金虹飛 沈靜 張靜

（上海市虹口區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 200082）

近年來，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所引起的醫(yī)院內(nèi)流行不可忽視，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房，發(fā)生多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)性比普通病房高5～10倍[1]，鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌。近年來的感染在增多，且其耐藥性日益嚴(yán)重，已引起臨床和微生物學(xué)者的嚴(yán)重關(guān)注。它主要引起呼吸道感染，也可引起敗血癥、泌尿系統(tǒng)感染、繼發(fā)性腦膜炎等。鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院的環(huán)境中分布很廣且可長期存活，對(duì)危重患者和CCU及ICU中的患者威脅很大，也將此類感染稱做ICU獲得性感染。它的傳播途徑有以下兩種：（1）廣泛定植與接觸傳播醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌感染。在與鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患者接觸后，日常的換藥、護(hù)理等過程中手部消毒不嚴(yán)格和更換工作服不及時(shí)可導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌在患者間通過接觸交叉感染，甚至引起感染流行。（2）機(jī)械通氣鮑曼不動(dòng)桿菌是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的重要病原菌。鮑曼不動(dòng)桿菌是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的重要病原菌。有統(tǒng)計(jì)表明，鮑曼不動(dòng)桿菌居呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌第二位，僅次于銅綠假單胞菌。入住ICU患者的鮑曼不動(dòng)桿菌感染率和病死率明顯高于普通病房，且入住時(shí)間越長，感染率越高，耐藥性也越強(qiáng)。國內(nèi)耐碳青霉烯類的鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)展很快，最近又出現(xiàn)全耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，在臺(tái)灣以及內(nèi)地均已出現(xiàn)。目前對(duì)環(huán)境中鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率和耐藥現(xiàn)況分析的并不多，因此我們對(duì)上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的外科監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室和呼吸監(jiān)護(hù)室的環(huán)境進(jìn)行了定期監(jiān)測采樣，并對(duì)所分離的鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥進(jìn)行了分析，希望為醫(yī)院感染控制措施的方式方法提供方便。

1.資料與方法

1.1 菌株來源于2016年11月1日—2017年10月31日，C定期對(duì)外科監(jiān)護(hù)室（21張床）、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室（18張床）和呼吸科監(jiān)護(hù)室（16張床）病人外圍環(huán)境按規(guī)范操作規(guī)程進(jìn)行病原菌采樣；菌株培養(yǎng)按微生物操作SOP進(jìn)行，用法國生物梅里埃ViteckⅡ Compact來鑒定。

1.2 藥物敏感性實(shí)驗(yàn)采用法國生物梅里埃公司API藥敏板條，測定所收集的菌株對(duì)多黏菌素，亞安硫霉素，呋喃妥因，四環(huán)素，哌拉西林，頭孢唑林，頭孢吡肟，左氧氟沙星，美羅培南，氨曲南，氨芐西林，慶大霉素，妥布霉素，環(huán)丙沙星，復(fù)方新諾明，米諾環(huán)素的藥物敏感性，參照美國實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。敏感實(shí)驗(yàn)前先做質(zhì)控，通過后再進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用whonet統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行成組t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。此軟件是微生物實(shí)驗(yàn)室經(jīng)常使用的統(tǒng)計(jì)分析軟件，且含有相應(yīng)耐藥規(guī)則分析系統(tǒng)，并進(jìn)行某種或某類細(xì)菌在一段時(shí)間耐藥趨勢分析。其主要用途有：（1）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)在當(dāng)?shù)氐膽?yīng)用；（2）管理實(shí)驗(yàn)室常規(guī)藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果；（3）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，尤其是抗生素藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果；（4）臨床選擇抗生素，指導(dǎo)臨床合理用藥；（5）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)、耐藥菌株的流行情況及耐藥機(jī)制的確定；（6）發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室中的質(zhì)量問題；7、通過數(shù)據(jù)交換，促進(jìn)不同實(shí)驗(yàn)室間的協(xié)作。

2.結(jié)果

2.1 ICU環(huán)境中鮑曼不動(dòng)桿菌分離率共采集標(biāo)本3939份，各檢出率見表1，其中以呼吸監(jiān)控室為最高（P＜0.05）。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌在各科室的檢出率

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌環(huán)境分離株的藥物敏感性115株鮑曼不動(dòng)桿菌環(huán)境分離株的藥物敏感性除多黏菌素（67%）較高以外，亞安硫霉素14%，呋喃妥因10%，四環(huán)素13%，哌拉西林12%，頭孢唑林19%，頭孢吡肟20%，左氧氟沙星23%，美羅培南22%，氨曲南20%，氨芐西林28%，慶大霉素20%，妥布霉素22%，環(huán)丙沙星20%，復(fù)方新諾明15%，米諾環(huán)素16%，都屬于敏感性偏低。藥敏百分比見表2。

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各藥的敏感百分比

3.討論

研究顯示鮑曼不動(dòng)桿菌病人分離株表現(xiàn)出多重耐藥，且其耐藥基因可以在不同地區(qū)、不同國家進(jìn)行傳播[1-2]。本次研究中，三個(gè)監(jiān)護(hù)室的環(huán)境中鮑曼不動(dòng)桿菌分離率在2%～6%，其中呼吸監(jiān)護(hù)室分離率高于其他兩個(gè)監(jiān)護(hù)室，這可能與呼吸道疾病病人病情比較嚴(yán)重，痰液和飛沫等引起的污染應(yīng)該有關(guān)。所分離的115株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素敏感率均較低，提示醫(yī)院監(jiān)護(hù)室環(huán)境中普遍存在著多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的污染。與其他相關(guān)論文的結(jié)論基本一致。

鮑曼不動(dòng)桿菌是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界，屬于條件致病菌。對(duì)常用抗生素的耐藥率有逐年增加的趨勢，國內(nèi)資料表明，AB約占臨床分離的不動(dòng)桿菌的70%以上。對(duì)第三代和第四代頭孢菌素的耐藥率已達(dá)63.0%～89.9%。對(duì)四種氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、奈替米星、妥布霉素）和環(huán)丙沙星的耐藥率達(dá)96.3%。我國目前的絕大多數(shù)菌株對(duì)亞安培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸但在呼吸道感染的治療中效果欠佳。

鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，與產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、外膜蛋白缺失與外排泵作用等多種機(jī)制都有關(guān)，其中以產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶為主[3]。鮑曼不動(dòng)桿菌攜帶的β-內(nèi)酰胺酶主要有碳青霉烯酶、AmpC酶和ESBLs酶，其中碳青霉烯類酶報(bào)道較多，與鮑曼不動(dòng)桿菌緊密相關(guān)的主要是B類和D類碳青霉烯類酶，其中最重要的是D類OXA酶[4]。目前，根據(jù)氨基酸序列同源性差異分析OXA主要分為9組，其中OXA-51、OXA-23、OXA-58、OXA-24四型最常見。國外報(bào)道的鮑曼不動(dòng)桿菌以O(shè)XA-23、OXA-51、IMP-1、IMP-2、IMP-4、IMP-6、VIM-1、VIM-2、VIM-3和SIM-1型為主[5]。OXA-24首次于2000年在西班牙發(fā)現(xiàn)[4]后證實(shí)，OXA-25、OXA-26和OXA-40均為OXA-24的同源株[6]。

研究顯示監(jiān)護(hù)室鮑曼不動(dòng)桿菌的污染和耐藥現(xiàn)狀十分嚴(yán)重，預(yù)防鮑曼不動(dòng)桿菌有以下幾點(diǎn)：1早期積極糾正器官功能衰竭，規(guī)范抗菌藥物使用，針對(duì)性、合理應(yīng)用抗菌藥物。2準(zhǔn)確把握診療操作適應(yīng)癥，避免不必要的侵襲性診療操作，縮短住院及治療時(shí)間，如盡早脫機(jī)拔管，拔除深靜脈導(dǎo)管等。3切斷鮑曼不動(dòng)桿菌的擴(kuò)散傳播途徑，如對(duì)感染患者的隔離，進(jìn)行病房環(huán)境及床邊手部消毒，加強(qiáng)環(huán)境中鮑曼不動(dòng)桿菌的監(jiān)測等。4應(yīng)對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格徹底消毒及對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行規(guī)范的連續(xù)監(jiān)測，弄清其耐藥情況。5臨床醫(yī)師要重視獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌的感染，與臨床微生物實(shí)驗(yàn)室保持密切協(xié)作，加強(qiáng)耐藥性的監(jiān)測，有效預(yù)防和控制感染。