賀 影

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院 急診科, 安徽 宿州, 234000)

腦卒中是一種常見(jiàn)的威脅患者生命健康的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率、致殘率較高，早期病情危重且極易變化等特點(diǎn)，且其病死率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。該病可造成記憶力、吞咽功能障礙等認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒焦慮，甚至發(fā)生癡呆，完全喪失自理能力，同時(shí)大部分患者伴隨不同程度肢體癱瘓，嚴(yán)重影響其日常生活能力[2]。因此，臨床對(duì)急診腦卒中患者盡早進(jìn)行有效的康復(fù)護(hù)理具有重要意義?？祻?fù)路徑護(hù)理是以理想護(hù)理手段為縱軸，以時(shí)間為橫軸的日程計(jì)劃表，包含方案、護(hù)理流程的優(yōu)化和護(hù)理計(jì)劃，以促進(jìn)組織效率和能力，減少患者臨床并發(fā)癥為主要目標(biāo)[3]。本研究對(duì)急診腦卒中介入治療患者實(shí)施康復(fù)路徑護(hù)理，探究其對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2015年11月—2017年11月收治的100例急診腦卒中患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各50例。研究組男28例，女22例，年齡45～73歲，平均(58.6±3.6)歲; 病程4～15 d, 平均(9.1±1.2) d; 出血性卒中13例，缺血性卒中37例。對(duì)照組男25例，女25例，年齡46～74歲，平均(59.2±3.7)歲; 病程3～14 d, 平均(8.8±1.1) d; 出血性卒中15例，缺血性卒中35例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]: ① 臨床確診為腦卒中者; ② 年齡35～75歲; ③ MOCA評(píng)分在23分以下者; ④ 洼田評(píng)分在3分以上者; ⑤ 知情同意并簽署同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴隨精神疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者; ② 伴隨重要臟器功能障礙者; ③ 伴隨系統(tǒng)疾病并影響護(hù)理者。整個(gè)研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者一般資料方面比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組: 給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)?；颊呷朐汉笮腥粘Ｗo(hù)理，告知其疾病相關(guān)知識(shí)，讓患者對(duì)自身疾病有一定了解; 加強(qiáng)患者飲食和藥物護(hù)理，提高其臨床治療的依從性。

1.2.2 研究組: 給予康復(fù)路徑護(hù)理。① 第1天: 進(jìn)行病區(qū)環(huán)境和護(hù)士長(zhǎng)、科主任、負(fù)責(zé)護(hù)士以及治療師等康復(fù)成員等入院介紹，評(píng)估患者吞咽水平、焦慮程度、認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力。② 2～7 d: 對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練指導(dǎo)，反復(fù)強(qiáng)化向患者展示的數(shù)字、圖片和實(shí)物，讓患者記住相關(guān)展示物品的名稱(chēng)，并根據(jù)各患者自身情況增加辨認(rèn)物品的數(shù)量和種類(lèi)，以此訓(xùn)練患者記憶力; 通過(guò)搓紙球、撿豆子、系扣子等方法訓(xùn)練協(xié)調(diào)能力和注意力; 通過(guò)智力拼圖，存錢(qián)、買(mǎi)菜等計(jì)算加減法的方式訓(xùn)練患者計(jì)算能力，每天訓(xùn)練2～4次，每次1～2個(gè)項(xiàng)目，每次30 min內(nèi); 上肢康復(fù)鍛煉: 上提肩胛骨、手指和腕關(guān)節(jié)痙攣、前壁、Bobath握手、手指松開(kāi)與抓握等康復(fù)訓(xùn)練，每日訓(xùn)練2～5次，每次20 min內(nèi); 下肢康復(fù)鍛煉: 膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練、足關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練、搭橋訓(xùn)練，每日訓(xùn)練2～5次，每次20 min內(nèi); 加強(qiáng)對(duì)病房的巡視，嚴(yán)密觀察患者病情變化情況，了解其心態(tài)變化并做好心理指導(dǎo); 與患者家屬交流溝通，加強(qiáng)其對(duì)患者訓(xùn)練時(shí)的保護(hù)意識(shí)，調(diào)動(dòng)其在患者恢復(fù)中的作用和力量。③ 8～14 d: 評(píng)價(jià)患者認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)果; 預(yù)防壓瘡、肺部感染、肩手綜合征、泌尿系統(tǒng)感染、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生; 訓(xùn)練患者呼吸、咳嗽以及吞咽功能。④ 15～30 d: 評(píng)價(jià)患者吞咽功能、認(rèn)知功能、焦慮程度以及日常生活活動(dòng)能力; 向患者及其家屬普及疾病先兆表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素以及如何預(yù)防，做到較好的自我防護(hù); 進(jìn)行出院指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): 采用洼田飲水試驗(yàn)[5]。患者取坐位于5 s內(nèi)喝下30 mL溫水，評(píng)分等級(jí)共5級(jí), 1級(jí)為1次喝下無(wú)嗆咳, 2級(jí)為2次喝下無(wú)嗆咳, 3級(jí)為1口喝下有嗆咳, 4級(jí)為2口喝下有嗆咳, 5級(jí)為嗆咳嚴(yán)重?zé)o法喝下。

1.3.2 認(rèn)知功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): 采用蒙特利爾量表(MOCA)[6], 包含注意、記憶、定向力等8方面認(rèn)知評(píng)估，總分30分, 26分以下者說(shuō)明認(rèn)知功能缺損，其克朗巴哈系數(shù)為0.93。

1.3.3 焦慮程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): 采用漢密頓焦慮量表(HAMA)。包含23個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，14分以上為焦慮，29分以上為重度焦慮。該量表在精神科中應(yīng)用較為廣泛，其信度系數(shù)為0.83～1.00。

1.3.4 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): 采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[7], 包含10個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，總分100分, 40分以下重度依賴(lài)、41～60分中度依賴(lài)、61～99分輕度依賴(lài)、100分無(wú)需依賴(lài)。該量表是臨床研究最多、應(yīng)用最廣泛的一種評(píng)定方法。

所有患者在護(hù)理前、護(hù)理14 d和護(hù)理30 d應(yīng)用上述各指標(biāo)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]

顯效: 洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)步3級(jí)或評(píng)定1級(jí)者; 有效: 吞咽功能改善明顯，洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)步1～2級(jí)或評(píng)定2級(jí)者; 無(wú)效: 吞咽功能無(wú)明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)無(wú)進(jìn)步或評(píng)定3級(jí)以上者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理后吞咽功能比較

護(hù)理后，研究組吞咽功能顯效和好轉(zhuǎn)人數(shù)達(dá)43例，總有效率為86.00%, 對(duì)照組顯效和好轉(zhuǎn)僅為28例，總有效率為56.00%, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 患者護(hù)理后吞咽功能比較[n(%)]

2.2 護(hù)理前后認(rèn)知功能比較

護(hù)理前, 2組患者M(jìn)OCA評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 護(hù)理14 d和30 d后, 2組患者M(jìn)OCA評(píng)分較護(hù)理前均顯著升高，且研究組較對(duì)照組上升更顯著(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理前后蒙特利爾量表評(píng)分比較 分

2.3 護(hù)理前后焦慮程度比較

護(hù)理前, 2組患者HAMA總分、軀體因子分和精神因子分比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 護(hù)理后14 d和30 d后，患者各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)均較護(hù)理前顯著下降，且研究組較對(duì)照組下降更顯著(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理前后漢密頓焦慮量表評(píng)分比較 分

2.4 護(hù)理前后日常生活活動(dòng)能力比較

護(hù)理前, 2組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理14 d和30 d后, 2組患者Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前顯著上升，且研究組較對(duì)照組上升更顯著(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 護(hù)理前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較 分

3 討 論

腦卒中是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病后容易導(dǎo)致肢體癱瘓、吞咽功能和認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者日常生活能力下降，從而對(duì)軀體功能產(chǎn)生一定的影響，使患者產(chǎn)生焦慮等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給其家庭和整個(gè)社會(huì)帶來(lái)一定的壓力和負(fù)擔(dān)[9]。研究[10]結(jié)果顯示，目前臨床上常規(guī)且單一的認(rèn)知康復(fù)護(hù)理手段已不能有效改善患者認(rèn)知功能和吞咽功能障礙，且對(duì)患者疾病過(guò)程中產(chǎn)生的負(fù)面情緒等心理問(wèn)題作用甚微?？祻?fù)路徑護(hù)理作為一種較為新型的護(hù)理方法，其主要以患者為護(hù)理中心，按照患者自身情況制定有時(shí)間、順序且最為適當(dāng)?shù)膫€(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。臨床研究[11]顯示，腦卒中患者在其早期應(yīng)用康復(fù)路徑護(hù)理可有效恢復(fù)腦側(cè)支循環(huán)能力，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的重塑，進(jìn)而預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，臨床實(shí)施康復(fù)路徑護(hù)理則能幫助患者進(jìn)行有序合理的康復(fù)鍛煉，循序漸進(jìn)幫助患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，減少關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮以及痙攣等情況發(fā)生，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，最終幫助患者重返社會(huì)[12]。

本研究中，通過(guò)比較常規(guī)康復(fù)護(hù)理和康復(fù)路徑護(hù)理發(fā)現(xiàn)，實(shí)施康復(fù)路徑護(hù)理的患者在護(hù)理14 d和30 d后的MOCA評(píng)分均顯著更高，說(shuō)明康復(fù)路徑護(hù)理較常規(guī)康復(fù)護(hù)理對(duì)患者認(rèn)知功能的改善更大。而患者在實(shí)施康復(fù)路徑護(hù)理14 d和30 d后其HAMA評(píng)分也更高，也證實(shí)康復(fù)路徑護(hù)理較常規(guī)康復(fù)護(hù)理對(duì)患者焦慮程度的改善也更大，這與趙小秋等[13]的研究結(jié)果一致。這可能與康復(fù)路徑護(hù)理具有標(biāo)準(zhǔn)化、程序化特點(diǎn)，強(qiáng)化護(hù)士工作連續(xù)性和條理性，使得護(hù)士護(hù)理內(nèi)容明確，患者參與感強(qiáng)，接受度高，從而配合度高相關(guān)。研究[14]結(jié)果顯示，早期實(shí)施康復(fù)路徑護(hù)理可以有效改善患者飲水嗆咳、咳嗽無(wú)力、吞咽困難、發(fā)音困難等臨床癥狀，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究中，應(yīng)用康復(fù)路徑護(hù)理的患者吞咽功能改善有效率高于常規(guī)康復(fù)護(hù)理的患者，證實(shí)前者護(hù)理效果更好，能夠更好地幫助患者改善吞咽功能障礙和認(rèn)知功能障礙，緩解患者緊張、焦慮等負(fù)面情緒，重塑治療的信心，以收到良好的預(yù)后效果。此外，本研究結(jié)果還顯示，應(yīng)用康復(fù)路徑護(hù)理后患者的Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于應(yīng)用高于常規(guī)康復(fù)護(hù)理的患者，提示其對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力的改善更為顯著，顯著提高其生活自理能力，減輕家庭和社會(huì)的雙重負(fù)擔(dān)。

綜上所述，將康復(fù)路徑護(hù)理應(yīng)用于急診腦卒中介入治療患者，能有效改善其認(rèn)知功能和吞咽功能，減輕焦慮，提高日常生活活動(dòng)能力，改善預(yù)后。