宇文利霞，王麗華，袁耀輝

0 引言

處方及病區(qū)醫(yī)囑點評作為臨床藥師工作的一項重要內(nèi)容，既是促進臨床合理用藥、保障患者用藥安全的有力措施，也是《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的有關(guān)要求[1]。我院自開展住院醫(yī)囑點評工作以來，對臨床合理用藥起到了一定的促進作用。本文對我院2016年1月至2017年12月的病區(qū)醫(yī)囑點評結(jié)果進行回顧性總結(jié)，對不合理醫(yī)囑(包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑)問題類型進行匯總分析并繪制帕累托圖，以期評價臨床藥師實施病區(qū)醫(yī)囑點評工作對促進臨床合理用藥的成效。

1 資料與方法

1.1 資料 臨床藥師應(yīng)用“臨床合理用藥系統(tǒng)”對臨床各科室每月隨機抽取20份住院病例進行醫(yī)囑點評，發(fā)現(xiàn)的問題醫(yī)囑于每月底以意見表形式反饋于臨床醫(yī)師。對醫(yī)師有分歧意見或多次出現(xiàn)的不合理病區(qū)醫(yī)囑提請醫(yī)務(wù)科進行討論，建議進一步規(guī)范。收集我院2016年1月至2017年12月的住院病區(qū)醫(yī)囑點評結(jié)果，共計474條不合理病區(qū)醫(yī)囑。

1.2 方法 以《處方管理辦法》[2]和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》相關(guān)內(nèi)容為參照標準對病區(qū)醫(yī)囑進行點評，應(yīng)用Excel表統(tǒng)計2016年1月至2017年12月的病區(qū)醫(yī)囑點評結(jié)果，對不合理病區(qū)醫(yī)囑的問題類型進行分類，并繪制帕累托圖分析不合理病區(qū)醫(yī)囑的主要和次要因素。本文對比2016年與2017年病區(qū)醫(yī)囑的點評數(shù)據(jù)，評價臨床藥師參與病區(qū)醫(yī)囑點評工作所起到的干預(yù)成效。

1.3 帕累托圖的繪制[3]以不合理病區(qū)醫(yī)囑的問題類型為橫坐標、不合理病區(qū)醫(yī)囑數(shù)為縱坐標做直方圖；以不合理病區(qū)醫(yī)囑問題類型為橫坐標、累計構(gòu)成比為縱坐標做折線圖；以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 不合理病區(qū)醫(yī)囑問題類型統(tǒng)計 我院處方點評涉及19個臨床科室：神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸老年科、消化內(nèi)分泌科、康復(fù)科、急診科、心內(nèi)科、心外科、骨科、兒科、新生兒科、腺體外科、胃腸外科、肝膽普外科、泌尿外科、胸外科、婦科、產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科，共包含33個病區(qū)。其中2016年不合理病區(qū)醫(yī)囑為363條，占77%，2017年不合理病區(qū)醫(yī)囑為111條，占23%。本文分別對2016和2017年不合理病區(qū)醫(yī)囑的問題類型進行了統(tǒng)計，均為13類，結(jié)果見表1、表2。

2.2 不合理病區(qū)醫(yī)囑問題類型的帕累托圖 帕累托圖是按照發(fā)生頻率大小順序繪制的直方圖，表示有多少結(jié)果是由已確認類型或范疇的原因所造成[4]。根據(jù)表1、表2分別制作了帕累托圖，結(jié)果見圖1、圖2。

由表1、圖2可知，溶媒選擇或配制濃度不適宜、給藥途徑或給藥時間不適宜、組間無沖管、處方內(nèi)容缺項或臨床診斷不全、配伍禁忌或不良相互作用及無適應(yīng)證的累積構(gòu)成比為79.62%，根據(jù)帕累托圖分類原則，為2016年不合理病區(qū)醫(yī)囑的主要因素，即為A類；聯(lián)合用藥不適宜和用藥療程過長的累積構(gòu)成比位于80%～90%區(qū)間，為不合理病區(qū)醫(yī)囑的次要因素，即為B類；其他問題的累積構(gòu)成比位于90%～100%區(qū)間，為不合理病區(qū)醫(yī)囑的一般因素，即為C類。據(jù)表2、圖2可知，2017年不合理病區(qū)醫(yī)囑的問題類型中給藥途徑或給藥時間不適宜、配伍禁忌或不良相互作用、用藥療程過長、溶媒選擇或配制濃度不適宜、處方內(nèi)容缺項或臨床診斷不全及重復(fù)給藥的累積構(gòu)成比為73.87%，為不合理病區(qū)醫(yī)囑的主要因素，即A類；累積構(gòu)成比位于80%～90%區(qū)間的為用法用量不適宜和聯(lián)合用藥不適宜，為不合理病區(qū)醫(yī)囑的次要因素，即B類。其他問題為不合理病區(qū)醫(yī)囑的一般因素，即為C類。

表1 2016年病區(qū)醫(yī)囑點評結(jié)果問題類型及構(gòu)成比

表2 2017年病區(qū)醫(yī)囑點評結(jié)果問題類型及構(gòu)成比

圖1 2016年不合理病區(qū)醫(yī)囑(條)問題類型

圖2 2017年不合理病區(qū)醫(yī)囑(條)問題類型

3 討論

3.1 不合理病區(qū)醫(yī)囑問題類型的帕累托圖分析 對比2016年與2017年不合理病區(qū)醫(yī)囑影響因素結(jié)果，組間無沖管和無適應(yīng)證用藥問題由A類變?yōu)镃類，且2017年的不合理病區(qū)醫(yī)囑數(shù)較2016年明顯減少?？梢?，臨床藥師參與住院病區(qū)醫(yī)囑點評工作起到了一定成效，對促進臨床合理用藥有積極意義。

3.2 不合理病區(qū)醫(yī)囑主要問題的實例與分析

3.2.1 溶媒選擇或配制濃度不適宜 問題處方主要集中在神經(jīng)內(nèi)科和心內(nèi)科。①無糖尿病患者開具注射用血塞通(凍干)，溶媒選擇0.9% NS。此類問題醫(yī)囑最多，可能與醫(yī)師開藥習(xí)慣有關(guān)。本品說明書規(guī)定臨用前加5%～10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注。研究表明，血塞通應(yīng)用0.9% NS為溶媒的不良反應(yīng)發(fā)生率高于以GS為溶媒者[5]，這可能因為血塞通為中藥制劑，其化學(xué)成分復(fù)雜，與0.9% NS混合后因鹽析作用導(dǎo)致不溶性微粒增多有關(guān)[6]。②藥物的不良反應(yīng)除與溶媒的選擇有關(guān)外，還與配制濃度有關(guān)[7]。腦苷肌肽注射液說明書溶媒量為250 ml，個別醫(yī)師溶媒開具500 ml，實際溶媒量過大。不僅延長了患者的輸注時間，而且有可能影響藥物的穩(wěn)定性，增加不良反應(yīng)。相比2016年，2017年此類問題醫(yī)囑占比下降10.33%。

3.2.2 給藥途徑或給藥時間不適宜 ①給藥途徑不適宜主要表現(xiàn)在醫(yī)師開具硝苯地平緩釋片(I)胃管注入。緩釋片是一種非恒速釋放藥物劑型，通常需要整片吞服，少數(shù)中間有刻痕的緩釋片可沿刻痕掰開口服。硝苯地平緩釋片(I)需要整片吞服，如碾碎后胃管注入，藥物的緩釋特性被破壞，非但起不到緩釋作用，還會造成體內(nèi)藥物濃度驟然升高，可能導(dǎo)致嚴重低血壓[8]。②給藥時間不適宜主要是圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防給藥時機和給藥頻次不適宜。如患者9∶15開始手術(shù)，7∶30即給予頭孢呋辛，該藥血清半衰期約70 min，給藥過早，不能保證有效血藥濃度覆蓋手術(shù)全程，增加感染機會。應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物給藥時機應(yīng)控制在術(shù)前30 min～1 h；心臟起搏器手術(shù)術(shù)后第2天給予第2劑頭孢呋辛亦不適宜，頭孢呋辛屬時間依賴性抗菌藥物，且半衰期短，宜3次/d給藥，案例中給藥時間間隔過長，起不到殺菌作用，反而可能增加細菌耐藥性。

3.2.3 組間無沖管 此類問題主要是靜脈應(yīng)用紅花注射液、疏血通注射液等中藥注射劑與其他輸液組間無沖管。中藥注射劑受生產(chǎn)工藝限制，其制備過程中一些蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)會殘留于藥液中，如不沖管，與下組液體混合后有可能產(chǎn)生一些不溶性微粒，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。我院某科室輸注培氟沙星組與復(fù)方丹參組之間未沖管，兩組輸液界面出現(xiàn)棕色絮狀物，出現(xiàn)不良反應(yīng)，進而引起醫(yī)療糾紛[9]。臨床用藥過程中，我們應(yīng)嚴格遵循《中藥注射劑臨床使用基本原則》，中藥注射劑宜單獨使用，使用前后應(yīng)進行沖管。

3.2.4 配伍禁忌或不良相互作用 ①痰熱清配伍胰島素。中藥注射劑成分復(fù)雜，配伍用藥后，易發(fā)生顏色、澄明度改變或是形成不溶性微粒[10]，這些微粒進入體內(nèi)，會引起肉芽腫或肺氣腫，進而導(dǎo)致靜脈炎、血栓或過敏反應(yīng)等[11]。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁止與其他藥物混合使用。②心內(nèi)科氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)用。氯吡格雷為前體藥物，需經(jīng)CYP450同工酶中CYP2C19轉(zhuǎn)化產(chǎn)生藥理作用，奧美拉唑也通過CYP2C19代謝，兩藥同用，競爭性抑制氯吡格雷代謝，使其活性代謝物血藥濃度下降，血小板聚集抑制率降低，故不推薦兩藥聯(lián)用。研究表明，常用的質(zhì)子泵抑制劑(PPI)中，泮托拉唑?qū)YP2C19的競爭性抑制作用最小，蘭索拉唑最大，奧美拉唑和埃索美拉唑次之[12]。因此，氯吡格雷與PPI合用時，建議醫(yī)師選擇泮托拉唑。

3.2.5 用藥療程過長 ①抗菌藥物預(yù)防療程長，患者于3月11日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，3月14日血象正常，無其他不適，應(yīng)用頭孢西丁7 d。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出：清潔-污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24 h，過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過24 h，耐藥菌感染機會增加。②神經(jīng)營養(yǎng)藥物用藥療程過長，依達拉奉為腦保護劑，可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細胞、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞的氧化損傷。說明書用法是14 d為1個療程，神經(jīng)內(nèi)科依達拉奉注射液應(yīng)用17 d。該藥價位較高，有急性腎功能衰竭的嚴重不良反應(yīng)，延長藥物使用時間，不僅增加治療費用，而且可能會增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險。

3.2.6 重復(fù)用藥 ①氨溴索與溴己新同時使用。溴己新可促使黏液分泌細胞的溶酶體酶釋出，裂解黏痰中的黏多糖，使痰液變稀，易于咳出。氨溴索為溴己新在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物。兩藥同用屬重復(fù)用藥。②復(fù)合輔酶與谷胱甘肽合用。谷胱甘肽是復(fù)合輔酶的一種生物活性成分，應(yīng)用一種即可。

3.3 醫(yī)囑點評存在問題及工作思考 2016年，病例點評由2名臨床藥師負責(zé)，醫(yī)囑點評主要集中于藥物溶媒選擇、給藥途徑及組間沖管問題上，點評深度及廣度均存在局限性。2017年，1名神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師加入，醫(yī)囑點評深度及廣度較前有所提高，點評開始集中于給藥時間、藥物相互作用及配伍禁忌問題。2018年，隨著通科和抗腫瘤藥物專業(yè)2名臨床藥師加入病例點評，醫(yī)囑點評也發(fā)現(xiàn)了新問題。目前，醫(yī)囑點評中存在的問題如下：①對特殊群體的用藥關(guān)注不足。自2018年點評以來，發(fā)現(xiàn)多名老年患者藥品使用時用法用量超說明書，如80歲以上老年患者頭孢他啶用量為2 g，q8h。說明書顯示，鑒于老年人的頭孢他啶清除率有所減低，尤其年齡高于80歲的患者，其每天的劑量一般不能超過3 g。此類問題直至今年病例點評才得以關(guān)注。②部分重復(fù)用藥事后病例點評不能發(fā)現(xiàn)。如：患者合并多種疾病，醫(yī)囑中多次出現(xiàn)與自備藥藥理作用相同的藥品，導(dǎo)致出現(xiàn)重復(fù)給藥。病例中患者用藥史記錄不全，事后點評不能發(fā)現(xiàn)此類用藥問題。這警示我們，藥物重整是促進臨床合理用藥的重要組成部分，臨床藥師應(yīng)在患者入院或轉(zhuǎn)科時進行藥物重整，避免藥療偏差，實現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)，保障患者的用藥安全。多位學(xué)者的臨床實踐表明，藥物重整能減少藥療偏差，防范用藥差錯的產(chǎn)生，促進患者合理用藥[13-15]。③知識水平儲備欠缺。限于自身專業(yè)技術(shù)水平，醫(yī)囑中還有部分不合理用藥問題未能被點評。臨床藥師需結(jié)合醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識，熟讀，多看，牢記相關(guān)疾病治療指南及專家共識，不斷提高自身專業(yè)技能，更好地服務(wù)于臨床和患者。

病例點評不僅僅是藥師將結(jié)果反饋于臨床，也是臨床藥師實施工作自我反省的一部分，尋找工作中不足，不斷改進和完善，才能最大程度體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的價值。