內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療結(jié)直腸黏膜內(nèi)癌及癌前病變的有效性及安全性分析

都超群，袁文照，趙明巍，賈偉，糜嬌，袁宇迪，胡曉慧

（內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部 消化科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯市康巴什新區(qū) 017010）

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，在我國發(fā)病率仍居高不下，目前病因尚不明確，但隨著研究的深入，認為結(jié)直腸腺瘤性息肉為結(jié)直腸癌的癌前病變，控制癌前病變及黏膜內(nèi)癌的發(fā)展是降低結(jié)直腸癌病死率的有效方法。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有報道[1-2]表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic subcucosal dissection，ESD）治療消化道早期癌及癌前病變療效與外科手術(shù)相當，而患者住院時間短、并發(fā)癥少和恢復快。本院對25例結(jié)直腸黏膜內(nèi)癌及癌前病變行ESD治療，取得較好療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月－2018年2月在本院行ESD術(shù)的結(jié)直腸黏膜內(nèi)癌及癌前病變患者25例。其中，男18例，女7例，年齡24～86歲，平均（59.0±12.0）歲。主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、便秘、大便習慣改變和血便等21例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)4例。術(shù)前組織病理學檢查為低級別上皮內(nèi)瘤變5例，高級別上皮內(nèi)瘤變17例，黏膜內(nèi)癌3例；病灶長徑1.1～6.9 cm，平均3.2 cm。所有病例排除服用抗凝藥物、嚴重心肺疾病及凝血功能嚴重障礙?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書，告知手術(shù)風險及收益。

入選標準：病理學檢查證實低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌，無手術(shù)禁忌證，近1周無阿司匹林、氯吡格雷和華法林等服用史。

1.2 方法

1.2.1 器材 富士公司電子腸鏡系列及超聲小探頭（UM-2R，12 MHz，UM-2R，20MHz）；Olympus公司：注射針（NM-4L-2）、一次性黏膜切開刀（Dual Knife，KD-650L）、IT 刀（IT Knife，KD-611L）、 透明 帽（D-201-11804）、 電 凝 止 血 鉗（Coagrasper Hemostatic Forceps，F(xiàn)D-410L R）、止血夾（HX-610-090L，HX-600-135L）和CO2氣泵（UC R）；南京微創(chuàng)和諧夾（ROCC-D26-195）；德國ERBE公司高頻電發(fā)生器（VIO-200 D）。

1.2.2 ESD方法 ①術(shù)前評估：患者術(shù)前均經(jīng)組織病理學檢查證實上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌，術(shù)前準備與腸鏡檢查前準備相同，染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡了解腺管開口類型和病癥范圍，超聲內(nèi)鏡了解病變層次及浸潤深度，應用切開刀于病灶邊緣進行標記或不標記；②黏膜下注射：黏膜下注射的液體有生理鹽水、甘油果糖和透明質(zhì)酸鈉等；病變位置好、范圍較小者用生理鹽水黏膜下注射；范圍較大或視野顯露欠佳、手術(shù)時間可能較長者用透明質(zhì)酸鈉或甘油果糖注射。黏膜下注射時于病灶外側(cè)進行，自口側(cè)向肛側(cè)注射，每點注射約1.5～2.0 ml，必要時重復注射直至病灶抬起滿意，若病變注射后抬起征陰性，考慮病灶侵犯較深，應停止ESD，選擇手術(shù)治療；③切開并剝離病變：將Dual刀沿病灶邊緣切開黏膜至黏膜下層，不要做一次性全周切開，全周切開黏膜下注射液彌散會很快，影響此后的剝離，所以筆者一般都逐步切開黏膜，然后應用Dual刀或IT刀于病灶下方對黏膜下層進行剝離；剝離中可反復注射，確保剝離層次在黏膜下層；剝離中通過腸腔取直、給氣、吸氣、旋鏡或改變患者體位等方法，沿病變基底切線方向進行剝離。對于低位直腸病變，也可以選用治療性電子胃鏡倒鏡進行剝離或行體外牽引剝離。一邊剝離病變，一邊及時對裸露的血管進行處理，預防術(shù)中出血影響手術(shù)視野；④創(chuàng)面處理：切除病灶時，對于創(chuàng)面裸露的小血管或小的活動性出血應用切開刀、氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）進行電凝，較大出血或血管應用電凝止血鉗、止血夾夾閉處理，詳細觀察剝離創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)剝離較深或肌層有裂隙者，需及時用金屬夾夾閉。1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 切除標本沖洗干凈后，固定并標記肛側(cè)和口側(cè)，放入固定液中送病理科，要求病理科報告標本邊緣情況、切緣情況以及病變浸潤深度，根據(jù)病理結(jié)果制定下一步治療及復查方案?；颊咝g(shù)后給予抗生素預防感染3～5 d，靜脈給予止血、補液對癥治療，密切觀察患者腹部體征、體溫、肛門排氣和排便情況，觀察有無血便及腹痛等情況，嚴防遲發(fā)性出血及遲發(fā)穿孔的發(fā)生；如病理診斷標本各切緣無腫瘤浸潤及殘留，則視為治愈性切除，術(shù)后3、6和12個月進行內(nèi)鏡下隨訪，觀察切除病變處愈合情況及有無復發(fā)等情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

ESD手術(shù)過程見圖1。25例黏膜內(nèi)癌及癌前病變中，其中2例為升結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型息肉，1例為盲腸寬蒂息肉，1例為盲腸側(cè)向發(fā)育型息肉局部惡變，1例為橫結(jié)腸寬蒂息肉，3例為降結(jié)腸寬蒂息肉，2例為降結(jié)腸黏膜內(nèi)癌，3例為直乙交界息肉局部惡變，5例為乙狀結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型息肉，1例為直腸黏膜內(nèi)癌，6例為直腸側(cè)向發(fā)育型息肉。除1例乙狀結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型息肉ESD治療未成功轉(zhuǎn)手術(shù)治療外，一次性完整切除病灶21例，完整切除率為84.0%（21/25），3例病變部分剝離后高頻電圈套器分次切除，ESD手術(shù)時間 35 ～ 240 min，平均 85 min。切除的 3 例早期癌病灶直徑1.1～2.1 cm，平均1.5 cm，22例癌前病變病灶直徑2.3～6.9 cm，平均3.7 cm。術(shù)后病理學檢查提示：腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變5例，腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變16例，黏膜內(nèi)癌3例，1例轉(zhuǎn)外科腹腔鏡手術(shù)患者病理學檢查提示絨毛狀腺瘤局部癌變（術(shù)前病理學檢查為高級別上皮內(nèi)瘤變），見 圖2。

圖1 ESD 操作過程Fig.1 Process of ESD

圖2 術(shù)后病理學檢查所示（HE×40）Fig.2 Imaging of pathological examination after operation（HE×40）

2.2 并發(fā)癥

本組ESD治療中均有出血，但都為少量出血，出血量＜150 ml，經(jīng)內(nèi)鏡下電凝和止血夾等處理后，出血停止；所有病例術(shù)中均未發(fā)生穿孔。1例乙狀結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型息肉剝離過程困難，因病灶較大，手術(shù)視野暴露欠佳，術(shù)中出血較多，止血效果差，轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)后病理學檢查提示絨毛狀腺瘤伴局部癌變。1例直腸側(cè)向發(fā)育型息肉術(shù)后出現(xiàn)盆腔積氣，經(jīng)禁食、抗炎和補液等保守治療痊愈；2例發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血，1例為升結(jié)腸病變，1例為直腸病變，分別發(fā)生于術(shù)后第2天和第5天，行內(nèi)鏡下急診止血術(shù)，術(shù)后出血停止。

2.3 隨訪

24例ESD患者術(shù)后3個月復查腸鏡顯示術(shù)后創(chuàng)面愈合率達100.0%（圖3），平均隨訪半年，局部無殘留或復發(fā)。轉(zhuǎn)外科腹腔鏡手術(shù)的患者，手術(shù)標本病理提示絨毛狀腺瘤局部癌變，腹腔未見腫大淋巴結(jié)。

圖3 術(shù)后復查Fig.3 Postoperative review

3 討論

早期結(jié)直腸癌指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任一大小結(jié)直腸癌，其中局限于黏膜層的為黏膜內(nèi)癌，研究發(fā)現(xiàn)黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險＜1.0%[3]，這為內(nèi)鏡下局部病灶切除提供了理論基礎(chǔ)。腺瘤性息肉被認為是大腸癌的主要癌前病變，治療黏膜內(nèi)癌及癌前病變可以大大降低大腸癌的病死率，提高腫瘤患者的生存率和生活質(zhì)量。近年來，ESD作為一項新的、療效較好的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療手段備受關(guān)注，該技術(shù)是由內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）發(fā)展而來，其最大的優(yōu)勢在于一次性完整切除目標范圍內(nèi)的病變組織，通過一次性、完整的切除可以得到更加準確的病理診斷，同時也大大減少了病灶的殘留，降低了治療后局部復發(fā)率[4]。本組患者術(shù)后平均隨訪半年，局部無殘留或復發(fā)，療效滿意。

ESD的操作步驟包括病變的標記、黏膜下注射、邊緣切開、病變剝離、創(chuàng)面及標本處理，各步驟操作體會如下：①病變的標記：色素染色或窄帶呈像顯示病變邊緣，應用黏膜切開刀或氬氣刀于病灶邊緣進行電凝標記，本組病例均為大腸病變，腸壁較薄，故電凝功率宜小，以免損傷肌層；②黏膜下注射：注射點宜選擇標記點外側(cè)緣，與生理鹽水相比，透明質(zhì)酸和甘油果糖溶液可以延長隆起的時間，對于病變部位暴露欠佳或較大病灶的操作，隆起時間長避免了反復注射而浪費時間；③邊緣切開：用黏膜切開刀沿標記點切開黏膜至黏膜下層，盡量避免一次性切開周圍黏膜過多，如果黏膜切開過多，由于黏膜下注射液彌散過快，將對后續(xù)的剝離造成困難，筆者體會應逐次切開黏膜并進行剝離；④病變剝離：應用IT刀或Dual刀對病灶黏膜下層進行剝離，初始剝離時調(diào)節(jié)鏡身使刀頭貼于切開邊緣內(nèi)側(cè)，反復小幅度地進行剝離，當剝離足夠大時，透明帽可以伸入黏膜下層，除了能保持良好的視野，同時還能適度牽動、推動黏膜下層的纖維組織，易于剝離。對于反復調(diào)整病灶仍顯露欠佳、剝離困難者，可用圈套器分次把病灶切除，本組3例病變部分剝離后高頻電圈套器分次切除，效果滿意，與方海明等[5]的體會相同；⑤創(chuàng)面處理：在病變剝離后創(chuàng)面及切開緣如果見到裸露的小血管或活動性出血點，可以應用切開刀、電凝止血鉗或氬氣刀進行電凝，及時止血，一方面能減少術(shù)中出血量，另一方面可預防術(shù)后遲發(fā)性出血，必要時可應用止血夾夾閉血管。剝離過程中反復觀察如果有局部剝離過深或肌層有裂隙者，應及時用金屬夾封閉；⑥標本處理：將切下的病變用大頭針固定于泡沫板上，固定液浸泡后送病理科，囑病理科醫(yī)師觀察病灶四周邊緣和垂直基底有無病變殘留。

ESD的主要并發(fā)癥是出血和穿孔[6]，腸道ESD的并發(fā)癥發(fā)生率要比EMR高，據(jù)統(tǒng)計，ESD治療消化道病變出血的發(fā)生率約為2.9%，穿孔的發(fā)生率約占1.7%[7]。并發(fā)癥是相對的，與操作者的消化內(nèi)鏡操作技術(shù)及臨床經(jīng)驗有關(guān)，但操作中的出血及穿孔大多數(shù)都可以通過內(nèi)鏡下電凝止血和金屬夾夾閉等方式成功挽救，而很少需要外科手術(shù)來補救，所以熟練掌握ESD操作、避免并發(fā)癥是成功開展腸道ESD的必要保障[8]。本組ESD治療中均有少量出血，術(shù)中電凝和金屬夾夾閉等方式處理后未影響后續(xù)操作。其中，1例乙狀結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型息肉剝離過程困難，因病灶較大且位于腸道拐彎處，手術(shù)視野暴露差，術(shù)中出血較多，止血效果差，致操作困難無法繼續(xù)進行，與家屬及外科溝通后，中轉(zhuǎn)腹腔鏡完成手術(shù)。ESD術(shù)中出血是導致ESD手術(shù)失敗的主要原因，一旦術(shù)中發(fā)生出血，將影響內(nèi)鏡視野及后繼操作，而盲目止血又容易發(fā)生穿孔，出血量較多且不能得到有效控制時，必須終止操作而轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)中止血及提前預防出血顯得極為重要。本組1例中轉(zhuǎn)手術(shù)，所占比例較小，這與筆者操作中積極預防出血密不可分，在切除過程中預先處理可見血管，盡量保持在可視下操作，剝離時做到解剖結(jié)構(gòu)清晰。本組有2例發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血，均在內(nèi)鏡下用止血夾止血成功。

ESD操作過程中穿孔的發(fā)生率較EMR要高，文獻報道其發(fā)生率為0.0%～11.1%[9]，本組中未有術(shù)中穿孔發(fā)生，僅1例術(shù)后出現(xiàn)盆腔少量積氣，考慮與術(shù)中剝離較深、損傷肌層有關(guān)，但患者無明顯腹痛、腹脹和發(fā)熱表現(xiàn)，保守治療后出院。筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)：結(jié)直腸病變中，ESD穿孔的發(fā)生與術(shù)者的技能、病變的特征、病變的部位及腸道準備情況等有著密切關(guān)系。術(shù)中并發(fā)穿孔時，要及時吸凈腸道的氣、液體，內(nèi)鏡下及時閉合穿孔，由于ESD術(shù)中發(fā)生的穿孔一般較小，且形狀較規(guī)則，只要發(fā)現(xiàn)及時，應用金屬夾夾閉或尼龍繩縫合均能治愈，且患者均禁食并行腸道準備，所以穿孔所致腹膜炎體征較輕。術(shù)后予禁食、抗炎等治療，嚴密觀察體溫及腹部體征變化。周平紅等[10]提出，ESD穿孔保守治療無效者則應立即行外科手術(shù)治療，且以腹腔鏡探查修補穿孔為首選。

ESD的出現(xiàn)給大腸腫瘤患者帶來了福音，因其創(chuàng)傷小、恢復快，深受廣大患者及醫(yī)務工作者喜愛，但由于其手術(shù)操作要求高，且需要普外科醫(yī)師緊密配合，在一定程度上限制了發(fā)展。本院ESD起步較晚，本組試驗例數(shù)相對較少，但對本組25例結(jié)直腸黏膜內(nèi)癌及癌前病變患者的治療取得了較好的療效，完成了較大病變的完整切除，術(shù)后復發(fā)率低，并發(fā)癥相對較少，值得基層醫(yī)院進一步推廣應用。