食管黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡下診斷與治療

維妮熱·阿布都外力，張志強(qiáng)，高鴻亮，姚萍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化科，新疆 烏魯木齊 830054）

食管黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMTs）是一類以食管壁非上皮間葉組織為起源的腫瘤，在黏膜以下各層均可發(fā)生，其中多見于固有肌層及黏膜肌層，病理特征主要包括平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤及間質(zhì)瘤等[1]。約半數(shù)食管SMTs完全沒有癥狀，體檢或因其他疾病接受內(nèi)鏡檢查時(shí)意外被發(fā)現(xiàn)。此類腫瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)極其相似，且普通內(nèi)鏡無法明確腫瘤起源及性質(zhì)，又因表面覆有正常黏膜，常規(guī)穿刺活檢不易獲得腫瘤組織。近年來，隨著超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）的廣泛應(yīng)用，對(duì)病變性質(zhì)及起源診斷的準(zhǔn)確度明顯提升，同時(shí)對(duì)SMTs的內(nèi)鏡下治療起著指導(dǎo)作用。通常而言，直徑＜3.0 cm的食管SMTs被認(rèn)為是良性腫瘤，故目前多建議對(duì)其進(jìn)行定期隨訪，但長(zhǎng)期隨訪給患者帶來一定程度的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且隨著瘤體的增大，壓迫或浸潤(rùn)周圍的組織器官或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性增加。因此，有必要對(duì)其進(jìn)行早期診斷和治療[2]。另外，還有一些腫瘤具有潛在的惡變可能（尤其是間質(zhì)瘤），起源于固有肌層的食管SMTs惡變潛質(zhì)尤為突出，故許多患者在診斷明確后要求手術(shù)治療，但開胸手術(shù)及胸腔鏡下治療存在手術(shù)創(chuàng)傷性較大、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高且術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)等弊端[2]。內(nèi)鏡設(shè)備和內(nèi)鏡診療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，彌補(bǔ)了外科手術(shù)的不足之處，使內(nèi)鏡下診治食管SMTs不斷走向成熟。本文回顧性分析了經(jīng)內(nèi)鏡下診治的98例食管SMTs患者的病例資料。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月－2017年12月我院消化科就診并明確診斷為食管SMTs患者，共98例。其中，男43例（43.88%），女55例（56.12%），年齡15～74歲，平均51歲。所有患者中，93例患者既往無食管腫瘤家族史，余5例患者有食管腫瘤家族病史。74例患者訴不同程度的胃食管反流、咽部異物感、胸骨后不適和上腹部脹痛等癥狀，其中有胃食管反流癥者最多，占出現(xiàn)癥狀者52.70%；另24例患者完全沒有不適癥狀，通過常規(guī)體檢被發(fā)現(xiàn)。食管SMTs位于食管下段者有43例，較食管中、上段多見，約占總數(shù)43.88%，食管上段27例（27.55%），中段28例（28.57%）。針對(duì)病變大小而言，有74例病變直徑≤1.0 cm；直徑＞1.0 cm者有24例，其中＞2.0 cm者僅4例。所有病變中，來源于黏膜肌層及固有肌層者占大多數(shù)，分別為42和53例，另3例來源于黏膜下層。所有患者均完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌，并在術(shù)前詳細(xì)告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署由本院倫理委員會(huì)審定通過的手術(shù)知情同意書。

1.2 食管 SMTs 內(nèi)鏡下診斷

1.2.1 電子胃鏡 經(jīng)常規(guī)胃鏡檢查能夠觀察食管壁局部隆起處黏膜顏色和形態(tài)，以及是否有糜爛性出血，同時(shí)也可使用活檢鉗檢查隆起部位質(zhì)地、活動(dòng)度以及有無接觸性出血等，見圖1，進(jìn)而可初步判斷黏膜下腫瘤類型。然而，常規(guī)內(nèi)鏡往往不能判斷病變的性質(zhì)和來源，也無法將其與外壓性隆起區(qū)分開，此時(shí)需進(jìn)一步行EUS檢查。

圖1 平滑肌瘤普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig.1 The appearance of the esophageal leiomyoma under the endoscopy

1.2.2 EUS EUS 不僅頻率高、分辨率好，而且可以辨別消化道壁各個(gè)層次，進(jìn)而可以全面分析黏膜下病變的深度、性質(zhì)、大小及周圍情況等，見圖2。腔內(nèi)超聲能清晰分辨出食管各層的組織結(jié)構(gòu)，明確腫瘤是來源于黏膜下病變還是食管外壓性病變。EUS能清楚顯示腫瘤的范圍和形狀，并且能提供內(nèi)部結(jié)構(gòu)及明確其與鄰近組織和器官的關(guān)系。

1.2.3 胸部CT 可協(xié)助明確腫瘤的具體大小、腫瘤向管外擴(kuò)展的情況及準(zhǔn)確部位，進(jìn)而鑒別食管黏膜下腫瘤及其他外壓性病變，為手術(shù)方案的制定及切口的設(shè)計(jì)提供指導(dǎo)依據(jù)。

圖2 平滑肌瘤在 EUS 下表現(xiàn)Fig.2 The appearance of the esophageal leiomyoma under the EUS

1.3 食管 SMTs 內(nèi)鏡下治療

食管SMTs內(nèi)鏡下治療，采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）和經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）等方式。

1.3.1 ESD 對(duì)于EUS確定位于黏膜肌層或固有肌層的腫瘤（源于固有肌層且向內(nèi)生長(zhǎng)的），先在腫瘤基底部位的黏膜下注入注射劑，如1∶10 000腎上腺素鹽水等，使病灶隆起并與黏膜下層分離，剝?nèi)ヰつ蛹梆つは聦?，充分暴露瘤體，再用IT刀或Hook刀進(jìn)行瘤體的鈍性剝離。

1.3.2 ESE 首先 Dual刀標(biāo)記切除病灶周邊，黏膜下多點(diǎn)局部注射亞甲藍(lán)溶液，充分抬舉病變后，其上方做一切口，再用IT刀或Dual刀逐步剝離、挖除瘤體，金屬夾夾閉創(chuàng)面。如術(shù)中出血，給予去甲腎上腺素沖洗創(chuàng)面，并以電凝鉗電凝止血；如術(shù)中發(fā)生穿孔，用金屬鈦夾封閉穿孔處，創(chuàng)面較大時(shí)應(yīng)用金屬夾閉合創(chuàng)面。

1.3.3 STER 以距腫瘤口側(cè)約 4.0 ～ 5.0 cm 處黏膜作為切口，此處予靛胭脂生理鹽水混合液黏膜下注射，使局部黏膜層隆起，再用TT刀沿食管縱軸切開黏膜約2.0 cm，鈍性分離黏膜下層和肌層，并在兩者之間建立黏膜下隧道，在隧道內(nèi)逐步完整剝離瘤體后，用圈套器將瘤體取出，術(shù)后仔細(xì)觀察創(chuàng)面，采用電凝鉗止血，生理鹽水反復(fù)沖洗并清理隧道內(nèi)液體。最后以金屬鈦夾完整封閉隧道并夾閉黏膜切口，見 圖3。

圖3 STER 的部分過程Fig.3 Partial process of submucosal tunneling endoscopic resection treatment

1.4 術(shù)后處理與觀察

術(shù)后常規(guī)留置胃管并禁食水24～72 h，期間密切觀察患者有無發(fā)熱、出血、腹痛腹脹和皮下氣腫等情況出現(xiàn)，同時(shí)予以抑酸、抗感染和止血等治療，若無特殊不適，術(shù)后第2或3天開始可進(jìn)食流質(zhì)飲食，繼續(xù)鞏固治療3～7 d后可出院。

1.5 組織病理學(xué)檢查

切除的腫瘤用10%福爾馬林緩沖液固定并行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色及免疫組化染色，進(jìn)一步分析切除病變的組織病理學(xué)和免疫組化特點(diǎn)，并評(píng)估腫瘤危險(xiǎn)級(jí)別。免疫組化結(jié)果表現(xiàn)為CD117（+）或CD34（+），且平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA）（-）者，考慮為食管間質(zhì)瘤。免疫組化結(jié)果表現(xiàn)為 SMA（+）或 DES（+）、CD117（-），且CD34（-）者，考慮為食管平滑肌瘤。而S-100（+）者診斷考慮神經(jīng)源性腫瘤。

1.6 隨訪

所有手術(shù)患者被告知術(shù)后3和12個(gè)月需就診隨訪，并行普通內(nèi)鏡和EUS檢查評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況、有無復(fù)發(fā)病變及殘留病灶等，若有殘留病灶，則需每年定期隨訪。

1.7 觀察指標(biāo)

收集并分析上述所有患者的一般臨床病例特征資料，如：性別、年齡、伴隨癥狀、病變位置、病變大小和病變來源等。記錄手術(shù)相關(guān)資料并各手術(shù)組間分析比較相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后禁食時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)等。其中手術(shù)時(shí)間定義為患者入手術(shù)室至出手術(shù)室所需時(shí)間；術(shù)中出血量是根據(jù)術(shù)中吸引器吸出的量由術(shù)者結(jié)合經(jīng)驗(yàn)估算；術(shù)后禁食時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)定義為自手術(shù)結(jié)束當(dāng)天至患者遵醫(yī)囑進(jìn)食及遵醫(yī)囑出院所需時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥包括穿孔、感染、瘺和食管狹窄等均有詳細(xì)記錄及分析。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料關(guān)聯(lián)性分析行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用中位數(shù)（P25-P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管SMTs的生長(zhǎng)部位與胃食管反流癥狀的關(guān)系

所有患者中，有39例出現(xiàn)不同程度的胃食管反流癥狀，且病變位于中下段食管者反流癥狀較上段多見。進(jìn)一步對(duì)食管SMTs的生長(zhǎng)部位與胃食管反流癥狀的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，兩者相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 食管SMTs生長(zhǎng)部位及胃食管反流癥狀發(fā)生 情況 （n =98）Table 1 Tumor location and the occurrence of gastroesophageal reflux （n =98）

2.2 術(shù)前EUS診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較

98例食管SMTs患者中，術(shù)前EUS下診斷為平滑肌瘤者47例，其中45例術(shù)后病理結(jié)果仍提示平滑肌瘤，1例提示顆粒細(xì)胞瘤，1例提示先天性食管囊腫；術(shù)前EUS下診斷為間質(zhì)瘤者6例，術(shù)后病理結(jié)果提示，其中4例為平滑肌瘤，1例為孤立性纖維瘤，1例為神經(jīng)鞘瘤；1例術(shù)前EUS下診斷為脂肪瘤者，術(shù)后病理仍提示脂肪瘤；余44例，術(shù)前EUS下無法明確腫瘤類型，術(shù)后病理結(jié)果提示1例間質(zhì)瘤，1例顆粒細(xì)胞瘤，1例海綿狀淋巴瘤，另41例提示平滑肌瘤。故術(shù)后病理診斷明確平滑肌瘤者共有90例，占所有病例91.84%。EUS對(duì)平滑肌瘤的診斷與病理診斷符合率為97.87%。

2.3 內(nèi)鏡下治療食管 SMTs

所有患者均于內(nèi)鏡下行腫瘤切除治療，其中56例行ESD，25例行ESE，12例行STER。3種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3種手術(shù)方式術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。余5例患者因不同原因，未通過上述3種手術(shù)方式進(jìn)行治療。其中，1例孤立性纖維性腫瘤因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤基底部深，病灶呈分葉狀，考慮繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療風(fēng)險(xiǎn)大，改為外科手術(shù)；1例平滑肌瘤因瘤體過大，內(nèi)鏡操作較困難，故中轉(zhuǎn)胸腔鏡治療；3例平滑肌瘤給予內(nèi)鏡下電凝電切除術(shù)，手術(shù)成功率為97.96%（96/98）。1例神經(jīng)鞘瘤ESD術(shù)后出現(xiàn)氣胸、胸腔積液、ESD術(shù)后瘺及食管狹窄等并發(fā)癥，1例胸腔鏡下行摘除術(shù)的平滑肌瘤，術(shù)后出現(xiàn)氣胸、胸腔積液，行胸腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)及抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院，另外2例平滑肌瘤術(shù)后出現(xiàn)縱隔氣腫及皮下氣腫，故內(nèi)鏡下治療后穿孔發(fā)生率為3.13%（3/96）、食管狹窄發(fā)生率1.04%（1/96），余病例均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院天數(shù)為 1 ～ 14 d，平均 4.1 d。

2.4 病理學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)后隨訪結(jié)果

病理學(xué)檢查最后確診平滑肌瘤90例。其中，上段26例，占食管平滑肌瘤總數(shù)28.89%（26/90），占食管上段SMTs的96.30%（26/27）；中段26例，占平滑肌瘤總數(shù)28.89%（26/90），占食管中段SMTs的92.86%（26/28）；下段38例，占平滑肌瘤總數(shù)的42.22%（38/90），占食管下段SMTs的88.37%（38/43）。顆粒細(xì)胞2例，間質(zhì)瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例，先天性食管囊腫1例，脂肪瘤1例，海綿狀淋巴管瘤1例，孤立性纖維性腫瘤1例。68例（余病例術(shù)后未復(fù)查胃鏡）患者3個(gè)月后復(fù)查胃鏡，創(chuàng)面均愈合良好，32例（余病例術(shù)后未復(fù)查胃鏡）術(shù)后12個(gè)月復(fù)查胃鏡及EUS，均未提示復(fù)發(fā)病變或殘留病灶，亦未發(fā)生食管狹窄。食管平滑肌瘤HE染色及不同免疫組化結(jié)果見圖4。

表2 3種手術(shù)方式治療食管SMTs臨床結(jié)局比較 （P25-P75）Table 2 Comparison of cilinical outcomes of different endoscopic therapies （P25-P75）

圖4 食管平滑肌瘤HE染色及不同免疫組化結(jié)果Fig.4 HE stain and different immunohistochemial outcomes of the esophageal leiomyoma

3 討論

食管SMTs屬于食管良性病變，占所有食管腫瘤的比例＜1%，因臨床癥狀較輕或常無明顯不適，易被患者或臨床醫(yī)生所忽視[2]。本研究中的24例患者完全沒有不適癥狀，在常規(guī)體檢中偶然被發(fā)現(xiàn)，余74例患者雖然出現(xiàn)不同程度的胃食管反流、咽部異物感、胸骨后不適和上腹部脹痛等癥狀，但以上癥狀在腫瘤體積較小時(shí)并不明顯，隨著瘤體的增大，才有可能出現(xiàn)較典型的不適表現(xiàn)。出現(xiàn)不適癥狀的患者中，大部分（39例）訴胃食管反流不適。進(jìn)一步分析其發(fā)生與食管SMTs生長(zhǎng)部位的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)上無關(guān)聯(lián)，這可能與患者本身食管括約肌功能障礙等因素相關(guān)，而與食管SMTs病變位置沒有明確因果關(guān)系。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，不同癥狀的出現(xiàn)可能與腫瘤發(fā)生部位有關(guān)，食管上段靠近咽部處的病變可能會(huì)引起咽部異物感，位于中段者則有可能導(dǎo)致胸骨后憋悶等不適，而位于下段靠近賁門處的病變則會(huì)引起不同程度的上腹部脹痛等癥狀。但總體而言，食管SMTs缺乏特異性臨床癥狀，故早期發(fā)現(xiàn)較為困難，患者有可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，尤其對(duì)于像食管間質(zhì)瘤一樣存在惡變風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤而言，早期發(fā)現(xiàn)并診治更加重要。即使食管間質(zhì)瘤沒有胃間質(zhì)瘤一樣常見，但食管上段直徑＜3.0 cm的間質(zhì)瘤被認(rèn)為是良性腫瘤的概念，在MIETTINEN等[3]的3項(xiàng)大型回顧性研究發(fā)表之后已被推翻，根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)上指南，所有間質(zhì)瘤都具有潛在的惡變性質(zhì)，而且所有直徑＞2.0 cm的間質(zhì)瘤均需被切除，但是直徑＜2.0 cm的單發(fā)腫瘤可選擇切除或嚴(yán)密隨訪[4]。近年來，由于消化內(nèi)鏡及影像學(xué)等檢查技術(shù)的不斷改善，食管SMTs的檢出率得以大大提高，更多的食管SMTs患者能夠在疾病早期即可被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療。

臨床上常規(guī)胃鏡下即可發(fā)現(xiàn)各類型的食管SMTs，它們?cè)趦?nèi)鏡下有以下特點(diǎn)：①突出于食管腔中；②表面黏膜完整光滑；③皺襞消失，邊緣隱約可見；④隨吞咽活動(dòng)或用活檢鉗觸之時(shí)可上下輕度活動(dòng)；⑤不易導(dǎo)致管腔狹窄等共同特點(diǎn)，所以經(jīng)普通胃鏡彼此間難以鑒別。再者，由于腫物生長(zhǎng)在食管壁內(nèi)，穿刺活檢很難深達(dá)肌層，導(dǎo)致無法取得腫瘤組織，故對(duì)明確腫瘤性質(zhì)意義不大。而EUS技術(shù)的誕生與不斷發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了食管SMTs無創(chuàng)臨床診斷的術(shù)前推斷。它既能夠清晰地顯示食管壁的各層次結(jié)構(gòu)，還能準(zhǔn)確判斷腫瘤的大小、性質(zhì)和來源部位，甚至可以推測(cè)腫瘤和周圍組織器官的關(guān)系。不僅能給臨床醫(yī)生提供制定最佳治療方案的思路，還可以提高療效并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]。盡管EUS診斷率較高，但其在病變性質(zhì)的診斷價(jià)值方面仍有爭(zhēng)議，單憑EUS結(jié)果鑒別良性腫瘤和有惡變可能的其他類型食管SMTs仍較為困難。本研究結(jié)果顯示，EUS下診斷食管SMTs的種類有平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤和囊腫等，術(shù)前有47例診斷為食管平滑肌瘤，其中46例術(shù)后病理結(jié)果仍提示平滑肌瘤；而術(shù)前EUS下診斷的6例間質(zhì)瘤，術(shù)后病理結(jié)果均未提示相同結(jié)果。結(jié)合術(shù)前EUS及術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EUS對(duì)于平滑肌瘤的診斷率較高，而對(duì)于食管間質(zhì)瘤診斷率則較低，其原因可能為：①操作過程中超聲探頭可能受氣體干擾或病灶壓迫，使病灶無法清晰顯示；②病灶本身不易區(qū)分，食管間質(zhì)瘤在EUS下與平滑肌瘤一樣表現(xiàn)為黏膜光滑的低回聲隆起性病變，不易與平滑肌瘤區(qū)分，給EUS的診斷帶來了難度[7]。術(shù)前一般不建議對(duì)病變常規(guī)行EUS引導(dǎo)下穿刺活檢，否則將有可能導(dǎo)致黏膜與黏膜下組織粘連，從而加大手術(shù)難度，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)引起出血、穿孔和腫瘤播散等后果。組織病理學(xué)結(jié)果和免疫組化方法對(duì)于任何可疑惡性食管SMTs的確診都是至關(guān)重要的。因此，術(shù)后病理檢查作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在提供完整的病理診斷資料的同時(shí)，還能通過切緣的陽(yáng)性與否評(píng)估有無殘余腫瘤組織。

在過去，外科治療是食管SMTs的首選治療方式，腫瘤摘除術(shù)是被廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[8]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的迅速發(fā)展，近年來更多食管SMTs可在內(nèi)鏡下被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療。目前，臨床上常見的治療方法主要有：內(nèi)鏡下套扎術(shù)、ESD、ESE和STER等[9]。本研究中，98例患者術(shù)前均完善EUS檢查，較大病變進(jìn)一步行胸部CT，通過結(jié)合兩者結(jié)果明確腫瘤大小、形態(tài)、來源部位和生長(zhǎng)方式等，以此來確定內(nèi)鏡下治療方式。有研究[10]顯示，ESD針對(duì)較大腫物雖然可以實(shí)現(xiàn)一次性完整剝離，同時(shí)可提供病變組織完整的病理資料，但遇到腫瘤起源于固有肌深層及與漿膜緊密相連時(shí)，ESD對(duì)其進(jìn)行整塊切除在操作上困難度大；另外，因需剝離食管黏膜，術(shù)后較易發(fā)生創(chuàng)面潰瘍、穿孔及出血等并發(fā)癥，其中出血最常見，術(shù)中靈活使用熱活檢鉗和高頻電刀及時(shí)止血是防止出血的關(guān)鍵。本研究中，1例神經(jīng)鞘瘤患者因腫瘤位于固有肌深層，但術(shù)前EUS檢查并未明確提示，且病灶較大（大小3.0 cm×1.0 cm），剝離術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面潰瘍導(dǎo)致食管狹窄，穿孔導(dǎo)致胸腔積氣、胸腔積液和食管胸膜瘺等，后于胸腔鏡下行食管穿孔修補(bǔ)術(shù)及食管球囊擴(kuò)張術(shù)，同時(shí)給予抗感染和抑酸等治療，患者術(shù)后住院天數(shù)長(zhǎng)達(dá)14 d方好轉(zhuǎn)出院。ESE在技術(shù)上與ESD極其類似，只有在操作深度上有所不同，但是往往由于病灶粘附在固有肌層過于太強(qiáng)而導(dǎo)致病灶切除不完整，或者為提高完整切除率有可能會(huì)導(dǎo)致穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。本研究中，25例ESE手術(shù)患者均未發(fā)生穿孔相關(guān)并發(fā)癥。STER技術(shù)作為一項(xiàng)新近發(fā)展的內(nèi)鏡技術(shù)，在切除來源于固有肌層的食管SMTs領(lǐng)域已被證實(shí)是安全有效的技術(shù)[12]。相比ESD，STER在維持食管黏膜的完整性、促進(jìn)傷口的快速愈合上有優(yōu)勢(shì)，并在不影響腫瘤完整切除率或者不增加并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上，能夠縮短手術(shù)所需時(shí)間[13-15]。本研究中，應(yīng)用STER技術(shù)切除的病變中，有11例食管STMs均起源于固有肌層，病變直徑多＜2.0 cm，術(shù)后僅有皮下氣腫等氣體相關(guān)性并發(fā)癥，未發(fā)生穿孔、出血和胸腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患者恢復(fù)較快故而縮短住院時(shí)間。本研究顯示，上述3種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于內(nèi)鏡下治療食管SMTs時(shí)，手術(shù)方式的選擇在嚴(yán)格掌握各類手術(shù)適應(yīng)證的前提下，應(yīng)綜合考慮病變本身的大小、位置、起源部位、浸潤(rùn)深度及生長(zhǎng)方向等諸多因素，而且本研究收集的病例數(shù)量較少缺乏代表性，故這幾種手術(shù)方式在上述幾項(xiàng)指標(biāo)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異僅供參考，并非能具體指導(dǎo)臨床上治療方式的選擇。這幾種手術(shù)方式的關(guān)鍵點(diǎn)均在于完整切除腫瘤的同時(shí)，保留食管的迷走神經(jīng)和血供，術(shù)中還需要保護(hù)腫瘤周圍的正常組織，切忌銳器分離，以免損傷食管黏膜[16]。

食管SMTs并不常見，缺乏特異性臨床癥狀，但近年來隨著輔助診斷技術(shù)，尤其是EUS技術(shù)的突飛猛進(jìn)，其檢出率明顯上升，并呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。目前，食管SMTs的公認(rèn)治療標(biāo)準(zhǔn)仍為胸腔鏡下腫瘤摘除術(shù)，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)和內(nèi)鏡器械的進(jìn)一步改進(jìn)，臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及對(duì)此類腫瘤的深入研究，內(nèi)鏡下治療手段以其創(chuàng)傷小、痛苦少、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少和經(jīng)濟(jì)實(shí)用等諸多方面的優(yōu)勢(shì)，將廣泛應(yīng)用于深層、巨大甚至突出于食管腔外的食管SMTs的治療，未來有望成為治療此類腫瘤的優(yōu)先選擇[17]。