付 虹，譚喜瑩，戎有和

0 引言

腦卒中是威脅中老年人群的主要疾病之一，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的特點(diǎn)。其中缺血性腦卒中占60%～80%。目前，缺血性腦卒中的主要治療方式是藥物治療。由于腦卒中患者絕大部分合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓病、高血脂癥、糖尿病等，因此，患者在治療過(guò)程中，用藥種類(lèi)繁多，方案各異。本文采用藥物利用評(píng)價(jià)(DUR)和藥物利用評(píng)估(DUE)法，對(duì)我院缺血性腦卒中患者的用藥情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，旨在促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究采用限定時(shí)間段和患者所在醫(yī)院病區(qū)相結(jié)合的辦法，選取2018年1月1日-2月28日在江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的66例患者病歷。抽取以缺血性腦卒中為主要診斷的患者病歷，且病歷資料清晰完整。設(shè)計(jì)Excel表格，包括患者一般情況(年齡、性別)，住院天數(shù)，疾病診斷，影像學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，藥物使用情況，監(jiān)測(cè)情況，藥物不良反應(yīng)和轉(zhuǎn)歸。

1.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.1 DUR評(píng)價(jià) 采用藥物利用指數(shù)(DUI)、限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)為指標(biāo)，評(píng)價(jià)缺血性腦卒中患者治療藥物的合理性。DDD值以《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》(第17版)、藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)，是達(dá)到主要治療目的的用于成人的平均日劑量。DDDs=總用藥量/該藥DDD值。DUI=DDDs/實(shí)際總用藥天數(shù)。如DUI>1，說(shuō)明日處方量超過(guò)常規(guī)用量；如DUI<1，說(shuō)明日處方量低于常規(guī)用量；如DUI=1，說(shuō)明日處方量與常規(guī)用量相符。

1.2.2 DUE分析 根據(jù)美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)(ASHP)制訂的DUE程序標(biāo)準(zhǔn)[1]，從評(píng)價(jià)指標(biāo)和診斷、治療藥物監(jiān)測(cè)和臨床治療結(jié)果3個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。其中，評(píng)價(jià)指標(biāo)和診斷包括病史、體征、入院時(shí)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、血管病變檢查、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估。治療藥物監(jiān)測(cè)包括住院期間的血常規(guī)監(jiān)測(cè)、血生化監(jiān)測(cè)、凝血功能監(jiān)測(cè)、電解質(zhì)水平監(jiān)測(cè)，缺血性腦卒中患者的藥物使用情況，藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。臨床治療結(jié)果是以缺血性腦卒中患者生命體征情況的改善及出院時(shí)影像學(xué)檢查結(jié)果的改善作為評(píng)價(jià)的參考依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況 抽取了66例缺血性腦卒中患者，男38例，構(gòu)成比57.6%。女28例，構(gòu)成比42.4%。最大年齡93歲，最小年齡40歲，平均年齡71.8歲?；颊叩淖≡禾鞌?shù)最少2 d，最多33 d，平均住院天數(shù)11.9 d?；颊叩哪挲g、性別分布見(jiàn)表1。

2.2 患者用藥情況統(tǒng)計(jì) 抽取的66例缺血性腦卒中患者主要用了9類(lèi)治療藥物。其中使用抗血小板藥物的62例，占93.94%。使用抗凝藥物的17例，占25.76%。使用降脂藥物的63例，占95.45%。使用中藥注射劑的60例，占90.91%。其他主要治療藥物種類(lèi)的例數(shù)及構(gòu)成比見(jiàn)表2。

表1 缺血性腦卒中患者的年齡、性別分布(例)

表2 缺血性腦卒中患者各類(lèi)藥物使用比例(例)

2.3 缺血性腦卒中患者治療藥物的DUI統(tǒng)計(jì) 66例缺血性腦卒中患者的主要治療藥物的DUI統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3、表4。其中西藥主要有29種，DUI<1的有7種，DUI>1的有6種，DUI=1的有16種。中藥注射劑主要有10種，DUI<1的有1種，DUI>1的有4種，DUI=1的有5種。DUI<1或DUI>1說(shuō)明用藥劑量低于或超過(guò)常用劑量。

2.4 缺血性腦卒中患者的DUE統(tǒng)計(jì) 選取的66例缺血性腦卒中患者入院后均通過(guò)常規(guī)的檢測(cè)和檢查進(jìn)行診斷和評(píng)估，見(jiàn)表5。在治療過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行的各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)及結(jié)果見(jiàn)表6。在治療過(guò)程中患者選擇的藥物及結(jié)果見(jiàn)表7。經(jīng)治療，患者的臨床癥狀或影像學(xué)結(jié)果全部好轉(zhuǎn)，沒(méi)有出現(xiàn)ADR。

3 討論

3.1 DUR與用藥合理性分析 本次調(diào)查對(duì)39種藥物進(jìn)行了DUI評(píng)價(jià)，其中西藥29種，中藥注射劑10種。8種藥物的DUI<1，說(shuō)明醫(yī)生日處方劑量低于常規(guī)劑量。10種藥物的DUI>1，說(shuō)明醫(yī)生日處方劑量大于常規(guī)劑量。21種藥物的DUI=1。

表3 缺血性腦卒中患者治療藥物的DUI統(tǒng)計(jì)(西藥)

表4 缺血性腦卒中患者治療中藥注射劑的DUI統(tǒng)計(jì)

表5 缺血性腦卒中患者入院后的診斷和評(píng)估(例)

表6 缺血性腦卒中患者治療過(guò)程中指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況(例)

3.1.1 抗血小板和抗凝藥物 本次統(tǒng)計(jì)的66例缺血性腦卒中患者中，使用的抗血小板藥物包括阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片，使用率達(dá)到93.34%。其中有15例患者使用了阿司匹林，58例患者使用了氯吡格雷。有8例患者應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行雙抗治療。根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》、《中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》，發(fā)病24 h之內(nèi)的輕型缺血性腦卒中患者在早期主要采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，阿司匹林腸溶片的DUI=1，使用的劑量合理。氯吡格雷片的DUI為0.99，是因?yàn)槠渲?例患者服用了50 mg的氯吡格雷抗血小板聚集，同時(shí)給予依諾肝素預(yù)防下肢靜脈血栓的形成?？鼓幬锫?lián)合抗血小板藥物會(huì)加重出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，氯吡格雷減量使用。使用的抗凝藥物包括阿加曲班注射液、達(dá)比加群酯、依諾肝素和低分子肝素，抗凝藥物的使用率達(dá)到25.76%。阿加曲班注射液作為一種新型的直接凝血酶抑制劑，具有起效快、作用時(shí)間短、出血風(fēng)險(xiǎn)小，無(wú)免疫原性的優(yōu)點(diǎn)。雖然該藥在指南中未推薦，但是2005年在我國(guó)阿加曲班注射液已經(jīng)被批準(zhǔn)用于發(fā)病48 h內(nèi)缺血性卒中的治療。同時(shí)，在國(guó)內(nèi)外的一些臨床研究中已經(jīng)證實(shí)，在發(fā)病超過(guò)24 h的腦梗死患者，阿加曲班注射液能顯著改善其神經(jīng)癥狀及日?；顒?dòng)，并改善預(yù)后[2-4]。只有1例患者使用達(dá)比加群酯，該患者有房顫病史，在預(yù)防缺血性腦卒中再發(fā)上選擇抗凝藥的效果更好。同時(shí)，本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，阿加曲班和達(dá)比加群的DUI均為1。綜上本次統(tǒng)計(jì)的患者在抗血小板和抗凝藥物的使用上是合理的。

表7 缺血性腦卒中患者治療藥物的選擇情況(例)

3.1.2 降脂藥物 他汀類(lèi)降脂藥物在缺血性腦卒中患者的治療中不僅發(fā)揮降脂的作用，還具有穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮功能、抗炎等作用。在缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防用藥中，他汀類(lèi)藥物的地位不可撼動(dòng)。指南中要求，缺血性腦卒中患者的LDL目標(biāo)值為<1.8 mmol/L或在基線(xiàn)的基礎(chǔ)上降低50%[5]。因此，只要沒(méi)有禁忌證，該類(lèi)患者均應(yīng)給予他汀類(lèi)藥物降脂，對(duì)于血脂較高的患者可以聯(lián)合依折麥布共同降脂。在本次統(tǒng)計(jì)的病例中，阿托伐他汀鈣片和瑞舒伐他汀鈣片的DUI分別為0.95和0.96。這是因?yàn)?，他汀?lèi)藥物的劑量要根據(jù)患者的LDL水平來(lái)進(jìn)行調(diào)整。有患者在LDL水平控制達(dá)標(biāo)的情況下，會(huì)繼續(xù)減量服用他汀類(lèi)藥物預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)。但是，本次統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)中，他汀類(lèi)藥物的使用率為95.45%，和指南還有一定的差距，需要我們進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥管理。

3.1.3 降壓與降糖藥物 缺血性腦卒中患者經(jīng)常會(huì)合并高血壓或糖尿病，因此，在該類(lèi)患者的二級(jí)預(yù)防中，控制血壓和血糖尤為重要。在本次統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)中，有35例患者服用了降壓藥物，22例患者服用了降糖藥物，分別占53.03%和33.33%。降壓藥物中除了琥珀酸美托洛爾緩釋片的DUI值(0.41)明顯小于1，其他種類(lèi)的降壓藥物均等于或略大于1。琥珀酸美托洛爾緩釋片雖然被歸為降壓藥物一類(lèi)，但是其還具有緩解心絞痛和心力衰竭的作用。對(duì)于心力衰竭的患者來(lái)說(shuō)，該藥應(yīng)該從小劑量開(kāi)始服用，根據(jù)患者的癥狀個(gè)體化地增加劑量，直至維持劑量。因此，本次統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)中，有4例患者是因?yàn)槁孕牧λソ叨妹劳新鍫柧忈屍劳新鍫柧忈屍糜诼孕乃サ膭┝棵黠@低于用于高血壓病的劑量。氨氯地平片的DUI略大于1，是因?yàn)橛?例患者服用氨氯地平5 mg，bid。氨氯地平的半衰期約為35 h，因此，不建議2次/d給藥。降糖藥物中，患者常用的有二甲雙胍片、阿卡波糖片、格列美脲片、格列齊特緩釋片等，其DUI值分別是0.33、0.53、0.8、0.76，均<1，說(shuō)明本次調(diào)查的病例中患者的血糖控制不理想與給藥劑量不足有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)，這些患者既往均有糖尿病史，平素血糖控制欠佳，服藥依從性不好，間接導(dǎo)致了缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加，而不是因缺血性腦卒中導(dǎo)致的應(yīng)激性血糖升高。在控制血糖的過(guò)程中，要加強(qiáng)用藥的合理性和患者在出院后的依從性，預(yù)防缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)。

3.1.4 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物 本次統(tǒng)計(jì)的病例中，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物的患者有59例，占89.39%。其中奧拉西坦和甲鈷胺注射液的DUI值>1，分別為1.37和2。其余的DUI值均為1。其中，患者使用奧拉西坦以5～6 g居多，說(shuō)明書(shū)中建議劑量為4～6 g，本文中DDD值為4 g，是說(shuō)明書(shū)中要求的最低劑量。因此，奧拉西坦用法是合理的。而甲鈷胺注射液的說(shuō)明書(shū)劑量為0.5 g，1次/d，1周3次。本次的數(shù)據(jù)顯示，患者都是1 mg，qd使用的，明顯高于說(shuō)明書(shū)的劑量。有報(bào)道,大劑量應(yīng)用甲鈷胺對(duì)周?chē)窠?jīng)病變的改善優(yōu)于常規(guī)劑量[6-7]。但是，鑒于說(shuō)明書(shū)的要求，我們認(rèn)為該用法欠合理。

3.1.5 質(zhì)子泵抑制劑 質(zhì)子泵抑制劑在缺血性腦卒中的治療中作為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物使用。其中注射用泮托拉唑鈉的DUI=2，查閱醫(yī)囑，我們發(fā)現(xiàn)該藥用法為40 mg/次，2次/d。質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防用藥時(shí)，1次/d即可。因此，我們認(rèn)為注射用泮托拉唑鈉使用劑量偏大。

3.1.6 中藥注射劑 本次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中藥注射劑DUI>1的有5例，DUI<1的有1例，DUI=1的有5例。其中，DUI>1的患者使用中藥注射劑劑量均為該藥物高限劑量，而我們?cè)O(shè)定的DDD值都是該藥物使用劑量的均值。絕大部分醫(yī)師認(rèn)為，中藥注射劑起效緩慢，作用溫和，不良反應(yīng)少，因此，在臨床上使用過(guò)程中，習(xí)慣使用高限劑量，而考慮到老年患者補(bǔ)液量過(guò)大會(huì)增加心、腎負(fù)擔(dān)，因此，溶媒量并沒(méi)有使用高限劑量，這樣會(huì)造成藥物濃度偏高，增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 DUE與用藥合理性分析 本DUE分析參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》、《中國(guó)腦血管病防治指南》等。

3.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)和診斷 本研究中66例缺血性腦卒中患者，入院后病史采集和體征記錄完善，均進(jìn)行了DR胸片、心電圖、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管彩超、經(jīng)顱彩色多普勒(TCD)、頭顱MR平掃+DWI+Flair、CTA的檢查。這些檢查輔助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行病因分型診斷，進(jìn)而指導(dǎo)治療方案的制定?；颊呷朐汉缶M(jìn)行了血壓、血脂、血糖的測(cè)量與測(cè)定，有利于制定相應(yīng)的治療方案。在后期的二級(jí)預(yù)防中也需要密切關(guān)注缺血性腦卒中患者的血壓、血脂、血糖水平，根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)調(diào)整藥物。此外，病程記錄中雖然有詳盡的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，但是均沒(méi)有NIHSS評(píng)分記錄。

3.2.2 治療過(guò)程中檢驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測(cè) 所有患者均進(jìn)行了血常規(guī)、血生化、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，但是只有14例患者進(jìn)行了同型半胱氨酸監(jiān)測(cè)，占21.21%。同型半胱氨酸水平升高是缺血性腦卒中患者病情復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如果患者存在高同型半胱氨酸血癥，需要服用葉酸和維生素B12進(jìn)行干預(yù)。有研究顯示，高血壓患者伴有同型半胱氨酸升高的比例約75%[8]。因此，在同型半胱氨酸監(jiān)測(cè)上還需要醫(yī)師加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。

3.2.3 治療過(guò)程中藥物監(jiān)測(cè) 在藥物治療中，需要我們注意以下幾點(diǎn)：①醫(yī)囑中存在依諾肝素或阿加曲班聯(lián)合氯吡格雷使用的同時(shí)，還加用疏血通注射液活血化瘀。疏血通注射液的主要成分是水蛭和地龍，水蛭素是迄今為止最強(qiáng)的凝血酶特異抑制劑，故疏血通注射液具有較強(qiáng)的抗凝作用。因此，在抗凝藥與抗血小板藥聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用疏血通注射液并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的出血現(xiàn)象。②使用質(zhì)子泵抑制劑注射劑型的患者有26例，占39.39%。我們建議，患者在能進(jìn)食的情況下，盡早將注射劑型改成口服劑型。③中醫(yī)院的中藥注射劑在臨床上的使用率較高，本次調(diào)查的66例患者中有60例使用了中藥注射劑，占90.91%?！吨袊?guó)腦血管病防治指南》中指出，部分中藥成分可以發(fā)揮一定的抗凝、抑制血小板聚集、改善腦血流及降低血液黏度的作用[9]。但是，作為臨床藥師，我們要關(guān)注溶媒的選擇和劑量的使用是否符合說(shuō)明書(shū)的要求，避免不合理使用。本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在我院中藥注射劑合理用藥工作開(kāi)展以來(lái)，在溶媒選擇、劑量和療程上基本合理。沒(méi)有同時(shí)使用兩種功效相同的制劑或混合滴注的情況。在中西藥聯(lián)合用藥過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能和肝腎功能的變化情況。此外，聯(lián)合用藥還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議醫(yī)生結(jié)合患者的病情，權(quán)衡中西藥聯(lián)合使用的利弊，使患者的治療方案得到優(yōu)化。

3.2.4 臨床治療結(jié)果及ADR 本次統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，66例缺血性腦卒中患者臨床癥狀或影像學(xué)結(jié)果均有改善，沒(méi)有發(fā)生ADR。

4 總結(jié)

本次調(diào)查研究采用DUR和DUE相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法，對(duì)我院缺血性腦卒中患者的用藥情況進(jìn)行分析，通過(guò)DUR研究，我們可以了解患者的用藥特點(diǎn)和基本規(guī)律。通過(guò)DUE評(píng)價(jià)，明確藥物在臨床使用的合理性、有效性和安全性。綜合DUR和DUE分析，可以從不同的角度了解缺血性腦卒中患者的治療情況，可將存在的問(wèn)題反饋于臨床，從而規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，確保治療安全、有效，促進(jìn)臨床合理用藥。