姚盛楠

2012 年國辦表示公立醫(yī)院將取消藥品加成，2017 年10 月，公立醫(yī)院綜合改革全面推開，取消藥品加成是這次改革的重中之重。至此，全國開始全面實施取消藥品加成的改革，截止2018 年底，我國已有包括安徽、福建、天津、北京、山東等共16 個省及直轄市宣布取消藥品加成。

作為一項惠民的政策，取消藥品加成一方面降低了藥品的價格，從政策上大大減輕了人民群眾的看病就醫(yī)負擔，從國家層面有效降低了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，緩解醫(yī)?；鸪嘧?，有利于緩沖醫(yī)患矛盾、維護社會穩(wěn)定。但從另一方面來說，藥品加成的取消大大降低了公立醫(yī)院的收入水平，醫(yī)院從藥品上“丟失”的收入迫切需要通過其他收入的上漲或補償機制來彌補。這一政策背景下，就迫切需要對公立醫(yī)院的財務(wù)管理方案作出新思考。

一、藥品零加成對公立醫(yī)院產(chǎn)生的消極財務(wù)影響

（一）公立醫(yī)院短期內(nèi)面臨巨大的收入缺口

公立醫(yī)院長期發(fā)展以來，主要的收入來源由財政補貼收入、醫(yī)療收入和藥品銷售三部分組成，而藥品零加成的實施就意味著公立醫(yī)院收入將直接降低。據(jù)不完全統(tǒng)計，取消藥品加成前，藥品收入在公立醫(yī)院總收入中占比高達40%，幾乎占據(jù)了醫(yī)院收入的半壁江山。隨著藥品加成15%的取消，至少6%的公立醫(yī)院收入將被大幅縮減。

雖然在取消藥品加成的同時國家還出臺了相應(yīng)的補償機制，但日趨增長的財政壓力直接導(dǎo)致了財政補貼的上漲并不能完全彌補藥品收入下降造成的空缺。取消藥品加成一方面會直觀影響醫(yī)院職工的績效獎金收入；另一方面，藥品收入大幅度降低后，公立醫(yī)院也將無法獲得足夠的現(xiàn)金流以進行新藥品的采買，設(shè)備的更新?lián)Q代也會受到影響，這樣一來，會把醫(yī)院推入難以正常運營的新困境之中，這對公立醫(yī)院的發(fā)展十分不利。

（二）成本不變帶來的運營壓力增加

藥品零加成政策實施后，公立醫(yī)院在無法通過藥品銷售獲取收入的同時還要承擔因藥品銷售帶來的人工、運費、倉儲等銷售成本。根據(jù)本量利模型，收入的降低與不變的成本勢必會造成利潤空間的縮減。某種程度上來說，藥品的銷售給醫(yī)院只能帶去無法彌補的成本。

從短期的藥品零加成財務(wù)效果來看，改革給公立醫(yī)院帶來的損失大于收益，公立醫(yī)院的收益已經(jīng)收到了重創(chuàng)，以往的公立醫(yī)院財務(wù)管理模式已經(jīng)不再適用新的醫(yī)改政策，未來如何進行財務(wù)管理才能解決這一矛盾性問題引人深思。

二、取消藥品加成后的財務(wù)管理對策

從醫(yī)院的盈利空間來說，刨除藥品加成后主要的收益來源將變?yōu)樨斦a貼收入與醫(yī)療收支結(jié)余，其中醫(yī)療收支結(jié)余就成為了公立醫(yī)院可以通過財務(wù)管理進行挖掘潛力點的重中之重。而醫(yī)療收支結(jié)余又由醫(yī)療收入與醫(yī)療支出兩部分構(gòu)成，在取消藥品加成這一醫(yī)改政策背景下，如何增收降支就成為了當前公立醫(yī)院財務(wù)管理中亟需解決的問題。

（一）騰籠換鳥，轉(zhuǎn)換收入結(jié)構(gòu)

1.提高醫(yī)療服務(wù)收入

醫(yī)療服務(wù)收費作為財務(wù)管理工作的主要著眼點，雖然其價格受政府價格政策影響無法改變，但公立醫(yī)院可以通過開展新技術(shù)及疑難類可自主定價項目增加技術(shù)勞務(wù)性收入。這就迫切需要公立醫(yī)院提升自我醫(yī)療服務(wù)水平，這也與醫(yī)改的目標不謀而合。

2.改善績效考評方法，引導(dǎo)收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變

藥品加成取消后，傳統(tǒng)的收入為導(dǎo)向的績效方案將不再適用。如上所述，藥品零加成實施后，公立醫(yī)院應(yīng)當進一步鼓勵醫(yī)療服務(wù)水平的提升，為此，必須要創(chuàng)新績效管理方案，規(guī)范醫(yī)院的績效考評辦法，通過這種方法來調(diào)動醫(yī)護工作者的積極性。新的績效方案中應(yīng)當著重提高診療、手術(shù)、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目在績效中的占比，特別是對那些難度較高、復(fù)雜度較高，更能體現(xiàn)高超醫(yī)務(wù)水平的醫(yī)療服務(wù)項目。這一做法改變了以往“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象，在提升醫(yī)療服務(wù)收入的同時，也倒逼醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療效率，為醫(yī)院創(chuàng)造可持續(xù)發(fā)展提供動力。

（二）科學(xué)規(guī)劃，過程控制，有效降支

1.合理建立健全預(yù)算管理制度，實現(xiàn)藥品零庫存管理

基于藥品銷售產(chǎn)生的支出主要來源于人力、倉儲及采購，要想有效降低這部分支出，最有效的方式就是進行藥品的零庫存管理，這就要求公立醫(yī)院通過有效的預(yù)算管理來明確藥品采購的需求，讓公立醫(yī)院的藥品管理工作更加有組織、有計劃性。根據(jù)財務(wù)管理中的最佳經(jīng)濟訂購批量理論，當按照經(jīng)濟訂貨批量來訂貨時，可實現(xiàn)訂貨成本和儲存成本之和最小化，即所謂的“零庫存”管理。根據(jù)計算公式，經(jīng)濟訂貨批量=squate(2*年訂貨量*平均一次訂貨準備所發(fā)生成本/每件存貨的年儲存成本)，這就要求公立醫(yī)院每年年初制定藥品類預(yù)算的時候要較為精準地預(yù)測各類藥品的年需要量以及不同種類藥品所產(chǎn)生的必要倉儲成本，以確認最佳的經(jīng)濟藥品采購量，降低醫(yī)院藥品類運營成本，提升醫(yī)院收益率。

2.加強對資金和費用支出的內(nèi)部控制

在公立醫(yī)院的日常運營中，合理制定資金使用計劃，保證醫(yī)院資金的正常運營，不斷提高醫(yī)院的資金管理水平對降低支出也顯得尤為重要。藥品加成取消后，公立醫(yī)院藥品的采買將實行分類采購政策，根據(jù)藥品情況的不同，通過招標、談判、直接掛網(wǎng)、定點生產(chǎn)等方式形成采購價格，對于其中對臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品，將由省級藥品采購機構(gòu)集中招標采購，這就要求公立醫(yī)院有充足的資金實現(xiàn)藥品的及時供給。另外，公立醫(yī)院應(yīng)當加強對于醫(yī)療費用的內(nèi)部控制，嚴格控制費用支出，監(jiān)控醫(yī)療費用的使用情況，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部不同科室的用藥需求及支出情況制定一定的藥品使用管控制度，不斷規(guī)范醫(yī)生的診療行為，在保證醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的前提之下降低醫(yī)院不必要的醫(yī)療費用。

3.建立以績效為導(dǎo)向、全員參與的支出控制體系

新醫(yī)改實施后，為了控支增利，彌補取消藥品加成后的利潤損失，公立醫(yī)院應(yīng)當改善績效評價體系，將節(jié)能降耗指標引入醫(yī)務(wù)工作者勞動評價體系，鼓勵醫(yī)務(wù)人員合理降低不必要的藥品、耗材支出，并將這一行為在績效中得以體現(xiàn)。同時，明確權(quán)責，建立健全各項管控制度，對各科室成本進行重新核算，將日常的業(yè)務(wù)費、衛(wèi)生材料費、水電費、勞務(wù)費、固定資產(chǎn)維修費等費用進行集中核算，直接核定到科室，做到成本管控人人有責。在開展新的醫(yī)療服務(wù)項目前，醫(yī)院管理者要對該項目進行成本研究，從費用的構(gòu)成以及市場需求上進行篩選，不斷完善新項目的可行性。

隨著醫(yī)改政策的不斷推進，面對取消藥品加成這一新政對醫(yī)院運營管理所帶來的一系列沖擊和影響，作為醫(yī)院財務(wù)管理工作者，應(yīng)當及時轉(zhuǎn)變財務(wù)管理觀念，充分挖掘的新的收入增長點，增強成本管控意識，加快創(chuàng)新的步伐，為公立醫(yī)院的運營發(fā)展作出貢獻。