資源浪費(fèi)。

其次，要建立完善的罕見(jiàn)病用藥醫(yī)保準(zhǔn)入評(píng)估體系及評(píng)估指標(biāo)體系。目前，我國(guó)還沒(méi)形成國(guó)家層面的一套完整的罕見(jiàn)病用藥報(bào)銷(xiāo)準(zhǔn)入評(píng)估體系，這造成了罕見(jiàn)病用藥納入報(bào)銷(xiāo)體系過(guò)程中的一系列障礙，如各省評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、過(guò)程長(zhǎng)短不一致、報(bào)銷(xiāo)比例差別大、予以報(bào)銷(xiāo)的罕見(jiàn)病品種數(shù)量差別大等，。因此，從國(guó)家層面建立一套完善的評(píng)估體系，僅利于國(guó)家對(duì)罕見(jiàn)病用藥準(zhǔn)入監(jiān)管的規(guī)范，也利于提供罕見(jiàn)病用藥的可及性。

最后，在各渠道進(jìn)行評(píng)估的過(guò)程中，要按照公開(kāi)和透明的原則，在每一項(xiàng)決定中優(yōu)先考慮患者。通過(guò)建立與患者的溝通和參與平臺(tái)，了解患者的偏好和意愿，建立以患者為中心的透明的罕見(jiàn)病用藥準(zhǔn)入機(jī)制。